呼吸系統(tǒng)疾病 病人的麻醉

1、呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉,鄧安智,分類及病理生理,一、慢性阻塞性肺部疾病肺泡排空受阻 1、阻塞性肺氣腫 1）細(xì)支氣管狹窄 2）肺泡彈性降低 3）肺泡結(jié)構(gòu)破壞 4）最大通氣量降低 5）生理無效 腔增大，V/Q比例失調(diào),分類及病理生理,2、慢性支氣管炎 1）氣道炎癥 2） 粘液分泌增加 3）下呼吸道水腫 4） 呼氣時間延長，1秒量下降 5） 呼吸困難，高碳酸血癥和低氧血癥，甚至呼吸衰竭。,分類及病理生理,3、支氣管哮喘 1）支氣管平滑肌 張力增加 2） 氣道炎癥、狹窄 3） V/Q比例失調(diào) 4）早期有缺氧，但PaCO2正常，隨著病情加重， PaCO2升高，出現(xiàn)呼酸,分類及病理生理,4、支氣管擴(kuò)張 1

2、）支氣管平滑肌和彈力纖維破壞 2）生理無效腔增大， V/Q比例失調(diào)，造成低氧血癥 5、矽肺 吸入二氧化硅，形成矽結(jié)節(jié)，發(fā)展為廣泛的肺纖維化，同時也壓迫肺組織和細(xì)支氣管而導(dǎo)致阻塞,影響通氣和換氣功能,分類及病理生理,二、限制性肺部疾病肺擴(kuò)張受阻 1、內(nèi)在的限制性肺部疾病肺泡壁增厚 肺順應(yīng)性降低 1）慢性疾病肺纖維化 肺泡蛋白沉積癥 2）急性疾病肺水腫 肺炎 新生兒呼吸窘迫癥侯群,分類及病理生理,2、外源的限制性肺部疾病肺泡機(jī)構(gòu) 基本正常 脊柱后凸、側(cè)凸 脊髓損傷（高位） 胸腔積液（300500ml以上） 肌肉營養(yǎng)不良 胸部外傷、肥胖等 其它疾病：如重癥肌無力等,術(shù)前評估,一、病史和體檢 1、有無

3、呼吸衰竭歷史 2、有無呼吸道感染 3、有無咯血史，特別是大量咯血 4、呼吸代償功能情況 5、吸煙史,術(shù)前評估,6、COPD病人表現(xiàn)為桶狀胸、呼氣時間延長，呼吸急促，聽診可聞高調(diào)笛音者，提示有呼吸道狹窄、阻力增加；可聞粗糙濕啰音者，提示有痰潴留 7、支氣管哮喘病人雙肺均可聞哮鳴音，并有發(fā)作史,術(shù)前評估,二、實(shí)驗(yàn)室檢查 Hb160g/L、Hct 50%，提示慢性缺氧，需進(jìn)一步作血?dú)夥治?，了解病人通氣、氧合酸堿平衡狀態(tài),術(shù)前評估,三、呼吸功能的評價 1、簡易評價 屏氣試驗(yàn)：大于30秒 1）2030秒能耐受手術(shù) 和麻醉 2）20秒以下，風(fēng)險較大 3）10秒以下，不能耐受,術(shù)前評估,吹氣試驗(yàn)：3秒；5秒

4、以上提示有阻 塞性通氣障礙；明顯提前 呼完提示有限制性通氣功 能障礙,術(shù)前評估,2、肺功能檢查 最大呼氣1秒率：大于80%；小于 70%術(shù)后中度危險；小于30%術(shù)后高度危險 最大通氣百分比：大于80%；6079%通氣功能輕度降低；4059%通氣功能中度降低；小于30%通氣功能重度降低,麻醉前準(zhǔn)備,1、功能鍛煉：訓(xùn)練病人進(jìn)行深而慢的腹 式呼吸，以增加肺通氣量 2、戒煙：兩周以上，減少支氣管分泌物和改善通氣功能 3、控制呼吸道感染 4、控制支氣管哮喘 5、祛痰：采用藥物或理療等方法減少肺內(nèi)分泌物積存,術(shù)前用藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥：哌替啶、芬太尼等 催眠鎮(zhèn)靜藥：巴比妥類、安定、氟哌利多等 抗膽堿藥：阿托品

5、、東莨菪堿,麻醉選擇和管理,一、局麻和神經(jīng)阻滯 1、常規(guī)的ECG、NBP、SPO2 監(jiān)護(hù)以及吸氧 2、慎用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥（影響氣 管分泌物的排出和對呼吸的 抑制）。如果使用，最好監(jiān)測 ETCO2,麻醉選擇和管理,二、椎管內(nèi)麻醉： 1、適應(yīng)癥：下肢、下腹部、盆腔 和會 陰部手術(shù) 2、麻醉平面：盡量控制在T6以下； 否則，對通氣儲備功能有影 響，肺活量下降。另外阻滯 肺交感神經(jīng)叢，易誘發(fā)哮喘,麻醉選擇和管理,3、藥物選擇 低濃度、小劑量局部麻醉藥， 以減輕對呼吸運(yùn)動的影響（1% 1.5 %利 多卡因、 0.15%丁卡因、 0.25 % 0.5%布比卡因等）,麻醉選擇和管理,4、監(jiān)護(hù)管理 1）常規(guī)的E

6、CG、NBP、SPO2 監(jiān) 護(hù)以及吸氧，密切觀察呼吸頻率、 呼吸動度、節(jié)律等；慎用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn) 痛藥（影響氣 管分泌物的排出和對 呼吸的 抑制）。如果使用，最好監(jiān) 測TCO2。,麻醉選擇和管理,2）維持氣道通暢 將患者頭偏向一側(cè)，托下頜， 置入喉罩、口（鼻）咽同期道 3）面罩給氧并輔助呼吸,麻醉選擇和管理,三、全身麻醉 1、麻醉方式：全麻+插管。 優(yōu)點(diǎn)：可以保證病人充分的通氣和供氧 缺點(diǎn)：粘稠的分泌物不易排出，同時還可以導(dǎo)致小氣道閉塞，肺泡萎陷；氣管導(dǎo)管和有一些麻醉藥刺激呼吸道，誘發(fā)支氣管痙攣，或使呼吸道分泌物增加。,麻醉選擇和管理,2、麻醉誘導(dǎo)：1）.吸氧去氮時間宜長，以提高PaO2。 2）.有

7、支氣管擴(kuò)張的病人尤其是有大咯血?dú)v史者，應(yīng)避免嗆咳，以免誘發(fā)大咯血。,麻醉選擇和管理,3 ）.有支氣管痙攣及哮喘的病人禁用硫噴妥鈉,可以選用氯胺酮、異丙酚等；肌松藥忌用箭毒、琥珀酰膽堿、阿曲庫胺等（釋放組胺），宜用無或很少組胺釋放的潘庫溴胺和維庫溴胺。,麻醉選擇和管理,3.麻醉維持：盡量選用可控性好和對呼吸道刺激小的麻醉藥物。硫噴妥鈉和嗎啡禁用于支氣管哮喘 4. 術(shù)中管理： 1）.常規(guī)監(jiān)測：ECG、NBP、SPO2、ETCO2、Paw等，必要時需要監(jiān)測CVP、ABP，甚至PCWP。,麻醉選擇和管理,2）.呼吸的管理 a、慢性阻塞性肺部疾病，由于呼吸末已有小氣道閉合，所以應(yīng)使用間歇正壓（IPPV）

8、通氣，并可適當(dāng)加用PEEP以改善呼氣期通氣；另外，呼氣期宜延長，呼吸比宜用1：2.53。術(shù)中出現(xiàn)呼吸道阻力增加并聞哮鳴音，可靜脈使用氨茶堿（46mg/kg，10min）或氯胺酮，或2受體興奮劑噴入麻醉機(jī)環(huán)路的吸氣側(cè)，以改善或消除支氣管痙攣。,麻醉選擇和管理,b、限制性肺部疾病由于肺的擴(kuò)張受阻，主要根據(jù)氣道的壓力和ETCO2調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)（宜采用小潮氣量和快呼吸頻率），注意預(yù)防和及時處理氣壓傷、氣胸；對于內(nèi)源性的可加PEEP。 c、術(shù)中應(yīng)及時清理呼吸道分泌物：吸痰以前應(yīng)充分吸氧并適當(dāng)加深麻醉，以免缺氧、嗆咳甚至引起支氣管痙攣，吸痰時間盡量短。 d、定時監(jiān)測血?dú)?，指?dǎo)呼吸管理和酸堿治療。,麻醉后

9、的處理,伴有呼吸系統(tǒng)疾病的手術(shù)病人，其術(shù)后死亡病例中約有13%25%是由于肺部并發(fā)癥。因此麻醉后應(yīng)重視鼓勵咳嗽，保持呼吸道通暢，維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。 原因 、呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能受到一定的抑制。,麻醉后的處理,、手術(shù)創(chuàng)傷和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物質(zhì)，引起肺順應(yīng)性降低，肺泡萎縮 3、痰液潴留于氣道，可引起支氣管阻塞，肺不張 4、患者術(shù)后因傷口的疼痛，而不愿主動深呼吸或咳嗽排痰，易引起肺部并發(fā)癥,麻醉后的處理,、術(shù)后上呼吸道肌肉松弛、舌根后墜、咽后壁阻塞等引起上呼吸道梗阻 6、術(shù)后肺不張，V/Q比失調(diào) 7、椎管內(nèi)麻醉平面仍過高，引起通氣不足 處理 1.繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣支持：1）不明,麻醉后的處理,原因的低氧血癥；2）COPD病人；3）支氣管哮喘的病人；4）慢性高碳酸血癥；5）肺源性心臟??；6）呼吸功能不全。 2.保持上呼吸道的通暢：