《圍手術(shù)處理》PPT課件.ppt

1、第十章 圍手術(shù)期處理 Perioperative Care 北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)骨科 王 瑞,本 課 教學(xué)要求 1 了解并掌握外科患者手術(shù)前準(zhǔn)備的基本內(nèi)容 2 了解并掌握外科患者手術(shù)后處理的基本內(nèi)容 3 了解并掌握外科常見術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理,圍手術(shù)期 ?手術(shù)是 “ 雙 刃 劍 ”術(shù)前準(zhǔn)備采取各種措施，盡可能使病人接近生 理狀態(tài)，以便更好地耐受手術(shù)。 術(shù)后處理采取各種措施，盡快地恢復(fù)生理功能 防止各種并發(fā)癥,促使早日恢復(fù)健康。,第一節(jié) 手術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備與疾病的輕重急緩、手術(shù)的大小關(guān)系 根據(jù)手術(shù)急緩程度不同分類： 急癥手術(shù) 限期手術(shù) 擇期手術(shù),提高手術(shù)耐受力! 耐受力評判的兩類四級法 全身

2、情況 外科病變對全身影響 重要生命器官病變 一級 良好 局限、不或極少 無影響功能的病變 二級 較好 一定影響、易正 早期病變、功能代償 三級 較差 明顯影響 器質(zhì)病變、功能瀕于 失代償或早期失代償 四級 很差 嚴(yán)重影響 器質(zhì)病變、失代償或 常需內(nèi)科支持療法,一類：耐受力良好（一、二級）： 一般性準(zhǔn)備可施行任何類型外科手術(shù)。 二類：耐受力不良（三、四級）： 積極細(xì)致特殊準(zhǔn)備后，方可施行手術(shù)。,（一）一般準(zhǔn)備：耐受力良好患者 1 心理準(zhǔn)備： 病人及家屬方面： 力求使病人和家屬和 醫(yī)務(wù)人員全面配合。 醫(yī)務(wù)人員方面： 強烈責(zé)任感； 集體主義、密切配合； 術(shù)前討論制定周密方案；,2 生理準(zhǔn)備 適應(yīng)手術(shù)

3、和手術(shù)后變化的鍛煉； 輸血和補液： 糾正貧血和低蛋白血癥,查血型配同型血 備用, 維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。 預(yù)防感染：,下列情況可預(yù)防性用抗菌素： 施行感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)； 腸道手術(shù)準(zhǔn)備； 操作時間長的大手術(shù)； 污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時間長或難以徹底清創(chuàng)者； 癌腫手術(shù)； 涉及大血管手術(shù)； 需植入人工制品手術(shù)； 臟器移植術(shù)；, 熱量、蛋白質(zhì)和維生素補充； 胃腸道準(zhǔn)備： 術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲； 胃腸手術(shù)術(shù)前1-2日進流質(zhì)飲食； 結(jié)直腸手術(shù)前2-3天服腸道制菌藥，清潔灌 腸等處理； 幽門梗阻者需術(shù)前洗胃； 多數(shù)腹部手術(shù)前需置胃管；, 皮膚準(zhǔn)備： 其它： 術(shù)前夜應(yīng)全面檢查準(zhǔn)備工作； T

4、 升高或月經(jīng)來潮應(yīng)推遲手術(shù)日期； 術(shù)前晚給鎮(zhèn)靜安眠劑以保證睡眠； 進手術(shù)室前排盡尿液； 估計手術(shù)時間長或盆腔手術(shù)需置保留尿管等； 有活動性義齒應(yīng)取出；,（二）特殊準(zhǔn)備：耐手力不良患者 1 營養(yǎng)不良： 常有低蛋白血癥、貧血和低血容量，應(yīng)糾正； 血漿清蛋白30-35g / L, 富有蛋白質(zhì)飲食糾正； 血漿清蛋白30g / L，應(yīng)輸血漿、白蛋白糾正； 2 高血壓： 160/100mmHg(21.3/13.3kPa)不必作特殊處理； 原有高血壓者，用合適藥物控制在一定水平； 入手術(shù)室或術(shù)中血壓驟升，應(yīng)與麻醉師共同處 理；,心臟?。盒g(shù)前注意事項 糾正因長期使用低鹽飲食和利尿藥的水電解 質(zhì)紊亂； 糾正貧血

5、，增加心肌供養(yǎng)； 偶發(fā)室性期外收縮不作特別處理； 心房纖顫伴心室率或冠心病伴心動過緩者; 需有效內(nèi)科治療，控制心率在正常范圍。 急性心肌梗塞發(fā)病半年內(nèi)不宜擇期手術(shù)，半年 后無心絞痛發(fā)作者，良好監(jiān)護下手術(shù)；心衰者 在控制3-4周后手術(shù)；,4 呼吸功能不全： 動脈血氣分析、肺最大通氣量與肺功能關(guān)系 肺 功 能 正常 輕度不全 重度不全 氧分壓(kPa) 9.3 8.0 6.6 氧飽和度(%) 90 90 84 二氧化碳分壓(kPa) 5.2 6.4 7.1 最大通氣量(%) 70 60-70 60-40,指標(biāo),術(shù)前準(zhǔn)備要點： 停止吸煙2周，深呼吸咳嗽以增加肺通氣量排痰； 阻塞性肺功不全可用安茶堿或

6、異丙腎上腺素等霧 化吸入；哮喘者用地塞米松； 痰粘稠可蒸汽吸入、祛痰劑；膿痰者術(shù)前3-5日用抗菌素； 適量麻醉前給藥以免抑制呼吸，增加痰粘稠度； 重度肺功不全并感染者需積極改善肺功，控制感 染后手術(shù)； 急性呼吸系感染者需治愈后1-2周在行擇期手術(shù)；,腎疾病： 腎功能損害程度 測定法 輕度 中度 重度 24小時肌酐廓清率(ml/min) 51-80 21-50 20 血尿素氮(mmol/L) 7.5-14.3 14.6-20 25.3-35.7 輕、中度：適當(dāng)內(nèi)科療法能較好耐手術(shù)； 重度：有效透析療法后才能手術(shù)。,糖尿?。?術(shù)前： 應(yīng)控制在輕度升高狀態(tài)，血糖5.6-11.2mmol/L， 尿糖+

7、 +，這樣不至因胰島素過高或過低出現(xiàn)低血 糖或酸中毒； 如用長效胰島素或口服降糖藥，術(shù)前改為皮下注射q4-6h, 以達到上述指標(biāo)；,手術(shù)當(dāng)日： 盡早手術(shù)，以縮短術(shù)前禁食時間，避免酮性酸中度; 取血測空腹血糖后，靜滴5%葡萄糖， 取平常清晨 1/3-2/3胰島素量皮下注射； 術(shù)中： 按 5 ：1（葡萄糖 ：胰島素）用；,術(shù)后： q6h 測血糖以確定胰島素量 尿糖 胰島素量 + 12U + 8U + 4U + 不用 酮體陽性 增加胰島素量,凝血障礙 下肢深靜脈血栓 形成的預(yù)防 抗血栓床,第二節(jié) 手術(shù)后處理 生命體征監(jiān)測 1 中小手術(shù)： 情況平穩(wěn)者，測生命體征1次/2-4h/當(dāng)日； 2 大手術(shù)或可能

8、發(fā)生內(nèi)出血、氣管壓迫者： 測生命體征1次/30-60min1，直到發(fā)生并發(fā)癥時間 過去，病情平穩(wěn)； 3 病情不穩(wěn)定或特殊手術(shù)： 入監(jiān)護室監(jiān)護直到病情穩(wěn)定；,第二節(jié) 手術(shù)后處理 體位 按麻醉類型置體位： 1 全麻未清醒者： 去枕平臥，頭偏一側(cè)，清醒后根據(jù)手術(shù)需要置體位; 2 椎管內(nèi)麻醉： 平臥或頭低臥位12小時后，根據(jù)需要置體位; 3 局麻： 根據(jù)手術(shù)需要置體位,按手術(shù)類型置體位： 顱腦手術(shù)：如無休克和昏迷，15-30度頭高腳低斜 坡位； 頸胸手術(shù)：高半坐臥位，便于呼吸； 腹部手術(shù)： 半坐臥位，減輕腹部張力； 脊柱臀部手術(shù)：俯臥或仰臥位； 休克病人： 平仰臥位或休克體位（下肢抬高20 度，頭軀干

9、抬 高5度）； 肥胖病人：側(cè)臥位，有利呼吸和靜脈回流；,各種不適的處理,疼痛 惡心、嘔吐 腹脹 呃逆 尿潴留,活動和起床 強調(diào)早期起床活動，其好處在于： 有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥； 有利于改善全身血循環(huán)，促進傷口愈合； 有利于防止深靜脈血栓形成； 有利于胃腸功能和膀胱收縮功能恢復(fù)，減少腹脹 和尿潴留； 一般術(shù)后2-3日試離床活動； 休克、出血、嚴(yán)重感染和心衰等例外。,飲食和輸液 1 非腹部手術(shù)： 小手術(shù)： 術(shù)后即可進食； 大手術(shù)： 術(shù)后2-4日進食； 局麻： 無任何不良反應(yīng)，術(shù)后即可進食； 椎管內(nèi)麻： 術(shù)后3-6小時根據(jù)需要進食； 全麻： 清醒后無反應(yīng)，方可進食；,飲食和輸液 2 腹部

10、手術(shù)： 48h內(nèi)禁食；3-4日少量流質(zhì)全量流質(zhì)；5-6日半 流質(zhì)；7-9日恢復(fù)普食； 禁食期間：輸液、電解質(zhì)、營養(yǎng)；,拆線和切口愈合記錄 拆線時間： 頭面頸部 4-5日； 下腹會陰部 6-7日； 胸、上腹、背、臀部 7-9日； 四肢 10-12日； 減張縫合 14日； 青少年可縮短時間；老年、營養(yǎng)不良可延長時間,切口愈合分類： 1 清潔切口（）； 2 可能污染切口（ ）； 3 污染切口 （ ）； 切口愈合分級： 甲級愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)的初期愈合； 乙級愈合欠佳，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液； 丙級切口化膿； 記錄方法： 甲狀腺切口愈合優(yōu)良 / 甲； 胃大部切除切口血腫 / 乙；,八 引流物管理

11、引流物可置于切口、體腔和空腔臟器等； 胃管、尿管等： 保持固定通暢并記出入量； 乳膠片、煙卷： 一般1-2日拔出； 管道引流： 一般4-7日拔出； 九 各種不適的處理 1 發(fā)熱： 原因：術(shù)后24小時內(nèi)：多為代謝或內(nèi)分泌異常、 低血壓、肺不張和輸血反應(yīng)；,術(shù)后3-6日發(fā)熱：警惕感染存在，如靜脈導(dǎo)管熱； 導(dǎo)管尿路感染；切口和肺部感染。 術(shù)后持續(xù)發(fā)熱：警惕腹腔內(nèi)術(shù)后殘余感染。 處理： 對癥處理：藥物和物理降溫； 病因處理： 2 呃逆： 原因：神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致。 處理： 暫時性呃逆 ：壓眶上源；短時吸入Co2;,抽吸胃內(nèi)氣液； 鎮(zhèn)靜解痙藥物； 頑固性呃逆：及時找出原因，對因處理，如胃腸 吻

12、合口或十二指腸漏，膈下感染等。 3 惡心嘔吐： 原因：常為麻醉反應(yīng)； 顱內(nèi)壓增高； 糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀鈉等； 急性胃擴張或腸梗阻； 處理：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐； 著重對因治療；,第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥防治 出血 hemorrhage 原因： 1 術(shù)后早期出血：一般發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi). 原發(fā)性出血術(shù)中止血不徹底或結(jié)扎線脫落而出 血者; 反應(yīng)性出血術(shù)中BP低，創(chuàng)面可無出血，術(shù)后BP 恢復(fù)正?；蚱?凝血塊脫落而出血;,2 術(shù)后繼發(fā)性出血：多發(fā)生在術(shù)后一周左右. 術(shù)后感染、吻合口漏、大塊組織結(jié)扎壞死等 所致。 3 凝血功能障礙出血： 大量輸血、肝功損害、使用抗凝劑、DIC等 。,臨床表現(xiàn)： 外出血和內(nèi)出血臨

13、床表現(xiàn)，特別注意內(nèi)出血的 觀察。 預(yù)防： 術(shù)中嚴(yán)格完善可靠止血，關(guān)閉切口前術(shù)野“干 燥”，無任何出血點。 治療： 無論原來施行腹部還是胸腔手術(shù)，凡診斷術(shù)后大 出血均應(yīng)再手 術(shù)探查止血。,術(shù)后并發(fā)癥的防治 （三）術(shù) 后 感 染 傷口感染 肺不張、肺炎 腹腔膿腫和腹膜炎 尿路感染 真菌感染,體征：叩：局部濁音或?qū)嵰簟?聽：局限濕羅音，呼吸音弱、消失或管性 呼吸音。 X線： 相應(yīng)部位陰影 化驗：WBC升高，O2p、C02p 預(yù)防： 術(shù)前：深呼吸鍛煉，減少肺泡和枝氣管分泌物； 術(shù)前2周停吸煙，注意口腔衛(wèi)生，霧化 吸入；,術(shù)后感染 尿路感染： 原因：尿潴留和反復(fù)導(dǎo)尿是基本原因; 臨床表現(xiàn)： 急性膀胱炎癥

14、狀體征；女病人因上行性感染可 有腎盂腎熱炎；可作尿培養(yǎng)藥敏。 防治： 根本措施是防止和及時處理尿潴留；抗菌素； 尿量充分；500ml尿量需導(dǎo)尿并保留尿管1-2日 嚴(yán)格無菌技術(shù) 沖洗膀胱。,切口感染：清潔和可能污染切口并發(fā)感染稱之. 原因：切口污染、血腫、異物、局部和全身抵抗 力下降。 臨床表現(xiàn)：感染的局部和全身表現(xiàn)。 防治：術(shù)時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù); 操作精細(xì)、嚴(yán)密止血、不留死腔; 提高病人抵抗力; 早期感染跡象：應(yīng)用抗菌素、理療等; 膿腫形成：敞開引流，可考慮二期縫合;,切口裂開 原因： 營養(yǎng)不良，愈合能力差; 術(shù)后腹壓增高，如腹脹、劇烈咳嗽等; 縫合技術(shù)缺陷; 臨床表現(xiàn)： 多見腹部手術(shù)后一周左右，尤其50歲以上老