循證醫(yī)學(xué)與文獻(xiàn)評閱.ppt

1、循證醫(yī)學(xué)與臨床文獻(xiàn)的評閱,如果說臨床流行病學(xué)是一門臨床研究方法學(xué)，那么循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）則是一門臨床實(shí)踐的方法學(xué)。 一名臨床科學(xué)家，要做研究、寫論文，需要掌握臨床流行病學(xué)的知識； 一名好醫(yī)生，要知識更新，將自己有限的經(jīng)驗(yàn)與外部最佳的證據(jù)結(jié)合起來，以做臨床決策，需要實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。 臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，因?yàn)槲覀冃枰R床流行病學(xué)的知識去判斷外部的證據(jù)是否可靠，能否被運(yùn)用于自己的臨床實(shí)踐。,循證醫(yī)學(xué)的來由,隨著臨床流行病學(xué)在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中受到重視和發(fā)展，尤其是其中的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評判（critical appraisal）。 一方面是臨床流行病學(xué)使臨

2、床研究更具有科學(xué)性， 另一方面是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評判使臨床醫(yī)生可以去偽存真，獲得科學(xué)的、可靠的和有效的外部證據(jù)。因此，“醫(yī)學(xué)決策需要依靠科學(xué)證據(jù)”這樣一個(gè)概念愈來愈明確。,循證醫(yī)學(xué)的來由,九十年代初，一群來自加拿大、英國和美國的臨床流行病學(xué)家和曾經(jīng)在加拿大 McMaster 大學(xué)臨床流行病學(xué)中心工作和學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)生，將這個(gè)概念具體地命名為“循證醫(yī)學(xué)”，并成立了循證醫(yī)學(xué)工作組。 1992年JAMA上首次發(fā)表文章：“Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine”，介紹循證醫(yī)學(xué)的概念。 從此，循證醫(yī)

3、學(xué)迅速被全球醫(yī)學(xué)界所接受，并將很可能成為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。實(shí)際上，循證醫(yī)學(xué)是將臨床流行病學(xué)由臨床研究方法學(xué)過度到臨床實(shí)踐方法學(xué)的一個(gè)飛躍。,循證醫(yī)學(xué)的概念,循證醫(yī)學(xué)即是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想是“任何臨床醫(yī)療決策的制定，都需要基于科學(xué)研究的依據(jù)”。 它要求醫(yī)生“在為病人提供醫(yī)療照顧做臨床決策時(shí)，誠心誠意的、明確的和審慎的運(yùn)用現(xiàn)有的最佳證據(jù)”。 EBM并不排斥臨床經(jīng)驗(yàn)，它要求將最佳的研究證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的需求相結(jié)合。,其實(shí)，行醫(yī)治病，從古時(shí)的郎中，到今日的醫(yī)生，均在自覺不自覺地循證。 歷代醫(yī)家將自己的經(jīng)驗(yàn)寫成醫(yī)書，供后人參考循證； 而今臨床日常工作中的診斷依據(jù)、治療依據(jù)也是循證。 過

4、去的循證主要是建立在經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上。 而循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是運(yùn)用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。 “現(xiàn)有”體現(xiàn)在知識更新。 “最佳”是指運(yùn)用科學(xué)的臨床研究所獲得的證據(jù)。,實(shí)踐循證醫(yī)學(xué),就是將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與最佳的外部證據(jù)，以及病人的需求有機(jī)地結(jié)合起來。 最佳的外部證據(jù)是指通過科學(xué)的臨床研究所獲得的準(zhǔn)確和精確的診斷試驗(yàn)，得力的預(yù)后指標(biāo)，以及有效的和安全的治療、康復(fù)、及預(yù)防措施，用這些更準(zhǔn)確、更得力、更有效、更安全的新的證據(jù)取代過去的診斷和治療方法； 臨床經(jīng)驗(yàn)是運(yùn)用我們的臨床技能和過去的經(jīng)驗(yàn)，迅速判斷病人的健康狀況和診斷，現(xiàn)存的治療措施對其將產(chǎn)生的利與弊，及其價(jià)值和預(yù)期的結(jié)果； 病人的需求是就診病人的選擇、關(guān)心和期待的

5、問題需要被結(jié)合到臨床決策中，因?yàn)檫@是在為病人服務(wù)。,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué),經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是知識和經(jīng)驗(yàn)的積累，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是知識更新和科學(xué)證據(jù)。 循證醫(yī)學(xué)是面對臨床實(shí)踐的科學(xué)，不是紙上談兵，它不排斥臨床經(jīng)驗(yàn)。 沒有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，不可能合理地應(yīng)用外部的科學(xué)證據(jù)，因?yàn)榕R床上的病人不是千篇一律，“按書生病”，只靠外部證據(jù)的循證是危險(xiǎn)的，即使是最佳的、最可靠的外部證據(jù)，也不一定完全適合于每一個(gè)具體的病人。 然而，只靠臨床經(jīng)驗(yàn)，不追求新近最佳的外部證據(jù)，容易出現(xiàn)主觀的偏倚和知識陳舊，而且只靠個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)是很有限的。,為什么強(qiáng)調(diào)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)？,因?yàn)獒t(yī)學(xué)研究提出了許多新的科學(xué)證據(jù)，這些有用的科學(xué)證據(jù)需要臨床醫(yī)

6、生了解和掌握，才能提高和改善我們的診治水平； 雖然日常的臨床實(shí)踐需要這些新的科學(xué)證據(jù)，可是我們往往不能及時(shí)獲得， 一方面是由于時(shí)間所限， 另一方面是教科書的知識陳舊和手頭的醫(yī)學(xué)期刊不足。,隨著時(shí)間的推移，知識的老化，掌握新知識的水平與醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限呈負(fù)相關(guān)關(guān)系； 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式往往難以滿足知識更新的需要，只能對知識非常陳舊者有一些幫助，一名好的醫(yī)生需要立足于學(xué)科發(fā)展的前沿。 因此，循證醫(yī)學(xué)的目的就是讓臨床醫(yī)生隨時(shí)保持知識更新。 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)不是一朝一日，或一年兩年的事情，一名高素質(zhì)的醫(yī)生，需要終身地實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。,在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生常常會遇到診斷、治療、預(yù)后、病因等方面的問題，針對這

7、些實(shí)際的臨床問題，需要去尋找相應(yīng)的臨床研究文獻(xiàn)，這些文獻(xiàn)主要來源于醫(yī)學(xué)期刊。 然而，由于種種原因，期刊上發(fā)表的文章常?；蚨嗷蛏俚卮嬖谝恍┢校虿豢茖W(xué)之處，同一個(gè)問題，由于采用不同的研究方法和各自的偏倚，導(dǎo)致結(jié)果不一樣，甚至完全相反。 這就需要臨床醫(yī)生自己運(yùn)用臨床流行病學(xué)的方法，去評判這些研究的有效性。 因此，臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評判，是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)最重要的環(huán)節(jié)之一。 循證醫(yī)學(xué)最終的目的是將獲得的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床決策，并在實(shí)踐中檢驗(yàn)外部證據(jù)的有效性，使知識得到更新和擴(kuò)充。,如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué),學(xué)會提出臨床上需要解決的問題； 學(xué)會如何獲取有用的臨床決策依據(jù) 閱讀臨床期刊； 學(xué)會評價(jià)和判斷文獻(xiàn)所提供的決

8、策依據(jù)是否可靠，或可靠程度如何； 將有用的證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中； 效果的評價(jià)。,提出臨床上需要解決的問題,實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步就是提出臨床上需要解決的問題。 臨床上需要解決的問題很多，一個(gè)問題解決了，又有新的問題。 臨床實(shí)踐本身就是在不斷地提出問題和解決問題。 一位關(guān)節(jié)腫痛的病人，能不能診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，預(yù)后如何，用什么方法治療，目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物中，哪些藥物的療效是確切的，哪個(gè)治療方案最適合于這個(gè)病人，等等。,臨床上有許多的問題，根據(jù)我們已掌握的知識和經(jīng)驗(yàn)，可以馬上作出回答；有些問題可能超出了自己的知識和經(jīng)驗(yàn)。 不同層次的醫(yī)生可能會提出不同層次的臨床問題。 有些是隨時(shí)可以回答的，如

9、關(guān)節(jié)炎的治療，雙氯芬酸鈉開始的劑量是多少？ 有些問題雖然你不熟悉，但教科書上隨時(shí)可以找到答案。 還有一些問題是對于一位有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和保持知識更新的醫(yī)生來說，在提出來的同時(shí)也已經(jīng)可以回答了，因?yàn)樵?jīng)為這個(gè)問題去循證，去尋找答案，此后又一直跟蹤著這個(gè)領(lǐng)域的進(jìn)展。,例如現(xiàn)在（2001年底）提出一個(gè)問題，“目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的慢作用藥中，哪個(gè)藥具有最佳的效/價(jià)和效益/風(fēng)險(xiǎn)比？” 有人可以肯定地回答“甲氨蝶呤”，因?yàn)樗痪们叭パC過，此后又一直在這個(gè)領(lǐng)域up-to-date； 也有人大概知道，但不能肯定地回答，因?yàn)槁犝f過； 還有些人無法回答。 后面兩種情況就需要從文獻(xiàn)中去尋找外部的證據(jù)，去循證。 經(jīng)

10、驗(yàn)與知識的積累，需要不斷地思考，不斷地提出問題，不斷地循證和解決問題。,循證醫(yī)學(xué)的臨床問題主要是圍繞著臨床決策的需要，涉及到臨床的各個(gè)決策。歸納起來包括10個(gè)方面的內(nèi)容：,1. 臨床發(fā)現(xiàn)（Clinical finding）： 全面地收集和合理地從病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)，從而提出問題。例如，一例32歲女性，以關(guān)節(jié)腫痛為主訴的病人，在病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)病人伴有嚴(yán)重的齲齒，如何解釋這關(guān)節(jié)腫痛與嚴(yán)重的齲齒的關(guān)系，提示什么？,2. 病因?qū)W（Etiology）： 如何確定疾病的原因（包括醫(yī)源性的因素）。例如，一例32歲女性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，治療中出現(xiàn)閉經(jīng)，我們需要分析是什么原因?qū)е麻]經(jīng)，疾病本身還

11、是藥物，哪些藥物可能導(dǎo)致閉經(jīng)？ 3. 疾病的臨床表現(xiàn)（Clinical manifestations of diseases）： 一個(gè)疾病，有多大的機(jī)會和什么時(shí)候出現(xiàn)其臨床表現(xiàn)。例如，強(qiáng)直性脊柱炎的病人，有多大的機(jī)會累及髖關(guān)節(jié)，起病多長時(shí)間累及髖關(guān)節(jié)？,4鑒別診斷（Differential diagnosis）： 當(dāng)病人出現(xiàn)一些臨床問題時(shí)，需要分析判斷可能的原因、嚴(yán)重性和對治療的反應(yīng)。例如，一活動期紅斑狼瘡的病人，出現(xiàn)發(fā)熱，究竟是狼瘡活動的發(fā)熱，還是感染所致的發(fā)熱？ 5診斷試驗(yàn)（Diagnostic tests）： 為了確定或排除某一疾病，如何根據(jù)診斷試驗(yàn)的精確性、準(zhǔn)確性、病人的可接受性、費(fèi)用

12、和安全性等方面因素，選擇合適的檢查，并能解釋其診斷試驗(yàn)的結(jié)果。例如，一個(gè)18歲的男性，腰痛3個(gè)月，有晨僵，臨床疑診“強(qiáng)直性脊柱炎”，但X線平片檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)陰性，下一步該作什么檢查（CT，MRI，還是HLA-B27）？,6預(yù)后判斷（Prognosis）： 如何估計(jì)病人經(jīng)過一段時(shí)間后的病情怎么樣，可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥等。 例如，病房收治一例女性26歲的狼瘡性腎炎腎功能不全患者，血肌酐460mol/L，在確定治療之前，你可能需要判斷其腎功能不全是否有可能逆轉(zhuǎn)，你需要進(jìn)一步收集哪些臨床指標(biāo)，做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查作為判斷依據(jù)，在所需的資料均報(bào)告以后，根據(jù)這些指標(biāo)，你有多大的把握認(rèn)為其腎功能可以逆

13、轉(zhuǎn)。,7治療學(xué)（Therapy）： 如何為我們的病人選擇利大于弊、效果好而成本低的治療方案。例如，上述這個(gè)狼瘡性腎炎的病例： 如果采用環(huán)磷酰胺沖擊治療，腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率有多少；不采用這種治療，腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率又有多少；治療多少例這種病人可以逆轉(zhuǎn)一例的腎功能（NNT，number needed to treat）。 環(huán)磷酰胺是一個(gè)毒性藥物，治療風(fēng)險(xiǎn)也較大，藥物治療者死亡的幾率是多少；不用該藥者死亡的幾率又有多少；治療多少例可能會導(dǎo)致1例死亡（NNH，number needed to harm）。在作治療決策時(shí)，醫(yī)生往往需要圍繞著這樣一些問題去循證。,8預(yù)防（Prevention）： 如何

14、通過識別和消除危險(xiǎn)因素，減少發(fā)生疾病的機(jī)會，以及如何通過篩查，早期診斷疾病。 例如，合并高血壓的狼瘡性腎炎，控制和穩(wěn)定血壓能否減少病人發(fā)展為終末期腎病的幾率。 又例如，紅斑狼瘡病人在進(jìn)行免疫治療之前，均作PPD皮試，能否早期發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)核感染，降低紅斑狼瘡病人合并結(jié)核感染的死亡率。,9病人的體驗(yàn)與意圖（Experience and meaning）： 如何領(lǐng)會病人的具體情況，評估病人來自于自身體驗(yàn)的意圖，并且了解這意圖如何影響到他們的治療，因?yàn)榕R床決策的目的是為了病人的健康幸福（well-being）。 例如，一位34歲WHO-IV型伴有新月體形成的狼瘡性腎炎患者，用環(huán)磷酰胺治療中，出現(xiàn)月經(jīng)紊

15、亂和減少，進(jìn)一步治療可能會導(dǎo)致卵巢功能衰竭。 此時(shí)，病人面臨兩種選擇：繼續(xù)用免疫治療，可能保住腎功能而病人迅速進(jìn)入更年期；或停止免疫治療保住性腺，但病人不久將很可能出現(xiàn)終末期腎病，需要靠透析或腎移植維持生命。 在性腺和腎功能之間，不同的病人可能會有各自的選擇。此時(shí)我們需要圍繞著這樣一些問題去循證：如何確定病人的卵巢功能已受到傷害？環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的卵巢功能衰竭，停藥后恢復(fù)的幾率有多大？目前有無措施防止環(huán)磷酰胺損害卵巢功能？如果繼續(xù)用環(huán)磷酰胺，有多大程度能夠保住腎功能，如果不用，病人又有多大程度會出現(xiàn)終末期腎病？還有沒有其它藥物可以替代環(huán)磷酰胺的療效而避免傷害卵巢功能？,10自身提高（Self-im

16、provement）： 如何保持知識更新，提高臨床和相關(guān)的技能，進(jìn)行更好的和更有效的臨床實(shí)踐。,尋找有用的臨床決策依據(jù),圍繞著臨床上需要解決的問題，需要去尋找外部的證據(jù)。 一方面需要知道去尋找哪方面的研究文獻(xiàn)，來解答具體的臨床問題； 另一方面需要熟悉尋找文獻(xiàn)的途徑。,找哪方面的研究文獻(xiàn)：,凡是科學(xué)的，即運(yùn)用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)所從事的醫(yī)學(xué)研究，對循證醫(yī)學(xué)都有貢獻(xiàn)，對臨床決策或多或少都有一定的參考價(jià)值。 一般來說，各臨床研究策略對循證醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)強(qiáng)度依次是：隨機(jī)臨床試驗(yàn)、隊(duì)列分析、病例-對照研究、橫斷面研究、病歷報(bào)告與病例組分析。 文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧的Meta分析可以對循證醫(yī)學(xué)提供更可靠的決策依據(jù)，因?yàn)?/p>

17、它是對某一問題，運(yùn)用科學(xué)的方法，全面地分析過去的許多文獻(xiàn)，而得出比較可靠的結(jié)論。,然而，實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，解決臨床問題，并非按照上述研究策略的強(qiáng)弱進(jìn)行取舍。,因?yàn)椴⒎撬械呐R床研究都適合于隨機(jī)臨床試驗(yàn)。 只有治療學(xué)問題強(qiáng)調(diào)隨機(jī)臨床試驗(yàn)， 預(yù)后分析多用隊(duì)列研究， 診斷試驗(yàn)需要橫斷面研究， 病因分析可用隊(duì)列研究，也可用病例-對照研究。 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的目的在于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不是紙上談兵，所以不能夠片面地強(qiáng)調(diào)隨機(jī)臨床試驗(yàn)。,強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)回顧的Meta分析和隨機(jī)臨床試驗(yàn)，但并不排斥其它研究策略。,有些研究是不可能采用隨機(jī)臨床試驗(yàn)，許多領(lǐng)域現(xiàn)在還沒有系統(tǒng)回顧的Meta分析的資料。我們不能夠等到有了才去循證。 但是

18、不論針對哪種問題進(jìn)行循證時(shí)，首先應(yīng)該看看有無系統(tǒng)回顧的Meta分析，不論是治療，診斷，預(yù)后，還是病因?qū)W的研究，均可以作Meta分析。,治療學(xué)的問題：,在絕大多數(shù)情況下，治療學(xué)問題需要尋找隨機(jī)臨床試驗(yàn)的研究。 由于隨機(jī)分組，試驗(yàn)組和對照組之間除干預(yù)因素外，其它因素基本相同，有效地避免了混雜偏倚；加上研究過程的標(biāo)準(zhǔn)化，是使研究結(jié)果具有可重復(fù)性。 但是在有些領(lǐng)域，出于倫理學(xué)的原因，不可能采用隨機(jī)臨床試驗(yàn)，如果你只認(rèn)定隨機(jī)臨床試驗(yàn)，就可能無法進(jìn)行循證； 另外，有些復(fù)雜的或危重的疾病，難以在設(shè)定的條件下進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)。,例如臨床經(jīng)驗(yàn)中，甲基潑尼松龍沖擊治療狼瘡腦病危象有效?？墒菂s難以找到有設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S

19、機(jī)臨床試驗(yàn)的研究報(bào)告來證實(shí)這一療效，更不要說Meta分析。,因?yàn)橄胍\(yùn)用隨機(jī)臨床試驗(yàn)來證實(shí)甲基潑尼松龍沖擊治療狼瘡腦病危象的研究，是非常難以實(shí)施的。 激素沖擊治療不是一確診就可以上，而是根據(jù)病人的具體情況用藥，合并感染、高血壓、腎功能不全等時(shí)，激素沖擊治療還可能會加速死亡。 如果在研究樣本選擇時(shí)，將合并有其它系統(tǒng)損害的狼瘡腦病危象均除外，則所剩無幾，樣本不能代表總體，研究結(jié)果的外部有效性很低，無法供臨床循證； 如果進(jìn)行分層隨機(jī)分組，面對狼瘡腦病危象許多的重疊的并發(fā)癥，即使500例的樣本量，分到有些層面可能只有幾例，何況一項(xiàng)狼瘡腦病危象的前瞻性研究，即使是多中心，要找500例樣本量是非常之難的。

20、,這類問題的循證，如果找不到隨機(jī)臨床試驗(yàn)的報(bào)告，可以尋找其它研究策略的報(bào)告，供臨床決策參考。,當(dāng)你針對某一治療學(xué)問題進(jìn)行循證時(shí)，如果缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)，可以找其它描述性或分析性的研究， 如果這些研究支持某一治療有效，而又缺乏實(shí)驗(yàn)性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的報(bào)告，那么這些描述性和分析性的研究就成了提出研究假說依據(jù)，設(shè)計(jì)一個(gè)可行的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，使自己由一名好醫(yī)生過度為一名臨床科學(xué)家。,預(yù)后的問題：,一般來說，對有關(guān)預(yù)后的臨床問題進(jìn)行循證時(shí)，主要是尋找隊(duì)列研究的文獻(xiàn)。 多數(shù)情況下，預(yù)后研究不可能采用隨機(jī)臨床試驗(yàn)，因?yàn)橛绊戭A(yù)后的研究因素不可能按研究者的意愿進(jìn)行隨機(jī)分配。 例如研究RF對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后的影響，RF

21、存在與否及濃度高低是病例入組時(shí)已經(jīng)存在的，研究者不可能將病人隨機(jī)地分為陰性組和陽性組。 隊(duì)列研究的暴露因素存在與否是取決于自然，對病人隨訪一定的時(shí)間后，比較不同暴露狀態(tài)下，陽性結(jié)局的發(fā)生率。 由于病人對某因素的暴露與否不是隨機(jī)確定的，疾病的預(yù)后受到許多因素的制約和影響，各因素之間相互混雜。 因此，預(yù)后因素分析的研究，如果只用單因素分析，往往會產(chǎn)生混雜偏倚，這類研究需要采用多元回歸或其它統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行篩選和效正，以消除各因素之間的相互混雜。,診斷方面的問題：,一些教科書在介紹診斷試驗(yàn)的方法時(shí)，只注意強(qiáng)調(diào)采用診斷金標(biāo)準(zhǔn)將研究樣本分為病例組和對照組，結(jié)果許多讀者誤認(rèn)為診斷試驗(yàn)是采用病例-對照研究，即

22、找一個(gè)病例組和一個(gè)對照組比較。 因此，這些年來，在為期刊審稿、閱讀國內(nèi)期刊和研究生論文時(shí)，常見到一些診斷試驗(yàn)的研究，在研究樣本采集時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。,例如，研究某新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)“A”對診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的意義。,作者選擇100例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為病例組，100例其它風(fēng)濕病作為對照組。 這樣對照組的構(gòu)成對研究結(jié)果就有很大的影響，如果紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥等比例高些，特異性可能就低些，如果骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎多些，特異性就可能高些。 診斷試驗(yàn)的研究樣本采集主要采用臨床橫斷面研究的策略。先確定一個(gè)樣本入選標(biāo)準(zhǔn)（主要是需要進(jìn)行鑒別的癥狀等），如對某一時(shí)段內(nèi)，某?？崎T診，以某方面為主訴的全部病人。分別雙盲地作新的

23、試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)的診斷（最好是金標(biāo)準(zhǔn)的診斷），然后按新試驗(yàn)的陽性和陰性及標(biāo)準(zhǔn)診斷的某病和非某病，劃出四格表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的運(yùn)算。,在預(yù)后診斷的研究時(shí)，則要用隊(duì)列研究。,例如：如果一個(gè)預(yù)后因素分析的研究結(jié)果顯示，高滴度RF與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕有關(guān)，那么我們可以研究，初發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎RF滴度對病人1年內(nèi)出現(xiàn)骨侵蝕的預(yù)后診斷。 這樣的研究就需要采用隊(duì)列研究策略，而不是橫斷面研究，因?yàn)椴∪诵枰浑S訪1年，才能夠知道結(jié)局。,診斷試驗(yàn)一般不采用病例-對照研究。但有時(shí)候橫斷面研究策略所采集的研究樣本中，發(fā)病率太低，非患病組的樣本太大，造成研究資源的浪費(fèi)。,這種情況下，也可以采用病例-對照研究的策略。 但應(yīng)該注意，對照

24、組必須是從這一大組非患病者中，隨機(jī)抽取，使對照組的特征和疾病譜的比例能夠代表這一大組的非患病者。 隊(duì)列研究也可能遇到這種情況，例如你隨訪并保留了300例強(qiáng)直性脊柱炎的病人的血清，5年以后有50例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)損害。你從文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)某因子與強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)損害有關(guān)，你想運(yùn)用診斷試驗(yàn)來了解其臨床價(jià)值。如果全部檢測這300例病人血清庫中的標(biāo)本，會造成昂貴試劑盒的浪費(fèi)，你可以將50例髖關(guān)節(jié)損害者為病例組，從另外250例中隨機(jī)（必須強(qiáng)調(diào)隨機(jī)）抽取50例作對照組。 這種研究稱為“范圍內(nèi)的病例-對照研究”（nested case-control study）。,病因?qū)W的問題：,病因?qū)W研究最可靠的研究策略當(dāng)然是隨

25、機(jī)臨床試驗(yàn)，但是絕大多數(shù)情況下是不可能實(shí)施的。 從論理學(xué)的角度，我們不可能將一個(gè)可疑的致病因素按研究者的意愿，隨機(jī)地強(qiáng)加給研究對象； 從社會學(xué)的角度，我們不可能按研究者的意愿，隨機(jī)地指令研究對象接受某種生活習(xí)慣或特殊嗜好。最簡單的例子，吸煙是否導(dǎo)致肺癌的研究，我們不可能指令試驗(yàn)組的人群全部吸煙，對照組的人群全部不準(zhǔn)吸煙。 所以，對病因?qū)W問題進(jìn)行循證時(shí)，需立足于隊(duì)列研究和病例-對照研究。二者的區(qū)別在于前者由“因”至“果”，后者由“果”至“因”。 總的來說，隊(duì)列研究推斷因果關(guān)系比病例-對照研究更可靠些。,尋找外部證據(jù)的途徑：,教科書與專著：從教科書與專著循證是傳統(tǒng)的方法，但不是最佳的方法。 因?yàn)樵S

26、多臨床的問題，難以從教科書中找到令人滿意的解答。 各個(gè)層次的教科書多數(shù)是每3至5年再版一次，一般來說已經(jīng)成熟的理論多體現(xiàn)在教科書，專著也多是每數(shù)年再版一次，除成熟的理論外，多有作者比較成熟的經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)。 對于全科醫(yī)生和低年資的專科醫(yī)生，教科書和專著往往是循證的重要途徑。即使是高年資的專科醫(yī)生，也常常需要瀏覽教科書和專著，以較全面地了解本學(xué)科的總體發(fā)展。 對于特殊臨床問題的循證，往往需要從后面幾個(gè)角度去尋找外部的證據(jù)。,醫(yī)學(xué)期刊是循證醫(yī)學(xué)最重要的源泉。,國內(nèi)有數(shù)以百計(jì)的醫(yī)學(xué)期刊，國際上有數(shù)以萬計(jì)的醫(yī)學(xué)期刊。 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，需要學(xué)會快速地檢索和獲取醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)。 通過互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)（internet）檢

27、索是最快獲取資料的方法之一，有許多檢索方法和網(wǎng)址，其中較常用的之一是美國國家生物學(xué)技術(shù)信息中心的PubMed網(wǎng)頁： /PubMed/ 從互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)上所能獲得的文獻(xiàn)的原文是很有限的，圖書館中的期刊是循證醫(yī)學(xué)的源泉。 在獲得所需要的文章以后，還要運(yùn)用臨床流行病學(xué)的方法判斷該研究的可靠性和有效性。,Cochrane圖書館,Cochrane圖書館的資料也是循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要的組成部分。 已故臨床流行病學(xué)家Cochrane醫(yī)生生前極力倡導(dǎo)，各專業(yè)應(yīng)在世界范圍內(nèi)收隨機(jī)臨床試驗(yàn)的研究，進(jìn)行Meta分析，向世界各國醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。 1992年，在英

28、國倫敦成立了Cochrane中心，1993年建立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，起主要產(chǎn)品是Cochrane圖書館，以出版光碟的形式向全世界傳播治療學(xué)方面的，以Meta分析為主的系統(tǒng)評價(jià)形式的研究論文。 因此，Cochrane圖書館的內(nèi)容無疑是非常重要的循證醫(yī)學(xué)方面的來源，因?yàn)樗鼮橹委煂W(xué)所提供的決策依據(jù)具有較高的可靠性。,但是，目前實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)只靠Cochrane圖書館的資料遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。,因?yàn)镃ochrane圖書館所能提供的臨床研究證據(jù)目前還很有限，而且主要是治療學(xué)方面的內(nèi)容。 臨床決策不只是治療決策，還包括診斷、預(yù)后等等。 因此，臨床醫(yī)生需要認(rèn)識Cochrane圖書館，但更要學(xué)會如何從醫(yī)學(xué)期刊中尋找

29、有用的臨床決策依據(jù)，醫(yī)學(xué)期刊現(xiàn)在是，將來仍然會是循證醫(yī)學(xué)的重要源泉。,臨床醫(yī)學(xué)論文評判,閱讀一篇臨床研究論文后，資力較深的專家可知其是否具有實(shí)用性； 經(jīng)常閱讀文獻(xiàn)，保持知識更新的學(xué)者，可知其是否具有先進(jìn)性； 然而，文章的科學(xué)性、可靠性和有效性需要科學(xué)的評閱方法去判斷，即運(yùn)用臨床流行病學(xué)的知識。,在實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的過程中，你需要判斷文章的結(jié)論是否可靠，能否被用于你的臨床實(shí)踐。,你不要期望醫(yī)學(xué)期刊上的文章100%的正確。 研究者的科研能力摻差不齊； 各個(gè)研究的條件不一樣； 論文作者的動機(jī)是千姿百態(tài)的，雖然有不少是出于對科學(xué)的追求和愛好，但更多的是為了名利地位、為了升職、為了畢業(yè)和學(xué)位、為了獲取經(jīng)費(fèi)、

30、為了完成任務(wù)以維持現(xiàn)有的工作、為了； 以及主觀和客觀條件的限制等等。 寫出來的論文難免會有欠缺之處。 臨床流行病學(xué)知識在我國臨床醫(yī)生中很不普及，在醫(yī)學(xué)期刊的編委和審稿專家中也還很不普及。 因此，在實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的時(shí)候，不能對期刊中的文獻(xiàn)進(jìn)行盲目的循證，需要學(xué)會對臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行科學(xué)的評閱。,評判臨床醫(yī)學(xué)論文的提綱,評判臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對臨床醫(yī)生具有重要意義：,作為讀者，你可以判斷這篇文章的觀點(diǎn)是否可靠，能否被用于你的臨床實(shí)踐。你別指望醫(yī)學(xué)期刊上的文章是100%的正確。 作為作者，當(dāng)你寫成一篇論文，準(zhǔn)備投給醫(yī)學(xué)期刊前，先自我評閱一番，可以減少退稿率。實(shí)際上，如果已經(jīng)有了這方面的知識和概念，你在做研究，

31、寫文章時(shí)已經(jīng)注意了這方面的問題，有何須擔(dān)心退稿呢。 作為期刊審稿人，可以幫助提高期刊的質(zhì)量。,作者研究的目的是什么？,是否為解答某個(gè)（些）研究問題或驗(yàn)證某個(gè)假說？ 如果是的話，你能否從文章中歸納出該研究的問題或假說？ 這個(gè)研究問題或假說是否關(guān)于某個(gè)干預(yù)（如治療）的效果、因果關(guān)系或確定某個(gè)健康問題的強(qiáng)度？,文章的研究策略是什么？,該研究策略用于解答上述的研究問題是否恰當(dāng)？ 如果不恰當(dāng)，這個(gè)研究所產(chǎn)生的結(jié)果有多大的價(jià)值？ 注：常用的研究策略包括： 病例臨床分析 報(bào)告經(jīng)驗(yàn)，不解答問題或驗(yàn)證假說。 橫斷面研究 確定某個(gè)健康問題的強(qiáng)度，診斷試驗(yàn)等。 隊(duì)列研究和病例-對照研究 因果關(guān)系的推斷。 隨機(jī)對照試

32、驗(yàn) 判斷某干預(yù)因素（如治療）的效果。,該研究所演繹的總體人群是什么？,樣本結(jié)構(gòu)是什么？ 用什么方法抽樣？ 樣本結(jié)構(gòu)能否準(zhǔn)確地代表該研究的總體人群？ 是否存在抽樣偏倚？ 如果有偏倚，它是否危害到研究結(jié)果的外部有效性？,研究因素是什么？,如何測量這些研究因素？ 這些測量方法是否有誤？ 如果有誤，是否會對結(jié)果造成明顯的偏倚？,結(jié)局因素是什么？,如何測量這些結(jié)局因素？ 是否所有相關(guān)的結(jié)局因素均被考慮到？ 是否存在測量誤差？ 被遺漏的結(jié)局因素是否重要？ 測量的誤差是否使結(jié)果產(chǎn)生明顯的偏倚？,該研究中是否可能存在偏倚？,包括選擇偏倚、回憶偏倚、不確定性偏倚、混雜偏倚、非隨機(jī)設(shè)計(jì)、失訪等。 在實(shí)驗(yàn)性研究，病

33、例如何分組？ 在隊(duì)列研究，有多少完成隨訪？ 在病例-對照研究，對照組是否合適？ 是否有什么措施去避免或解決這些偏倚？ 這些偏倚是否危害到該研究的內(nèi)部有效性？,該研究是否考慮到樣本兩的推算？,研究功效是否被闡明？ 樣本量是否足以檢測有意義的區(qū)別 ？,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否被闡明？,是用什么方法？ 該方法是否適合于該研究的問題和資料？ 是否提供了可信區(qū)間？ 如果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的結(jié)果支持無效假說，是否提供了該研究的功效？ 研究結(jié)論的引述是否根據(jù)研究分析的結(jié)果？,針對研究的問題，作者作出了什么結(jié)論？,根據(jù)本研究，作者是否又提出了新的假說？ 你同意這個(gè)結(jié)論嗎？ 研究結(jié)果是否能演繹到你所感興趣的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中？ 你能接受

34、這個(gè)研究結(jié)果嗎？,上述論文評閱提綱中：,第一個(gè)問題是文獻(xiàn)評閱的要點(diǎn)，主要看作者是否考慮到了涉及到論文科學(xué)性的問題。 中間的問題是如何解決這些問題。 最后一個(gè)問題主要是確定這些問題，是否對研究的科學(xué)性造成危害。,識別各種臨床研究中的混雜與偏倚,混雜（Confounding）因素： 在臨床研究中，常常存在一些非研究因素，它們與研究因素和研究結(jié)局之間有一定的關(guān)聯(lián)，使真正的因果關(guān)系被其“修正”。這些非研究因素就是混雜因素。,混雜因素有兩個(gè)條件：,1. 可影響結(jié)局: 如可能促進(jìn)或阻止陽性結(jié)局的發(fā)生； 2. 不均勻地分布于暴露組和非暴露組之間. 必須具備這兩個(gè)條件才能構(gòu)成混雜，危及研究結(jié)果。,我們要研究某

35、因素A是否為某疾病B的致病因子，在這個(gè)研究中，我們必須警惕是否存在另一個(gè)因素C。這個(gè)C也可能影響B(tài)，而且不均勻地分布在暴露于和不暴露于A的人群中。 研究因素A 結(jié)局B 混雜因素C,例1：研究吸煙是否導(dǎo)致消化性潰瘍,研究因素：吸煙 研究結(jié)局：消化性潰瘍 混雜因素：需要考慮飲酒和喝茶等。 不均等分布：吸煙人群中嗜茶和酗酒者的比率較高， 影響研究結(jié)局：飲酒和喝茶均可能促進(jìn)消化性潰瘍的發(fā)生。 所以如果忽略這些混雜因素，研究結(jié)果可能導(dǎo)致過分地估計(jì)吸煙對消化性潰瘍的危險(xiǎn)性。,例2：用死亡率評價(jià)醫(yī)院的診療水平,如果簡單地用死亡率評價(jià)兩家醫(yī)院的診療水平，結(jié)果收治危重病人較多的醫(yī)院卻因死亡率高而被認(rèn)為是診療水平

36、低。 如果將住院病人的病情輕重這一混雜因素加以考慮，對兩所醫(yī)院的住院病人的病情進(jìn)行權(quán)重積分，或加以標(biāo)準(zhǔn)化處理，這樣就可以通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行校正，較準(zhǔn)確地評價(jià)兩所醫(yī)院的診療水平。,人們將隨機(jī)對照試驗(yàn)稱為金標(biāo)準(zhǔn)的臨床醫(yī)學(xué)研究，EBM認(rèn)為隨機(jī)對照試驗(yàn)在單個(gè)研究中，具有最強(qiáng)的決策依據(jù)。 這是因?yàn)樗芡ㄟ^隨機(jī)分組而避免混雜因素的影響。 然而，隨機(jī)對照試驗(yàn)不可能代替其他的研究策略。 各種觀察性研究均不可避免存在混雜因素。幸好統(tǒng)計(jì)學(xué)能幫助我們在資料分析時(shí)消除混雜因素的影響。,常用于控制混雜因素的方法,Mantal-Haenszel法和多元回歸分析等。限于篇幅，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不在這里討論。 作為臨床醫(yī)生，首先必須

37、認(rèn)識，并在研究前充分考慮各種可能的混雜因素，否則在資料收集和記錄時(shí)將它們遺漏了，等到資料分析時(shí)，再好的統(tǒng)計(jì)學(xué)家或統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件均無法彌補(bǔ)，辛辛苦苦收集的資料將前功盡棄。,偏倚（Biases）：,偏倚 是指各種可以導(dǎo)致研究結(jié)果失真的系統(tǒng)性誤差。 它不能象混雜一樣借助統(tǒng)計(jì)學(xué)方法給予糾正，而需要通過周密的科研設(shè)計(jì)，使其減少到最低限度。 偏倚的種類很多，各個(gè)學(xué)者所歸納的也不盡相同。這里只簡單討論幾種臨床研究中常見的偏倚。,選擇偏倚（Selection bias）,以醫(yī)院為背景的心肌梗死的預(yù)后研究往往過低估計(jì)病死率，因?yàn)樵S多病人死在院外； 同樣以醫(yī)院為背景的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究則往往過分估計(jì)疾病的嚴(yán)重程度，因

38、為許多輕型患者未到醫(yī)院就診。 這種研究樣本選擇中出現(xiàn)的系統(tǒng)性失真，稱為選擇性偏倚。 由于這種偏倚在臨床研究中難以避免，所以在確定研究的目標(biāo)總體和完成研究后對結(jié)果下結(jié)論時(shí)，應(yīng)注意研究樣本與演繹的總體相一致 。,志愿者偏倚（Volunteer bias）,病人有充分的權(quán)利拒絕成為研究對象，從倫理學(xué)的角度，醫(yī)生沒有理由強(qiáng)迫病人成為你的研究樣本。 這樣，拒絕者與志愿者之間盡管同患一病，但有許多特征是不同的。 導(dǎo)致研究樣本不能客觀地代表全部患者，這叫做志愿者偏倚（Volunteer bias），也稱無應(yīng)答偏倚（Non-respondent bias）。,檢出偏倚（Unmasked bias）,一個(gè)“無辜

39、”因素可引起某一癥狀，這個(gè)癥狀促使病人常去看醫(yī)生，使某些有類似癥狀的疾病得到早期診斷。 造成了有這一“無辜”因素者，某病發(fā)病率較高的假象，錯(cuò)將其當(dāng)作該病的病因。 例如，絕經(jīng)期婦女使用雌激素可引起子宮出血，后者促使病人常去看醫(yī)生，使子宮內(nèi)膜癌早期被發(fā)現(xiàn)；而在不用雌激素的絕經(jīng)期婦女中，一些子宮內(nèi)膜癌可能被漏診或較遲發(fā)現(xiàn)。這就容易出現(xiàn)絕經(jīng)期婦女使用雌激素可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌的假象。,幸存者偏倚（Survivor bias）,在病例-對照研究和橫斷面研究： 研究樣本往往只包括那些至今仍活著的人群，許多陽性暴露者已經(jīng)死亡，他們不再被納入你的研究樣本； 有些病程短者可能痊愈而不被列入病例組； 有些因病而離開這

40、個(gè)區(qū)域； 也有些因?qū)Ρ┞兑蛩剡^敏而早早遠(yuǎn)離了暴露。 這些個(gè)體無法成為你的研究對象或納入病例組，導(dǎo)致病例組不能完全代表全部真實(shí)的病例，稱為幸存者偏倚,會員制偏倚（Membership bias）,參加某一組織的人健康狀態(tài)或其他特征與不參加者可能不一樣。 如軍人的健康狀態(tài)與同齡的普通人群不一樣，因?yàn)槿胛闀r(shí)經(jīng)過體檢篩選； 參加某病友會的病人與沒有參加者也有許多不同的特征，前者可能經(jīng)濟(jì)狀況較好，生活較有規(guī)律，對自身疾病較重視，教育水平較高等。,測量偏倚（Measurement bias）,測量偏倚往往導(dǎo)致錯(cuò)誤分組，在病例組與非病例組，暴露組與非暴露組之間造成混淆。 這種偏倚可由于研究者的主觀判斷，檢查

41、或診斷標(biāo)準(zhǔn)，測量的工具，資料收集的方法，或者病人的因素等。 最常見的是觀察者偏倚和回憶偏倚。,觀察者偏倚（Observer bias）,是指由于觀察者知道哪些是病例組，哪些是對照組，因此對病例組更加詳細(xì)詢問是否存在暴露因素，這樣就導(dǎo)致了結(jié)果失真。 如果你的研究可能存在這種偏倚，則有必要對觀察者采用盲法，在獲取資料時(shí)，不知道誰是病例組，誰是對照組。,回憶偏倚（Recall bias）,有些研究是采用詢問或調(diào)查問卷的方式，讓被調(diào)查者回憶過去的暴露狀況或既往病史。 由于回憶導(dǎo)致資料的完整性和準(zhǔn)確性出現(xiàn)誤差，多是患病者回憶比較完整，而無病者相對不準(zhǔn)確，遺忘現(xiàn)象較普遍，這是回憶偏倚。 有些問卷涉及到隱私問題，即使是無記名的問卷也難以獲得真實(shí)材料。 這些在研究設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)該充分考慮到。,干預(yù)偏倚（Intervention bias）,至少有四個(gè)方面導(dǎo)致干預(yù)偏倚： 由于研究者自覺或不自覺地偏袒試驗(yàn)中的某一組（多是干預(yù)組），導(dǎo)致結(jié)果過高地評價(jià)干預(yù)因素； 在臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)中，應(yīng)注意對照組病人有可能由于受干預(yù)組病人的影響，自己去藥店購買與干預(yù)組相同或相似的藥物； 安慰劑效應(yīng)，病人在接受治療后，由于心理精神因素的作用，療效往往高于藥物本身的作用，稱為安慰劑效應(yīng)，如果對照組未采用