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1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 急性膽囊炎 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,別名：,膽囊炎，膽癉。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,身體部位：,腹部。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,科室：,消化內(nèi)科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,簡(jiǎn)介：,急性膽囊炎(acute cholecystitis)是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥;其典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強(qiáng)直。約95%的病人合并有膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎;5%的病人未合并膽囊結(jié)石，稱為非結(jié)石性膽囊炎。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,病因：,急性膽囊炎原因_由什么原因引起急性膽囊炎 (一)發(fā)病原因 膽囊系一盲囊，通過(guò)彎曲、

2、細(xì)長(zhǎng)的膽囊管與膽管相通。本病的主要原因是由于各種因素造成膽囊管梗阻、膽汁滯留和隨之而來(lái)的細(xì)菌感染或化學(xué)性膽囊炎。少數(shù)病例未見(jiàn)有明顯的膽囊內(nèi)膽汁滯留現(xiàn)象，細(xì)菌感染似為引起急性膽囊炎的惟一原因,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,病因：,1.膽汁滯留這是引起急性膽囊炎的一個(gè)先驅(qū)的、基本的因素，其原因大致可分為兩類： (1)機(jī)械性梗阻：一般認(rèn)為急性膽囊炎患者90%以上有結(jié)石嵌頓于膽囊頸或膽囊管，導(dǎo)致膽汁滯留;有作者認(rèn)為，即使手術(shù)或尸檢時(shí)膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石發(fā)現(xiàn)，也不能證明在病變?cè)缙跓o(wú)結(jié)石存在，而可能結(jié)石已被排,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,病因：,至膽總管。除結(jié)石外，膽囊管與膽總管連接部亦可因角度較小，膽囊管本身過(guò)于

3、曲折、畸形，或異常血管、周圍炎癥粘連、蛔蟲(chóng)鉆入，以及腫大淋巴結(jié)壓迫等造成梗阻和膽汁滯留。功能性障礙研究證實(shí)，膽道肌肉、神經(jīng)功能紊亂，膽囊的正常排空活動(dòng)受阻，可造成一時(shí)性的膽汁滯留。當(dāng)腹內(nèi)臟器有病變時(shí)，如胃、十二,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,病因：,指腸潰瘍、慢性闌尾炎或腎周圍炎等，內(nèi)臟神經(jīng)受到病理性刺激沖動(dòng)傳至大腦皮質(zhì)，引起皮質(zhì)的功能紊亂，從而反射性地導(dǎo)致膽囊管括約肌和十二指腸乳頭括約肌功能紊亂而造成痙攣，致使整個(gè)膽道系統(tǒng)膽汁滯留。膽囊內(nèi)長(zhǎng)期膽汁滯留和濃縮，可刺激膽囊黏膜，引起炎性病變，加上細(xì)菌感染，即可形成急性膽囊炎。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,病因：,2.細(xì)菌感染引起急性膽囊炎的細(xì)菌大約

4、70%為大腸埃希桿菌，其他的有克雷白桿菌、梭狀芽孢桿菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、鏈球菌，還有肺炎球菌等。約50%急性膽囊炎病人膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。細(xì)菌入侵的路徑一般多經(jīng)膽汁或淋巴管，有時(shí)也可以經(jīng)腸道逆行入膽道或血源性播散。總之，細(xì)菌,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,病因：,到達(dá)膽囊的路徑很多。 3.其他原因臨床上有少數(shù)病例既無(wú)膽汁滯留亦無(wú)細(xì)菌感染而為其他的原因。主要見(jiàn)于創(chuàng)傷和胰液反流。創(chuàng)傷包括外科手術(shù)、灼傷等可導(dǎo)致急性膽囊炎。在創(chuàng)傷時(shí)，由于疼痛、發(fā)熱、脫水、情緒緊張等可使膽汁黏稠度增加，排空減慢。此外，當(dāng)胰、膽管共通管梗阻時(shí)，反流胰液中的胰蛋,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,病因：,白酶被膽汁激

5、活，與膽汁酸結(jié)合，也可激活磷酸脂酶，使卵磷脂轉(zhuǎn)為溶血卵磷脂，這兩者作用于膽囊壁，產(chǎn)生損害。 (二)發(fā)病機(jī)制 當(dāng)膽囊管或膽囊頸因結(jié)石突然嵌頓或其他原因而梗阻時(shí)，由于膽囊是盲囊，引起膽汁滯留或濃縮，濃縮的膽鹽刺激和損傷膽囊引起急性化學(xué)性膽囊炎;同時(shí)，膽汁滯留和(,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,病因：,或)結(jié)石嵌頓可使磷脂酶A從損傷膽囊的黏膜上皮釋放出來(lái)，使膽汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，從而改變細(xì)胞的生物膜結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致急性膽囊炎。另有作者發(fā)現(xiàn)，在炎癥的膽囊壁內(nèi)含有高濃度的前列腺素，認(rèn)為這也是引起急性膽囊炎的一種介質(zhì)。如果膽囊管梗阻不及時(shí)松解，那么膽囊腔內(nèi)壓力不斷增高，膽囊壁因血,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽

6、囊炎,病因：,液和淋巴回流受阻而充血水腫引起缺血，缺血的膽囊壁容易繼發(fā)細(xì)菌感染，從而加重急性膽囊炎的進(jìn)程，終致并發(fā)膽囊壞疽或穿孔;對(duì)于老年，患有糖尿病和動(dòng)脈硬化的患者更容易發(fā)生膽囊的缺血壞死。膽囊缺血、炎癥加重、膽囊底部壞疽，臨床上多見(jiàn)于發(fā)病的第2周，若不及時(shí)治療，則很快會(huì)并發(fā)穿孔與腹膜炎。如,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,病因：,單純膽囊管梗阻而無(wú)膽囊壁的血供障礙和細(xì)菌感染，則發(fā)展為膽囊積液。 根據(jù)炎癥的輕重和病程長(zhǎng)短，急性膽囊炎的病理表現(xiàn)可有很大的差別。 1.單純性膽囊炎屬于最輕的一型。其特征是膽囊輕度增大、囊壁充血、黏膜水腫，囊壁稍增厚;肉眼觀察膽汁較黏稠，略顯混濁或無(wú)明顯異常，鏡下可見(jiàn)白

7、細(xì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,病因：,胞浸潤(rùn)，黏膜上皮脫落，但細(xì)菌培養(yǎng)常為陰性。 2.化膿性膽囊炎膽囊因膽囊管阻塞明顯增大，呈藍(lán)綠色或灰紅色，囊壁充血肥厚極為顯著，漿膜層血管擴(kuò)張;膽囊表面常有膿性纖維素性沉淀，黏膜膜上可形成潰瘍，整個(gè)膽囊內(nèi)充滿膿液。膽囊壁的炎性滲出可致與毗鄰腹膜粘連和淋巴結(jié)腫大。此時(shí)，膽汁的細(xì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,病因：,菌培養(yǎng)多為陽(yáng)性。鏡下可見(jiàn)大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，膽紅素鈣沉淀，膽固醇結(jié)晶。 3.壞疽性膽囊炎病情嚴(yán)重時(shí)，有時(shí)膽囊脹大過(guò)甚，囊壁血運(yùn)受阻，引起囊壁的缺血壞疽;膽囊內(nèi)的結(jié)石可嵌頓在膽囊頸部，引起囊壁的壓迫壞死。上述變化最終均可致膽囊穿孔，甚至膽囊與十二指腸之

8、間形成內(nèi)瘺。鏡下除可有炎細(xì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,病因：,胞浸潤(rùn)、囊壁水腫、滲血外，還可見(jiàn)到局限性或廣泛性壞死、缺血、甚至穿孔;有時(shí)可見(jiàn)小動(dòng)脈粥樣硬化伴管腔狹窄。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,癥狀及病史：,急性膽囊炎癥狀_急性膽囊炎有什么癥狀 【臨床表現(xiàn)】 1.突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛，向右肩胛下區(qū)放射，伴有惡心、嘔吐。 2.發(fā)冷、發(fā)熱、納差、腹脹。 3.10%病人可有輕度黃疸。 4.過(guò)去曾有類似病史，脂餐飲食易誘發(fā)。膽囊結(jié)石引起者，夜間發(fā)病為一特點(diǎn)。 5.,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,癥狀及病史：,右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，莫菲(Murphy)征陽(yáng)性。30%-50%病人可觸及腫大膽囊有

9、壓痛。 【診斷】 對(duì)有右上腹突發(fā)性疼痛，并向右肩背部放射，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，體檢右上腹壓痛和肌衛(wèi)，Murphy征陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，B超示膽囊壁水腫，即可確診為本病。如以往有膽,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,癥狀及病史：,絞痛病史，則診斷更可肯定。 需要指出的是，15%20%的病例其臨床表現(xiàn)較輕，或癥狀發(fā)生后隨即有所緩解，但實(shí)際病情仍在進(jìn)展時(shí)，可增加診斷上的困難。 十二指腸引流試驗(yàn)對(duì)急性膽囊炎的診斷幫助不大，反而會(huì)促使膽囊收縮而加重腹痛，引起膽石嵌頓。故在病程急性期，十二指腸引流應(yīng)視為禁忌。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,診斷：,急性膽囊炎鑒別診斷_如何診斷急性膽囊炎 1.十二指腸潰瘍穿孔

10、多數(shù)病人有潰瘍病史。其腹痛程度較劇烈，呈連續(xù)的刀割樣痛，有時(shí)可致患者于休克狀態(tài)。腹壁強(qiáng)直顯著，常呈“板樣”、壓痛、反跳痛明顯;腸鳴音消失;腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。惟少數(shù)病例無(wú)典型潰瘍病史，穿孔較小或慢性,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,診斷：,穿孔者病狀不典型，可造成診斷上的困難。 2.急性胰腺炎腹痛多位于上腹正中或偏左，體征不如急性膽囊炎明顯，Murphy征陰性;血清淀粉酶升高幅度顯著;B超顯示胰腺腫大，邊界不清等而無(wú)急性膽囊炎征象;CT檢查對(duì)診斷急性胰腺炎較B超更為可靠，因?yàn)锽超常因腹部脹氣而胰腺顯示不清。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,診斷：,3.高位急性闌尾炎其轉(zhuǎn)移性腹痛、腹壁壓痛

11、、腹肌強(qiáng)直均可局限于右上腹，易誤診為急性膽囊炎。但B超無(wú)急性膽囊炎征象及Rovsing(羅符苯)征陽(yáng)性(按左下腹可引起闌尾部位的疼痛)有助于鑒別。此外，膽囊炎的反復(fù)發(fā)作史、疼痛的特點(diǎn)，對(duì)鑒別診斷也有參考價(jià)值。 4.急性腸梗阻腸梗,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,診斷：,阻的絞痛多位于下腹部，常伴有腸鳴音亢進(jìn)、“金屬音”或氣過(guò)水聲，腹痛無(wú)放射性，腹肌亦不緊張。X線檢查可見(jiàn)腹部有液平面。 5.右腎結(jié)石發(fā)熱少見(jiàn)，患者多伴有腰背痛，放射至?xí)幉?，腎區(qū)有叩擊痛，有肉眼血尿或顯微鏡下血尿。X線腹部平片可顯示陽(yáng)性結(jié)石。B超可見(jiàn)腎結(jié)石或伴腎盂擴(kuò)張。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,診斷：,6.右側(cè)大葉性肺炎和胸膜炎患

12、者也可有右上腹痛，壓痛和肌衛(wèi)而與急性膽囊炎相混。但該病早期多有高熱、咳嗽、胸痛等癥狀，胸部檢查肺呼吸音減低，可聞及啰音或胸膜摩擦音。X線胸片有助于診斷。 7.冠狀動(dòng)脈病變心絞痛時(shí)疼痛?？缮婕吧细拐谢蛴疑细?，若誤診為急性膽囊炎而行麻醉或手術(shù)，有,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,診斷：,時(shí)可立即導(dǎo)致患者死亡。因此，凡50歲以上患者有腹痛癥狀而同時(shí)有心動(dòng)過(guò)速，心律不齊或高血壓者，必須作心電圖檢查，以資鑒別。 8.急性病毒性肝炎急性重癥黃疸型肝炎可有類似膽囊炎的右上腹痛和肌衛(wèi)、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及黃疸。但肝炎患者常有食欲不振、疲乏無(wú)力、低熱等前驅(qū)癥狀;體檢常,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,診斷：,可發(fā)現(xiàn)

13、肝區(qū)普遍觸痛，白細(xì)胞一般不增加，肝功能明顯異常，一般不難鑒別。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,并發(fā)癥：,急性膽囊炎并發(fā)癥_急性膽囊炎有哪些并發(fā)癥 1.急性氣腫性膽囊炎 這是一種特殊類型的膽囊炎，主要是厭氧菌群中以產(chǎn)氣莢膜梭菌造成的感染，往往合并鏈球菌、大腸埃希桿菌等造成混合感染。細(xì)菌感染的主要原因是由于急性膽囊炎發(fā)展到一定程度，膽囊內(nèi)積膿，膽囊壁缺血壞死，這不僅造成組織內(nèi)氧分,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,并發(fā)癥：,壓降低，厭氧菌易于滋生，而且各種細(xì)菌不斷產(chǎn)生氣體，繼而向膽囊周圍擴(kuò)散。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為膽囊內(nèi)膿性膽汁刺激膽囊黏膜，釋放溶菌體酶，造成膽囊黏膜進(jìn)一步受損的炎癥反應(yīng)。同時(shí)磷酸酯酶A也可

14、促進(jìn)膽汁中的卵磷脂轉(zhuǎn)化為溶血卵磷脂，促進(jìn)黏膜溶血、出血。 病人的臨床表現(xiàn)類似于急性重癥膽管炎,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,并發(fā)癥：,有時(shí)病人可出現(xiàn)黃疸和黑便。黃疸主要是由于腫大的膽囊或結(jié)石壓迫膽管所致。病人多數(shù)出現(xiàn)明顯的腹脹。如果合并膽囊穿孔，可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎征象，嚴(yán)重時(shí)可引起多臟器功能障礙綜合征。 急性氣腫性膽囊炎在腹部X線片上，發(fā)病2448h后，可見(jiàn)膽囊壁增厚并積氣，隨著病情的惡化，可擴(kuò)散至膽囊,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,并發(fā)癥：,周圍組織。如果膽囊壞死穿孔，則可出現(xiàn)膈下游離氣體與腹腔積液，在X線征象中應(yīng)注意與膽囊腸道內(nèi)瘺時(shí)膽囊積氣相鑒別。B超檢查可見(jiàn)膽囊壁與膽囊腔內(nèi)積氣和急性膽囊炎超

15、聲征象。由于該病的病死率較高，病變發(fā)展迅速，早期即可出現(xiàn)膽囊壞疽和穿孔，故應(yīng)及早行膽囊切除術(shù)或膽囊造痿術(shù)，并進(jìn)行腹腔引流。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,并發(fā)癥：,2.膽囊穿孔 急性膽囊炎穿孔可以有多種臨床表現(xiàn)：膽汁進(jìn)入腹腔，引起膽汁性腹膜炎;繼發(fā)肝膿腫形成;與周圍組織粘連，最終形成膽囊周圍膿腫;與鄰近組織器官形成內(nèi)瘺，如膽囊胃瘺、膽囊十二指腸或結(jié)腸瘺等。在這其中以膽囊周圍膿腫最為多見(jiàn)，其次為膽汁性腹膜炎。引起膽囊穿孔的病因較為,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,并發(fā)癥：,復(fù)雜，主要原因?yàn)槟懩冶谘h(huán)障礙、膽囊壞疽，其穿孔的發(fā)生時(shí)間受膽囊內(nèi)壓力上升的速度、膽囊壁厚度及纖維化程度、膽囊的可膨脹性、膽石的

16、機(jī)械性壓迫作用、膽囊與周圍組織的粘連程度等多種因素影響。由于膽囊穿孔一旦發(fā)生，并發(fā)癥較多，且具有一定的病死率，因此主張積極手術(shù)治療。 3.膽囊內(nèi)瘺,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,并發(fā)癥：,膽囊內(nèi)瘺主要以膽囊炎、膽石病為主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，由于瘺的部位不同具有不同的臨床表現(xiàn)。最多見(jiàn)的為膽囊胃腸道瘺，少數(shù)是膽囊與腎盂、膀胱、卵巢或子宮形成內(nèi)瘺。臨床上比較常見(jiàn)膽囊與胃、十二指腸、結(jié)腸及膽總管形成的內(nèi)瘺。形成內(nèi)瘺后其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的膽系感染及反流性急性膽囊炎。膽囊,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,并發(fā)癥：,結(jié)石經(jīng)十二指腸瘺口排出后，可發(fā)生十二指腸梗阻，若運(yùn)行到小腸，可引起小腸下端的機(jī)械性梗阻，臨床稱之

17、為膽結(jié)石性腸梗阻。而膽囊結(jié)腸瘺的病人常表現(xiàn)為脂肪瀉、低鈉血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，膽囊炎病人具有以下臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮膽囊內(nèi)瘺的可能：突然膽絞痛發(fā)作并有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸出現(xiàn)，自,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,并發(fā)癥：,行或經(jīng)消炎處理后癥狀緩解。長(zhǎng)期腹瀉，尤以進(jìn)食油膩食物后為甚。呃逆、嘔吐膽汁。膽道出血。出現(xiàn)腸梗阻。 B超對(duì)膽石診斷率較高，但難以發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺。CT檢查在口服造影劑后掃描若見(jiàn)到膽囊呈現(xiàn)與腸道等密度的高密度影，則診斷成立。鋇餐造影及X線腹部平片是診斷膽囊內(nèi)瘺重要而又切實(shí)可行的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,并發(fā)癥：,臨床手段，前者可直接診斷膽囊胃腸道瘺，后者可看到膽囊或膽管內(nèi)有氣體充盈

18、，個(gè)別可見(jiàn)到腸道內(nèi)的結(jié)石陰影，但應(yīng)排除Oddi括約肌松弛、氣腫性膽囊炎、膽管炎、膽腸吻合等因素。PTC對(duì)膽道的顯示較為清楚，如發(fā)現(xiàn)造影劑以異常通道進(jìn)入腸道，即可作出診斷。ERCP發(fā)現(xiàn)十二指腸內(nèi)有異常開(kāi)口，并有膽,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,并發(fā)癥：,汁溢出即可診斷證實(shí)。 4.肝膿腫 多發(fā)生在緊鄰膽囊床的肝V段，極少數(shù)為肝臟其他部位膿腫。發(fā)生原因可為急性化膿性膽囊炎膽囊外侵犯至肝組織，隨膽囊炎的緩解肝膿腫出現(xiàn)并加重，亦可為急性膽囊炎穿孔侵入肝組織實(shí)質(zhì)。病人有高熱、寒戰(zhàn)，肝臟CT檢查可見(jiàn)肝V段出現(xiàn)低密度和液性暗區(qū)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,治療：,急性膽囊炎治療方法_如何治療急性膽囊炎 (一)

19、治療 急性膽囊炎的治療應(yīng)針對(duì)不同原因區(qū)別對(duì)待，對(duì)于結(jié)石性急性膽囊炎一般主張手術(shù)治療，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚存在爭(zhēng)論。一般認(rèn)為在非手術(shù)治療下，60%80%的結(jié)石性急性膽囊炎病人可以得到緩解，然后進(jìn)行擇期手術(shù)，擇期手術(shù)的并發(fā)癥,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,治療：,及死亡率遠(yuǎn)低于急性期手術(shù)。近來(lái)，幾組前瞻性隨機(jī)研究表明，急性膽囊炎早期膽囊切除術(shù)(在診斷時(shí)即進(jìn)行手術(shù))優(yōu)于急性發(fā)作解除后的擇期膽囊切除，其優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，住院天數(shù)減少，并不再有發(fā)作出現(xiàn)。而對(duì)于非結(jié)石性膽囊炎的病人，由于其情況多數(shù)較為復(fù)雜，并發(fā)癥較多，應(yīng)及早手術(shù)。因此對(duì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,治療：,于急性膽囊炎病人手術(shù)時(shí)

20、機(jī)的選擇是非常重要的。 手術(shù)方法主要是膽囊切除術(shù)或膽囊造瘺術(shù)，如病情允許而又無(wú)禁忌證時(shí)，一般行膽囊切除術(shù)。但對(duì)高度危重病人，應(yīng)在局麻下行膽囊造瘺術(shù)，以達(dá)到減壓、引流的目的。膽囊切除術(shù)是最徹底的手術(shù)方式，在當(dāng)前也是較安全的術(shù)式，總體手術(shù)死亡率1.0%，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,治療：,但急性期手術(shù)死亡率要稍高一些。具體方法有順行切除和逆行切除兩種方法。順行切除法較多使用，先在膽囊管和肝總管交匯處分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈和肝總管。此時(shí)須注意膽囊動(dòng)脈的解剖變異，查明其解剖關(guān)系。膽囊動(dòng)脈一般自肝右動(dòng)脈發(fā)出，在結(jié)扎膽囊動(dòng)脈的過(guò)程須在靠近膽囊壁處理，以防誤傷肝右動(dòng)脈。應(yīng)注,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,治

21、療：,意急性膽囊炎，特別是慢性膽囊炎急性發(fā)作者，因膽囊脹大，膽囊頸部可與右肝管和右肝動(dòng)脈緊貼，甚至粘連。解剖至此時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分辨，避免損傷右肝管和右肝動(dòng)脈。如遇炎癥嚴(yán)重和解剖關(guān)系不清時(shí)，則可先尋到膽總管，剖開(kāi)探查后置導(dǎo)管入肝總管，幫助識(shí)別膽囊管。更簡(jiǎn)單地可采用逆行法分離膽囊，先從膽囊底部,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,治療：,開(kāi)始分離，自肝面剝下膽囊，最后再處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈。膽囊管的殘端一般留34mm長(zhǎng)，既可防止滑脫結(jié)扎縫線，又可防止術(shù)后形成盲袋口。在解剖膽囊中遇大出血時(shí)，切勿在血泊中盲目鉗夾，以致誤傷膽總管、門靜脈等重要組織。此時(shí)可先用左手食指伸入網(wǎng)膜孔，與拇指一起捏住肝十二指腸韌帶中的肝固

22、有,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,治療：,動(dòng)脈，使出血停止，再清理手術(shù)野查明出血點(diǎn)所在，予以徹底止血從肝床上剝離膽囊時(shí)，須仔細(xì)鉗夾并結(jié)扎直接進(jìn)入肝床的小血管支，并在膽囊窩放置引流，防止積血和感染。膽囊造瘺術(shù)適用于少數(shù)病情危重，不能耐受較復(fù)雜手術(shù)的病人。這類病人膽囊局部炎癥較重、滲血多、解剖界限不清，若勉強(qiáng)施行較復(fù)雜的膽,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,治療：,囊切除術(shù)，反而可出現(xiàn)并發(fā)癥或誤傷肝門部的重要結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)死亡率。膽囊造瘺的目的是采用簡(jiǎn)單方法引流感染病灶，防止其壞死穿孔，至于根治清除病灶，則留待擇期處理。手術(shù)多采用距膽囊底最近的切口(有條件時(shí)經(jīng)B超定位)，如右肋緣下切口。在膽囊底部作雙重荷包縫合線后于中心處抽吸減壓，剪開(kāi)小口,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性膽囊炎,治療：,探查膽囊盡量取凈結(jié)石，再插入1822F的蕈狀導(dǎo)管，收緊并結(jié)扎雙重荷包縫線