11月份的護(hù)理查房.ppt

1、2019,11月份護(hù)理查房,骨科 陳*,一例右髕骨骨折患者行切開 復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的術(shù)后護(hù)理,查房 主題,查房目的,掌握 髕骨骨折術(shù)后護(hù)理問(wèn)題及措施,掌握術(shù)后譫妄的預(yù)防,掌握術(shù)后譫妄的護(hù)理,2,查房?jī)?nèi)容,病史介紹,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理操作,護(hù)理問(wèn)題及措施,譫妄的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理,01,病史匯報(bào),病史匯報(bào),患者：李延清，男，年齡:85歲 床號(hào)：33床 住院 號(hào):201935788 診斷：右髕骨骨折 主訴：患者系不慎摔倒致右膝部腫痛伴活動(dòng)受限1小時(shí)余 病史：患者系不慎摔倒致右膝部腫痛伴活動(dòng)受限1小時(shí)余，為求診治，遂于外院就診，門診行X片檢查示:右髕骨骨折。為求進(jìn)一步診治，遂再次于我院就診，門診擬“右髕骨骨折”

2、 于10月17日收住我科。,術(shù)前術(shù)后攝片,治療過(guò)程,10月18日血液檢查示：:總蛋白59.80g/L,白蛋白31.00g/L。 10月18日完善胸片、心電圖、頭顱CT：腦干及兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗、腦白質(zhì)疏松癥，腦萎縮。 10月18日心臟彩超示:主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度返流，左室順應(yīng)性下降 10月20日患者難以入睡，遵醫(yī)囑予艾司唑侖1片口服 10月22日在連硬外麻醉下行右髕骨骨折切開復(fù)位張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)，術(shù)畢，安返病房，術(shù)后遵醫(yī)囑予頭孢替安，氯諾昔康對(duì)癥治療，持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)。 10月23日患者出現(xiàn)拉切口敷料，試圖下床，患者不愛(ài)交流。根據(jù)護(hù)理譫妄篩查量表 2分，診斷為譫妄。,10月29日術(shù)后第7天

3、，切口未拆線，周圍皮膚無(wú)紅腫，滲出，患肢末梢血運(yùn)好，感覺(jué)正常，膝關(guān)節(jié)屈曲60度。,護(hù)理譫妄篩查量表由Gaudreau等設(shè)計(jì)6，包括5項(xiàng)臨床特征每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)臨床癥狀的有無(wú)及嚴(yán)重程度分別記為02分最高得分為10，總分2分即診斷為譫妄見(jiàn)表1。,02,護(hù)理評(píng)估,床號(hào)：33床 姓名：李延清 性別：男 年齡： 85 歲 文化程度：文盲 職業(yè)：農(nóng)民 既往史：自訴有高血壓病史約20年，未服用藥物治療，自訴有腦梗塞病史約10年，未服用藥物治療。 過(guò)敏史：無(wú),患者基本資料,體溫：36.5,呼吸：19次/分,脈搏：95次/分,血壓：138/90mmHg,護(hù)理評(píng)估術(shù)后第一天,飲食：正常 睡眠：入睡困難,3,4,2,1

4、,5,6,8,7,護(hù)理評(píng)估術(shù)后第一天,護(hù)理評(píng)估術(shù)后第一天,感覺(jué)： 無(wú)受損 +4分,濕度： 很少潮濕 +4分,運(yùn)動(dòng)量： 座位 +2分,控制力： 嚴(yán)重受限 +2分,護(hù)理評(píng)估術(shù)后第一天,Braden評(píng)分：17分,營(yíng)養(yǎng)： 充足 +3分,擦力與剪切力：潛在的問(wèn)題+2分,兩個(gè)診斷,護(hù)理評(píng)估術(shù)后第一天,兩個(gè)診斷,+15分,體質(zhì)虛弱,+10分,Morse評(píng)分：25分,護(hù)理評(píng)估術(shù)后第一天,外科手術(shù)：+4分：,Autar評(píng)分：18分,活動(dòng)：需要他人協(xié)助：+2分,體重指數(shù)：18.5-22.9平均體重+1分,年齡70歲以上： +5分,腦血管疾病：+6分：,護(hù)理評(píng)估術(shù)后第一天,護(hù)理評(píng)估術(shù)后第一天,肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：5級(jí),完

5、全癱瘓，肌力完全喪失,可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng),能做對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱,肢體能抬離床面但不能對(duì)抗阻力,可移動(dòng)位置但不能抬離床面,肌力正常,03,護(hù)理操作,完全癱瘓，肌力完全喪失,可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng),護(hù)理操作心電監(jiān)護(hù),心電監(jiān)護(hù)電極位置,04,護(hù)理問(wèn)題與措施,完全癱瘓，肌力完全喪失,可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng),1）疼痛 2）有切口感染的危險(xiǎn) 3）自理能力缺陷 4）膝關(guān)節(jié)僵直 5）有深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn) 6）術(shù)后并發(fā)癥：譫妄,護(hù)理問(wèn)題,完全癱瘓，肌力完全喪失,可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng),P1：10.22 12:15 疼痛 疼痛評(píng)分：3分 I1： 1、觀察患者疼痛的部位、程度、

6、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)生時(shí)的伴隨癥狀及心理反應(yīng)，給予疼痛評(píng)分。 2、操作輕柔，減少增加疼痛的因素。 3、指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施松弛療法，如聽(tīng)音樂(lè)等。 4、指導(dǎo)并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢(shì)以緩解疼痛。 5、疼痛評(píng)分大于等于4分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛效果及藥物副作用。 O1：10.29 10:00 患者自述疼痛較前減輕，疼痛評(píng)分：1分。,護(hù)理問(wèn)題及措施,完全癱瘓，肌力完全喪失,可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng),P2：10.22 12:16 有切口感染的危險(xiǎn) I2： 1、保持切口敷料外觀清潔干燥，加強(qiáng)巡視，防止患者私自拉敷料。 2、遵醫(yī)囑給予抗感染藥物治療。 3、敷料滲出明顯及時(shí)換藥，嚴(yán)

7、格按無(wú)菌操作進(jìn)行，觀察切口有無(wú)紅腫、熱、痛等感染癥狀。 4、監(jiān)測(cè)體溫變化，鼓勵(lì)患者家屬多給患者飲水。 5、遵醫(yī)囑予以查血常規(guī)。 O2：10.29 10:01 切口未拆線，無(wú)明顯紅腫、滲出，未發(fā)生切口感染。,護(hù)理問(wèn)題及措施,完全癱瘓，肌力完全喪失,可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng),P3:10.22 12:17自理能力缺陷 自理能力評(píng)分：35分 I3： （1）積極鼓勵(lì)協(xié)助患者功能鍛煉 （2）呼叫器放置于患者床頭，隨時(shí)給予協(xié)助 （3）生活用品放于患者易取處 （4）在生活上關(guān)心患者，盡量滿足患者的生活所需，給予半補(bǔ)償生活護(hù)理 O3：10.29 10:02患者住院期間日常生活得到滿足，自理能力：50分。,護(hù)

8、理問(wèn)題及措施,完全癱瘓，肌力完全喪失,可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng),P4 :10.22 12:18膝關(guān)節(jié)僵直可能：與功能鍛煉不到位有關(guān) I4： （1）積極發(fā)揮護(hù)士的主導(dǎo)作用，確切測(cè)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度及活動(dòng)范圍的改變。 （2）充分調(diào)動(dòng)患者家屬積極性，克服過(guò)于謹(jǐn)慎的心理。 （3）告知患者家屬協(xié)助其功能鍛煉，必要時(shí)提前使用止痛藥物。 （4）針對(duì)患者不同時(shí)期、不同的治療方法采取不同的指導(dǎo)。 O4 ：10.29 10:04患者能床邊坐起活動(dòng)，患者在家屬協(xié)助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)屈曲 60度。,護(hù)理問(wèn)題及措施,完全癱瘓，肌力完全喪失,可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng),P5 :10.22 12:19有深靜脈血栓

9、發(fā)生的危險(xiǎn) 深靜脈血栓評(píng)分：18分 I5： （1）抬高患肢，高于心臟20-30cm，觀察下肢疼痛，腫脹，動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 （2）鼓勵(lì)患者家屬協(xié)助進(jìn)行下肢的功能鍛煉。 （3）鼓勵(lì)患者家屬多給患者飲水，遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣皮下注射。 （4）遵醫(yī)囑予查凝血功能。 O5 ：10.29 10:06患者未發(fā)生深靜脈血栓 深靜脈血栓評(píng)分：18分,護(hù)理問(wèn)題及措施,護(hù)理問(wèn)題及措施,P6:10.23 8:19術(shù)后并發(fā)癥：有譫妄發(fā)生 譫妄評(píng)分：2分 I6： （1）保持病房安靜，空氣流通，溫度適宜，治療操作輕柔，并盡量集中進(jìn)行。 （2）加強(qiáng)觀察，注意安全，以防患者跌倒。必要時(shí)予以約束。 （3）鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，多

10、關(guān)懷患者，多與患者溝通，減少患者恐懼。 （4）必要時(shí)遵醫(yī)囑于藥物治療。 O6 ：10.29 10:06患者譫妄仍存在，譫妄評(píng)分：2分,完全癱瘓，肌力完全喪失,可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng),除以上護(hù)理問(wèn)題還存在哪些護(hù)理問(wèn)題？,護(hù)理問(wèn)題及措施,完全癱瘓，肌力完全喪失,可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng),出院指導(dǎo),復(fù)查：1次/月（1月）、1次/（3月-6月）,05,譫妄的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理,請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容,譫妄的定義,譫妄是指一組綜合征，又稱為急性腦綜合征。表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為無(wú)章、沒(méi)有目的、注意力無(wú)法集中。通常起病急，病情波動(dòng)明顯。該綜合征常見(jiàn)于老年患者?；颊叩恼J(rèn)知功能下降，覺(jué)醒度改變，感知覺(jué)異常，日夜顛倒

11、。譫妄并不是一種疾病，而是由多種原因?qū)е碌呐R床綜合征。,譫妄分型,術(shù)后譫妄的發(fā)生率,在發(fā)生譫妄的患者中有30%-40%是可以預(yù)防的，要使譫妄發(fā)生率和不良后果發(fā)生率降至最低，預(yù)防是最為有效的策略，老年住院患者項(xiàng)目(HELP)，是對(duì)老年患者護(hù)理的一項(xiàng)創(chuàng)新舉措,應(yīng)用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的預(yù)防譫妄的措施來(lái)提高總體護(hù)理質(zhì)量。該項(xiàng)目?jī)?nèi)容：維持對(duì)周圍環(huán)境的能力;保證充足的營(yíng)養(yǎng);液體總量和睡眠;在有限的身體狀況下提高活動(dòng)率;對(duì)于感官受損的患者給予幫助使其適應(yīng)視聽(tīng)感覺(jué)。在評(píng)估HELP這項(xiàng)研究中通過(guò)HELP護(hù)理的干預(yù)組的譫妄發(fā)生率為9.9%，而普通護(hù)理組的譫妄發(fā)生率為15.0%。此外多因素的干預(yù)和衛(wèi)生保健人員對(duì)患者行宣傳教育

12、也可降低譫妄的發(fā)生率。由此可見(jiàn)，預(yù)防措施的有效實(shí)施對(duì)減少譫妄的發(fā)生確實(shí)有著重要的意義,預(yù)防,積極做好預(yù)防工作可最大程度地避免老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，既有利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)，又可減輕醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)。術(shù)前對(duì)于合開多系統(tǒng)疾病(心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病)的患者，應(yīng)控制其病情并維持于穩(wěn)定水平如控制好血糖即可有效避免血糖異常性腦病的發(fā)生，降低譫妄發(fā)生率。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查如發(fā)現(xiàn)代謝異常、脫水、感染，以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡素亂應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糾正并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和護(hù)理?，F(xiàn)已證實(shí).術(shù)前積極地請(qǐng)老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師會(huì)診可將骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生危險(xiǎn)率降低40%。術(shù)前有效的談話可緩解患者的焦慮情緒，術(shù)前禁食可以避免患者因嘔

13、吐不適而引起的煩躁從而將譫妄發(fā)生的可能降至最低。應(yīng)盡量避免使用能誘發(fā)譫妄的藥物，如苯二氮卓類藥物（安定）、抗膽堿能藥物（阿托品、東莨菪堿）和所有麻醉藥物或嚴(yán)格控制這些藥物的用量。不同的麻醉方式對(duì)譫妄的發(fā)生也有不同程度的影響.行全身麻醉的患者術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著高于行局部麻醉的患者。,預(yù)防,一、實(shí)施認(rèn)知干預(yù),增強(qiáng)患者感知能力：術(shù)后早期幫助近視、聽(tīng)力下降者戴眼鏡和助聽(tīng)器，使他們能見(jiàn)到、聽(tīng)到，真實(shí)感受自己所處的環(huán)境，早期開始進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，包括定向力訓(xùn)練，室內(nèi)提供掛歷，顯示時(shí)間、日期。鼓勵(lì)患者進(jìn)行益智活動(dòng)，鼓勵(lì)親屬探望，延長(zhǎng)探視時(shí)間。,護(hù)理,護(hù)理,二、恢復(fù)正常睡眠-醒覺(jué)周期：睡眼質(zhì)量差是譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因

14、素。管理病房環(huán)境使之安靜、臨床上普遍采用日光和燈光照射等模擬自然的白天黑夜，以晝夜交替來(lái)刺激患者的睡眠覺(jué)醒循環(huán)。并通過(guò)懸掛鐘表，強(qiáng)化白天的交流和護(hù)理等，來(lái)保持患者對(duì)時(shí)間、日期、地點(diǎn)的敏感性;并通過(guò)夜晚佩戴耳塞、眼罩等措施，強(qiáng)化夜晚刺激，有效減少迷惑性刺激，維持晝夜節(jié)律。,三、緩解疼痛：術(shù)后疼痛時(shí)引起患者產(chǎn)生術(shù)后譫妄的主要原因，疼痛會(huì)給患者帶來(lái)諸多心理、生理影響，引發(fā)焦慮、抑郁、躁狂、失眠、健忘的情緒以及行為改變，若疼痛得不到緩解可能誘發(fā)大腦缺氧、缺血等代謝紊亂，進(jìn)而誘發(fā)譫妄。術(shù)后強(qiáng)化疼痛管理，控制術(shù)后疼痛在4分(長(zhǎng)海痛尺)以下，即輕度疼痛范圍內(nèi)，不致影響睡眠。除切口疼痛外，關(guān)注置管、體位等產(chǎn)生

15、的疼痛。使用藥物哌替啶和非藥物鎮(zhèn)痛措施。,護(hù)理,四、預(yù)防低氧血癥：氧療是預(yù)防術(shù)后腦缺氧，避免術(shù)后譫妄的一項(xiàng)重要措施。給于低流量持續(xù)吸氧，隨時(shí)保持呼吸道通暢。嚴(yán)密觀察病情變化,使血氧飽和度維持在95%以上。,護(hù)理,五、用藥護(hù)理：氟哌啶醇是治療術(shù)后譫妄最常用的藥物，一般是靜脈給藥。嚴(yán)重的興奮性譫妄患者多數(shù)在用藥15-20min后會(huì)平靜下來(lái)，并有效改善睡眠，必要時(shí)重復(fù)給藥。,六、避免身體約束：束縛的適應(yīng)癥為僅在患者有暴力活動(dòng)時(shí)，要預(yù)防拔出重要管路如氣管插管等。應(yīng)用束縛后應(yīng)反復(fù)再評(píng)估，盡早撤除。譫安患者有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，利用防跌到報(bào)警裝置，或加床旁保護(hù)墊防止墜床。增加看護(hù)和陪伴。積極安撫。另外，要管理好窗門，避免患者走失或因?yàn)榛糜X(jué)墜樓等。,護(hù)理,出院后的護(hù)理常被忽視，很多老年譫妄患者的癥狀可持續(xù)6個(gè)月以上。Marceantonio等(22報(bào)道約39%的髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者出院后譫妄癥狀持續(xù)存在,32%的患者持續(xù)1個(gè)月,6%的患者持續(xù)6個(gè)月。此外對(duì)于老年患者譫妄可能導(dǎo)致其認(rèn)知功能損害長(zhǎng)期存在并且譫妄與后期癡呆的發(fā)生有關(guān)。Rockwood等23|曾對(duì)2