深靜脈血栓與肺栓塞

1、靜脈血栓栓塞癥診治策略,靜脈血栓栓塞癥(VTE)主要包括肺血栓栓塞癥(PTE)和深靜脈血栓(DVT) 。特別是PTE，因血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支，可引起嚴(yán)重病變甚至導(dǎo)致患者猝死。,大面積PTE 1h內(nèi)死亡率可高達(dá)95%。在一項(xiàng)前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中，第一周內(nèi)死亡7%，第一個(gè)月內(nèi)死亡13%，三個(gè)月時(shí)死亡18%。PTE已成為嚴(yán)重威脅人們生命安全的四大死因之一。,美國每年有60萬DVT患者，其中5萬20萬死于PTE，僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因,法國PTE每年發(fā)生率超過10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。英格蘭和威爾士的住院患者中每年有PTE患者6.5萬例，而在意大利每年發(fā)生P

2、TE的病例不少于6萬例,在亞洲，過去一直認(rèn)為DVT和PTE的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)VTE的發(fā)病率一直在上升,香港對(duì)近15年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率已由1960年的1.1%上升到現(xiàn)在的2.8%,韓國和日本的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，VTE的發(fā)病率接近歐美,北大一院麻醉科對(duì)2003年2月2003年4月間233例大手術(shù)患者，于手術(shù)后310d進(jìn)行超聲檢查，DVT檢出率為47.64%,北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)103例DVT病例進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)生率為44.7%，有發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素者占88.3%，,北京朝陽醫(yī)院對(duì)2001年12月2002年12月間神經(jīng)內(nèi)外科488例卒中患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)

3、生率為21.7%,PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料,PTE-DVT國內(nèi)的實(shí)際情況,深靜脈血栓(DVT)流行病學(xué),Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756,VTE的預(yù)防和治療,討論內(nèi)容,VTE形成的原因,VTE的診斷,血液淤滯,靜脈壁損傷,血液成份改變,血栓的形成Virchow三角,健康的靜脈壁,正常的血液成份,良好的血液循環(huán),血流異常,長期臥床,手術(shù)3

4、0min,肥胖以及懷孕,靜脈曲張或下肢水腫,年齡40,心臟病變-心房纖顫,低溫療法,血液成份改變,慢性支氣管肺炎,高脂血癥或脫水,靜脈壁損傷,靜脈炎,手術(shù)外傷,VTE高危因素,懷孕,兩個(gè)因素同時(shí)存在增加 DVT發(fā)生率,Stasis,Blood Coagulation Changes,Vascular Endothelial Damage,三個(gè)因素同時(shí)具備會(huì)顯著增加DVT的發(fā)生率,Stasis,Blood Coagulation Changes,Vascular Endothelial Damage,PTE時(shí)血栓來源,可以來源于下腔和上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜

5、脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占5090)。而上腔靜脈徑路和右心腔來源的血栓所占比例較小。,Hill美國外科雜志,2654例患者使用多普勒超聲檢測(cè)出DVT，其中49%的 DVT發(fā)生在大腿和腘窩處，并且都不是由遠(yuǎn)端DVT延伸而來,S.L Hill，et al.The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490,286條患肢DVT的部位和分布,%,患肢數(shù),髂靜脈,股靜脈,腘靜脈,小腿,(%),Diener，L.O

6、rigin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore University Press，1975,OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdi

7、cs. 1990，13:173-178,OMeara骨科雜志,PTE主要因近端DVT脫落而致，75%的致命性PTE都與股靜脈DVT有關(guān),股靜脈DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成,栓子的轉(zhuǎn)移及PTE的形成,VTE的預(yù)防和治療,討論內(nèi)容,VTE形成的原因,VTE的診斷,DVT的診斷,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,血管造影,外周血管檢查,DVT的臨床表現(xiàn),約半數(shù)或以上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和明顯體征,主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗(較對(duì)側(cè)1cm)，疼痛或壓痛，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重,血液檢查,紅細(xì)胞記數(shù),白細(xì)胞記數(shù),血小板和凝血時(shí)間,-二聚體檢查,DVT的輔助檢查,無創(chuàng)外周血管

8、檢查-多普勒血管超聲檢查,靜脈造影-診斷DVT的 “金標(biāo)準(zhǔn)”,絕大多數(shù)PTE患者都有發(fā)病誘因，如下肢和盆腔DVT或血栓性靜脈炎、長期臥床或不活動(dòng)、慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠及口服避孕藥等。,PTE的診斷,(一)高危因素,有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計(jì)，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%,(二)臨床表現(xiàn),最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)，及下肢DVT所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大1cm，即有診

9、斷意義。,心電圖改變 70%以上有癥狀的PTE患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)。常見心電圖改變是QRS電軸右偏、S Q T 型、右胸前導(dǎo)聯(lián)及 avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性或不完全性右束支阻滯。,(三)輔助檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2減少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大，均利于PTE的診斷。,D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)激活時(shí)，D-二聚體水平可顯著提高。當(dāng)D-二聚體500g/L，可能為VTE；D-二聚體500g/L，如同時(shí)為低危人群，則可除外PTE。D-聚體對(duì)PTE診斷的敏感較高(92%100%)，但特異性差。,80%PTE患者在發(fā)病

10、后1236h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線胸片異常，其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出，最典型征象為橫膈上方外周出現(xiàn)楔形致密影。X線胸片對(duì)于PTE的診斷，其敏感性，特異性均較低。,胸部X線檢查,放射性核素肺通氣/灌注掃描是診斷PTE的主要方法。其敏感性及特異性均85%，對(duì)檢出外周性PTE有較高價(jià)值，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而肺動(dòng)脈灌注缺損。,核磁共振(MRI)敏感度高達(dá)100%，特異度為95%,超聲心動(dòng)圖能直接和間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性80%90%,肺動(dòng)脈造影檢查是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性約98%，特異性為95%98%。但是該項(xiàng)檢查的相關(guān)并發(fā)癥為2%5%，死亡率為1%，故限制了廣

11、泛的應(yīng)用。,確診率為14%44%，CT對(duì)于肺段水平的PTE有更高的準(zhǔn)確性,CT,螺旋CT在完成胸部掃描的同時(shí)可以進(jìn)行下腔靜脈系造影檢查，敏感度57%100%，特異性78%100%,PTE可以分為以下兩型,大面積PTE,以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓90mmHg、或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降,非大面積PTE,不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的PTE,約70的栓塞發(fā)生在肺動(dòng)脈主干、肺葉和肺段動(dòng)脈，僅30發(fā)生在亞段或更小的血管,多處PTE較單獨(dú)常見、右側(cè)多于左側(cè)、下肺多于上肺,VTE的預(yù)防和治療,討論內(nèi)容,VTE形成的原因,VTE的診

12、斷,VTE的預(yù)防,大約80%VTE沒有癥狀，致死性和非致死性PET在發(fā)病之前即被察覺者僅占少數(shù),PTE有2/3的死亡者死在發(fā)病后1至2h內(nèi),VET和PTE的治療費(fèi)用高昂,VTE發(fā)病后一年內(nèi)，復(fù)發(fā)率1/10,VTE發(fā)生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍等,-對(duì)VTE的預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于治療,骨科手術(shù)后沒有采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率,主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH) 、華法林、合成戊糖和抗血小板因子等。,VTE的預(yù)防,包括藥物和非藥物兩種方法,藥物預(yù)防,外科手術(shù)病人VTE的預(yù)防,低危年齡小于40歲，小手術(shù)，無其他危險(xiǎn)因素者，無需特殊預(yù)防措施，堅(jiān)持早期持續(xù)活動(dòng),中危非大型外科

13、手術(shù)，患者年齡4060歲不伴其他危險(xiǎn)因素，或小手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素者，推薦小劑量UFH(5000U，bid)或LMWH3400U/d,美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南, Chest,2004,9,極高危有多重危險(xiǎn)因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物(小劑量UFH，tid或LMWH3d)，聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施。,高危年齡大于60歲，或年齡4060歲之間無其他危險(xiǎn)因素者，推薦小劑量UFH(5000U，tid)或LMWH3400U/d,美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南, Chest,2004,9,中危因慢性充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床的內(nèi)科

14、急癥患者，如合并其他一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議預(yù)防性使用LMWH(A級(jí))。,內(nèi)科病人,低危能活動(dòng)且住院時(shí)間短者，無須預(yù)防用藥，保持活動(dòng),美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南, Chest,2004,9,ICU患者均應(yīng)評(píng)估VTE的風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)患者需要接受預(yù)防血栓治療(A級(jí))。,抗凝劑的副反應(yīng),一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)10000個(gè)患者中的52個(gè)進(jìn)行了研究，證明了抗凝劑在擇期全髖置換術(shù)患者中的出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。,主要為機(jī)械的預(yù)防方法，包括序貫加壓襪(GCS)、間歇充氣壓縮泵(IPC)。,VTE的預(yù)防,非藥物預(yù)防,GCS通過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流,IPC通過置于小腿周圍的壓縮泵的有節(jié)律的膨脹

15、和收縮，促使靜脈血回流，同時(shí)可增加纖維蛋白溶解活性,一旦確診為VTE應(yīng)該立即進(jìn)行系統(tǒng)的和規(guī)范化的治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，未經(jīng)治療的PTE病死率高達(dá)25%30%。而接受治療者的病死率僅為2%8%。,VTE的治療,抗凝治療是DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，旨在防止經(jīng)常發(fā)生(15%50%)的血栓擴(kuò)展和/或血栓復(fù)發(fā)。長期抗凝多用于近端DVT，也用于腓靜脈的DVT。,DVT的治療,VTE的治療,程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),2866,如對(duì)有癥狀的腓靜脈DVT不長期抗凝，血栓擴(kuò)展和/或復(fù)發(fā)率約20%,皮下小劑量UFH(5000U、2次/d)代替長期口服華發(fā)林，UFH組VTE復(fù)發(fā)率高，達(dá)47%,46周與3個(gè)月抗

16、凝治療比較，前者VTE復(fù)發(fā)率高。長期抗凝治療的藥物首選華法林，有禁忌證者改用UFH或LMWH，而妊娠或癌癥患者使用LMWH則更安全有效,程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),2866,PTE復(fù)發(fā)和慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的患者，抗凝治療應(yīng)該是長期的,DVT抗凝分為以下6種情況,繼發(fā)于一時(shí)性危險(xiǎn)因素首次發(fā)病的DVT，建議抗凝治療時(shí)間為3個(gè)月,癌癥患者第一次發(fā)生DVT，抗凝治療時(shí)間至少需6個(gè)月，常是無限期的,特發(fā)性或合并凝血因子異常的DVT，需無限期抗凝,復(fù)發(fā)性DVT，抗凝時(shí)間宜適當(dāng)延長，應(yīng)大于6個(gè)月,孤立的遠(yuǎn)端DVT或高危出血的DVT，宜較短期抗凝，一般不多于3個(gè)月,程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2

17、005:85(40),2866,溶栓使DVT部分溶解者為50%，完全溶解者僅為10%。因此，溶栓療法對(duì)于DVT的溶解效果并不確切，并增加了溶栓相關(guān)的出血?；颊呷缒苎杆匍_始抗凝治療，劑量合適，死亡和早期復(fù)發(fā)并不多見，因此，自20世紀(jì)70年代起，對(duì)近端DVT是溶栓好，還是抗凝好，一直存在爭議。,溶栓治療,程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),2866,6個(gè)DVT隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)急性DVT時(shí)鏈激酶(SK)與UFH效果進(jìn)行了比較，SK溶栓效果比UFH大3.7倍，然而大出血發(fā)生率SK比UFH多2.9倍。尿激酶(UK)、重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)與UFH的比較研究，結(jié)果與SK相似。,程顯

18、聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),2866,美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)主張,對(duì)于DVT患者，可皮下注射LMWH或靜脈注射UFH(A級(jí)),臨床高度可疑者，在等待檢查結(jié)果期間予以抗凝治療(C級(jí)),發(fā)生急性DVT時(shí)，起始應(yīng)用LMWH或UFH治療至少5d(C+級(jí))，在治療第1天起用華法林和LMWH或UFH(A級(jí)),美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南, Chest,2004,9,首次發(fā)作特發(fā)性DVT，推薦華法林治療612個(gè)月(A級(jí))，應(yīng)用彈力長統(tǒng)襪預(yù)防血栓后綜合征。,美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)主張,下肢急性DVT治療時(shí)間和強(qiáng)度推薦如下,繼發(fā)于短暫(可逆)性危險(xiǎn)因素DVT首次發(fā)作，建議華法林短期治療基礎(chǔ)上長期用藥3

19、個(gè)月(A級(jí)),美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南, Chest,2004,9,至于溶栓治療能否減少血栓形成后綜合征尚不肯定。因此，目前國內(nèi)外比較一致的看法是，急性DVT如果需要溶栓治療時(shí)，其可能的適應(yīng)證是，新近發(fā)生的大面積股髂DVT，盡管恰當(dāng)?shù)氖褂昧薝FH，但仍有肢體壞死危險(xiǎn)的患者，溶栓方法與PTE相似，但時(shí)間要長。,程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),2866,DVT的其他治療還包括,導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓術(shù),手術(shù)血栓取出術(shù),腔靜脈濾器置入,程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),2866,一般處理,絕對(duì)臥床以防栓子再次脫落,適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛劑,對(duì)低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼

20、吸衰竭時(shí)，可使用機(jī)械通氣,PTE,VTE的治療,酌情使用血管活性藥物,常用抗凝藥物有UFH、LMWH和華法林。UFH常用持續(xù)靜脈滴注，負(fù)荷劑量為20003000IU/h，繼之7501000IU/h或1520IU/(kgh)維持，根據(jù)部分凝血酶原激酶激活時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。亦可應(yīng)用LMWH。UFH一般用至臨床情況平穩(wěn)，通常710d。,抗凝治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259,UFH達(dá)到有效治療水平后加用華法林，使凝血酶原時(shí)間延長到正常的1.52.5倍，然后停用UFH治療?？诜鼓幍寞煶掏ǔ?個(gè)月至1年，并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和

21、肺心病患者，療程應(yīng)當(dāng)延長或終身抗凝。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259,主要適用于大面積PTE病例。對(duì)于非大面積PTE，若無禁忌證也可以進(jìn)行溶栓。溶栓的時(shí)間窗一般定為14d以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。,溶栓治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259,有活動(dòng)性內(nèi)出血,溶栓禁忌證,絕對(duì)禁忌證,近期自發(fā)性顱內(nèi)出血,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259,相對(duì)禁忌證,2周內(nèi)的大

22、手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺,2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng),10d內(nèi)的胃腸道出血,15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷,難于控制的重度高血壓(收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg),細(xì)菌性心膜炎,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259,出血性疾病等,1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù),血小板計(jì)數(shù)降低,妊娠,嚴(yán)重肝腎功能不全,糠尿病出血性視網(wǎng)膜病變,相對(duì)禁忌證,近期曾行心肺復(fù)蘇,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259,對(duì)于大面積PTE，因其對(duì)生命的威脅極大，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為

23、相對(duì)禁忌證。文獻(xiàn)提示低血壓和缺氧是PTE立即溶栓的指標(biāo)。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259,常用的溶栓藥物有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用。rtPA可能對(duì)血栓有較快的溶解作用。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259,SK負(fù)荷量250000IU，靜注30min，隨后以10000IU/h持續(xù)靜滴24h。,具體使用方法,UK負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/(kg.h)持續(xù)靜滴12h；另可考慮2h溶栓方案20000I

24、U/(kg.h)持續(xù)靜滴2h。,rtPA50100mg持續(xù)靜滴2h。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259,治療前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血，凝血功能障礙，血小板減少，未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。,抗凝治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259,UFH用法20005000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/(kg.h)持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24h內(nèi)每46h測(cè)定APTT一次，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量，盡快使AP