住院診療組織及管理.ppt

1、住院診療組織及管理內(nèi)容,一、住院診療組織,住院診療組織是指對(duì)入院病人實(shí)施診療活動(dòng)、發(fā)揮診療功能的組織設(shè)置及醫(yī)療技術(shù)人員能級(jí)結(jié)構(gòu)方式。醫(yī)院住院診療組織，通常由三部分構(gòu)成一個(gè)完整的運(yùn)行系統(tǒng)。 1、聯(lián)絡(luò)組織：設(shè)住院處，負(fù)責(zé)門、急診與住院診療的聯(lián)系，辦理病員出、入院，安排調(diào)整床位、住院經(jīng)濟(jì)核算，協(xié)調(diào)解決住院中遇到的各項(xiàng)事務(wù)問題；,2、中心組織：由接納病人住院并直接從事診療活動(dòng)的病房組織及與診療活動(dòng)直接相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)科室所組成； 病房組織是診療組織的基層單位，處于運(yùn)行系統(tǒng)的中心地位。直接接受科主任與護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)。病房設(shè)病床3040張，并分成若干診療小組，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)一定床位病人。病房由住院醫(yī)師，主治醫(yī)師

2、、主任醫(yī)師按比例組成三級(jí)結(jié)構(gòu)，實(shí)施負(fù)責(zé)制，并配置相應(yīng)的護(hù)理人員成為組織的核心。,病房劃分原則：按醫(yī)院所處社區(qū)自然條件、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病譜、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群分布及本院接納病員能力設(shè)計(jì)床位總數(shù)及各病房床位比例；根據(jù)本院醫(yī)療技術(shù)人員素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平、?？铺厣_定病房分布劃分方式；按醫(yī)療服務(wù)需求的不同層次及特殊診療需要設(shè)計(jì)病房規(guī)格范圍。 3、支持組織 為住院診療活動(dòng)正常進(jìn)行提供藥品、器械、設(shè)備、后勤生活供應(yīng)等部門單位。,二、住院診療管理內(nèi)容,（一）住院診療流程： 住院診療流程是維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的必備條件。 1、入院：制定入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格區(qū)別開急性、慢性、老年、康復(fù)期及各?？撇∪耍乐垢鞣N病人兼收并治，

3、把有限的床位安排最需要者以提高效率。無論何種形式入院均應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師開住院通知單，辦理手續(xù)。,2、出院：制定出院標(biāo)準(zhǔn)，由上級(jí)醫(yī)師同意后，于出院前一日下達(dá)醫(yī)囑，出院當(dāng)日10點(diǎn)前將有關(guān)手續(xù)病歷等交出入院處。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)符合出院條件病人作住院診療總結(jié)，并完成病案。患者出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)交待出院后注意事項(xiàng)，開健康教育處方。,3、轉(zhuǎn)院：對(duì)不適宜在本院繼續(xù)診療的病例，如傳染病、精神病、疑難危重需高一級(jí)診治的病例等應(yīng)轉(zhuǎn)院。患者轉(zhuǎn)院應(yīng)由所在科主任同意，難以定奪的應(yīng)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診確定。轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)詳細(xì)書寫病情介紹。危重患者生命體征不穩(wěn)的，不得轉(zhuǎn)院?；颊呒捌溆H屬強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院的，由患者及其親屬由提出書面申請，由醫(yī)務(wù)科同意，轉(zhuǎn)院

4、時(shí)應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員接應(yīng)或護(hù)送。,4、死亡病例處理：病情危重的搶救病例，腫瘤病人及高齡住院有生命危險(xiǎn)者，應(yīng)向家屬交待預(yù)后以作好臨終前各項(xiàng)準(zhǔn)備。對(duì)糾紛病例須履行尸體解剖相關(guān)要求。當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員作好各項(xiàng)搶救記錄，完成病案并作好死亡病例討論準(zhǔn)備工作。,5、出具醫(yī)療文書證明：因交通肇事、民事糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)、司法程序等需要在住院診療期間索要證明的，應(yīng)與公安、交通等管理部門協(xié)同配合，實(shí)事求是的出具病情、傷情等醫(yī)療文書。醫(yī)護(hù)人員個(gè)人不得隨意接受委托出具證明，禁止出具假證明。,（二）住院診療作業(yè)流程： 住院病人診療作業(yè)流程是住院診療管理的核心，其流程步驟如下： 接診-檢診-計(jì)劃診療-醫(yī)囑-輔助檢查-麻醉-手術(shù)-查房-

5、會(huì)診-病例討論-病歷書寫晨會(huì)-值班、交接班-隨防,接診,患者入院后，值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即接診患者，根據(jù)病情安排床位，備好患者所需用品。入院患者是急、危、重癥時(shí)，接診護(hù)士應(yīng)立即通知當(dāng)班醫(yī)師，屬一般病情，應(yīng)在5分鐘內(nèi)通知醫(yī)師到場診治患者。,檢診,1、當(dāng)班醫(yī)師接到通知后，應(yīng)立即到患者進(jìn)行檢診。準(zhǔn)確采集病史，認(rèn)真體檢，及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，開好必要的檢查單和處方，交當(dāng)班護(hù)士執(zhí)行。 2、住院患者必須有的檢查項(xiàng)目有：三大常規(guī)，血糖、心電圖、及?？茟?yīng)有的檢查項(xiàng)目如肝功能、X片等。,3、對(duì)急、危、重患者，當(dāng)班醫(yī)師除完成本班次的診療工作外，必須完成首次病程記錄的書寫工作。（即便拖班也要完成）非急、危、重患者的首次病程記錄的

6、書寫盡可能在本班次完成，最遲應(yīng)在8小時(shí)之內(nèi)完成，不能影響后者的診療流程工作。,4、在檢診過程中發(fā)現(xiàn)屬他科收治而誤收本科的，屬急、危、重患者，應(yīng)積極搶救，完成診療和首次病程記錄書寫后，與相關(guān)科聯(lián)系會(huì)診，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入該科。非急、危、重患者，應(yīng)與相關(guān)科聯(lián)系會(huì)診，在門診病歷書寫會(huì)診意見后轉(zhuǎn)入他科。首診科室不得以任何理由拒收或推諉病人，不得無搶救、無記錄直接轉(zhuǎn)入他科。,5、遇急、危、重患者入院應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，需會(huì)診的應(yīng)請求會(huì)診。上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師檢診時(shí)，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)陪同參加，并積極做好協(xié)助。,計(jì)劃診療,計(jì)劃診療是醫(yī)師對(duì)入院病人的診療過程實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量自我監(jiān)督、自我調(diào)控的方法。內(nèi)容包括診治計(jì)劃、病情演

7、變時(shí)的對(duì)策、診療效果判斷，使整個(gè)診療按計(jì)劃進(jìn)行。 計(jì)劃診療由住院醫(yī)師擬定，主治醫(yī)師修正，主任醫(yī)師決策。通過各級(jí)醫(yī)師查房來監(jiān)督檢查實(shí)施情況。要求有：,1、床位醫(yī)師應(yīng)制定合理的診治計(jì)劃并由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)審核，包括：病情、護(hù)理、相關(guān)檢查、服藥、注射、手術(shù)、穿刺、理療、營養(yǎng)等。 2、應(yīng)注意根據(jù)病情選擇合理的護(hù)理級(jí)別和陪護(hù)指征，使用藥品前應(yīng)充分考慮其適應(yīng)癥和禁忌癥，藥物間的配伍禁忌和相互作用，對(duì)特殊檢查、特殊治療應(yīng)并履行告知義務(wù)。,3、應(yīng)抗生素抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則，輸血應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床輸血技術(shù)規(guī)范從嚴(yán)掌握輸血指征，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生。 4、收治危重病人或遇病情突變的患者應(yīng)及時(shí)處理，并立即

8、向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。遇心臟驟停、心衰、休克、呼衰、腎衰、大出血、昏迷、急性中毒等急危重病人上級(jí)醫(yī)師應(yīng)趕往搶救，并匯報(bào)醫(yī)務(wù)科、總值班或分管院長。,5、搶救病人時(shí)醫(yī)、護(hù)、藥、技、后勤應(yīng)統(tǒng)力協(xié)作，密切配合，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示和邀請有關(guān)科室會(huì)診予以解決。 6、做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。對(duì)可能會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)做好家屬的解釋工作，保護(hù)好現(xiàn)場及搶救用的藥品、器械、耗材等。,醫(yī)囑,醫(yī)囑是醫(yī)師下達(dá)的必須履行的具有強(qiáng)制性的指令性醫(yī)療文書，是診治計(jì)劃、病情演變對(duì)策的具體實(shí)現(xiàn)方式，必須嚴(yán)肅認(rèn)真執(zhí)

9、行。 1、長期醫(yī)囑：醫(yī)囑維持時(shí)間超過24小時(shí)，是相對(duì)穩(wěn)定有規(guī)律、連續(xù)進(jìn)行的診療措施。 2、臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要采用的臨時(shí)性診療措施，需及時(shí)迅速執(zhí)行。為保證醫(yī)囑的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，由經(jīng)治醫(yī)師親自填寫醫(yī)囑，上級(jí)醫(yī)師監(jiān)督檢查。,3.下達(dá)醫(yī)囑的要求：下達(dá)醫(yī)囑必須填寫清楚確切時(shí)間，核對(duì)病人姓名、年齡、住院床號(hào)。內(nèi)容要求按衛(wèi)生部制定的醫(yī)院工作制度中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)核一遍，然后簽字。取消、更改醫(yī)囑應(yīng)有明顯標(biāo)志（如用紅筆劃杠并簽名）。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，對(duì)醫(yī)囑表達(dá)不清楚、內(nèi)容不確切的應(yīng)要求重新開出，不可馬虎從事。,輔助檢查,1、醫(yī)師應(yīng)熟悉各項(xiàng)輔助檢查的指征，禁止不必要的重復(fù)檢查、昂貴檢查。對(duì)痰、血、體液

10、涂片、培養(yǎng)及組織病理檢查應(yīng)注意交待清楚取材方法、注意事項(xiàng)等。 2、認(rèn)真填寫檢查申請單，對(duì)檢查結(jié)果要及時(shí)查看，認(rèn)真分析，并順序粘貼在病歷上。 3、對(duì)病情危重、特殊的病人實(shí)施檢查時(shí)，床位醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)陪同病人。,麻醉,1、麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)親自巡視病人，閱讀病歷，了解病情，掌握術(shù)者心肺功能情況，確定麻醉方式。對(duì)復(fù)雜和重大的手術(shù)組織麻醉前討論。 2、向患者及其家屬交待麻醉的必要性、可靠性和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及意外，并簽定麻醉同意書 3、麻醉前準(zhǔn)備好麻醉用具、藥品和搶救器材。,4、麻醉師應(yīng)按麻醉操作規(guī)程實(shí)施麻醉，根據(jù)手術(shù)要求和患者情況調(diào)整麻醉深度和阻滯平面，維護(hù)患者生理功能。認(rèn)真填寫麻醉記錄單，記錄患者生命體

11、征和術(shù)中意外情況。 5、術(shù)后麻醉師應(yīng)護(hù)送患者到病房，應(yīng)嚴(yán)密觀察麻醉復(fù)蘇情況，向醫(yī)護(hù)人員及家屬仔細(xì)交待注意事項(xiàng)。對(duì)全麻和危重病人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記錄在麻醉記錄單。,手術(shù),1、術(shù)前：手術(shù)者必須應(yīng)親自檢診病人，掌握手術(shù)適應(yīng)癥、除外禁忌癥，把握手術(shù)時(shí)機(jī)。需審批的應(yīng)履行手術(shù)審批，需討論的病例應(yīng)認(rèn)真討論，就術(shù)前診斷，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項(xiàng)，預(yù)后估計(jì)，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施進(jìn)行討論。,2、術(shù)中：手術(shù)者必須十分熟悉局部解剖，不熟悉不開刀，沒有擔(dān)任過該手術(shù)助手的不主刀。下級(jí)醫(yī)生主刀時(shí)，必須有上級(jí)醫(yī)生在場。手術(shù)者必須嚴(yán)格按手術(shù)

12、操作規(guī)程手術(shù)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌觀點(diǎn)，手術(shù)器械、物品應(yīng)整齊有序。 3、術(shù)后：應(yīng)嚴(yán)密觀察麻醉復(fù)蘇和生命體征，嚴(yán)防術(shù)后大出血、休克、吸入性肺炎等發(fā)生。向家屬仔細(xì)交待禁食禁水時(shí)間，防止急性胃潴留。掌握輸血、輸液量和速度，防止心肺功能衰竭。保護(hù)切口，防治感染。,1、晨間查房 科主任、主任醫(yī)師查房每周不少于2次，查房時(shí)，主治以下醫(yī)師、護(hù)士長參加；責(zé)任主治醫(yī)師每日查房1次，住院以下醫(yī)師及床位護(hù)士參加。床位醫(yī)師對(duì)所管病員每日查房2次，重危病人病情變化時(shí)隨時(shí)查房。 新入院患者24小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房意見；急診入院者8小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房意見。 （節(jié)假日床位醫(yī)師必須參加早查房，確實(shí)不能查房的應(yīng)有分管上級(jí)醫(yī)師查房）

13、,查房,查房要求： 查房前做好準(zhǔn)備如病歷、X片、各項(xiàng)檢查報(bào)告單及所需的檢查器械等。經(jīng)治醫(yī)師簡要報(bào)告病歷、當(dāng)前病情、要解決的問題。 重點(diǎn)對(duì)新入院、危重、診斷不明、療效不佳、決定重大手術(shù)及特殊檢查、治療的患者查房，提出診療意見。,科主任、主任醫(yī)師查房時(shí)要查看醫(yī)囑、病歷書寫、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 主治醫(yī)師查房，要檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況、治療效果，檢查病歷記錄，決定病人的出院和轉(zhuǎn)院。,2、午后查房： 床位醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行巡視，重點(diǎn)觀察新入院、危重、診斷不明、發(fā)熱待查和術(shù)后病人，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析檢驗(yàn)和檢查結(jié)果，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，此外做好與患者的

14、溝通，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食及生活等意見。下班前寫好交班記錄，重點(diǎn)記錄在班病人的病情變化和處理經(jīng)過。重危病人做好床頭診療、觀察事項(xiàng)的交接工作。,3、夜間查房： 夜班醫(yī)師接班后應(yīng)對(duì)危重病人重點(diǎn)觀察，對(duì)普通病人進(jìn)行夜間巡視。遇病情變化時(shí)，及時(shí)處理。不能處理的要及時(shí)請示二值班或上級(jí)醫(yī)師。下班前對(duì)夜間診療工作寫好病程記錄和交班記錄，并于次日做好交班。 （工作3年以內(nèi)的住院醫(yī)師，原則上應(yīng)對(duì)自己分管的急重危病人進(jìn)行夜間查房）,會(huì)診,1、科間會(huì)診（院內(nèi)會(huì)診） 床位醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后寫會(huì)診申請單。普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)及時(shí)完成。寫好會(huì)診記錄，會(huì)診意見要記錄在案。 2、全院會(huì)診 凡需

15、幾個(gè)專業(yè)共同會(huì)診的病例，由科主任申請，醫(yī)務(wù)科同意并確定會(huì)診時(shí)間、參加人員。非緊急情況，應(yīng)提前2天將病人的病情摘要發(fā)給會(huì)診人員。全院會(huì)診一般由分管院長或醫(yī)務(wù)科主持。床位醫(yī)師按規(guī)定格式書寫會(huì)診記錄。,3、院外會(huì)診 遇本院不能解決的臨床問題，或患者及其家屬要求院外會(huì)診的，由科主任提出，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)聯(lián)系。會(huì)診時(shí)，科主任主持，當(dāng)班醫(yī)師匯報(bào)病歷，并做好記錄。,4、急診會(huì)診 凡遇病情急劇變化，需他科或院外會(huì)診的，由當(dāng)班醫(yī)師提出，會(huì)診單注明“急”字。特急時(shí)可先電話聯(lián)系，后補(bǔ)申請單。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨叫隨到，院內(nèi)應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。急會(huì)診僅限于重危搶救和需緊急處理的病人，不能隨意擴(kuò)大。,病例討論,下列情況需病例討論：

16、發(fā)出病危通知后、一周內(nèi)確診困難或療效不佳的疑難病例、病情較重或手術(shù)難度較大或新開展的手術(shù)或24小時(shí)內(nèi)再次手術(shù)的病例，以及江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范(暫行)中的一、二類手術(shù)。 病例討論會(huì)由科主任或副主任以上醫(yī)師主持， 由住院醫(yī)師報(bào)告病歷、主治以上醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題。討論后主要觀點(diǎn)意見應(yīng)記錄在病歷內(nèi)。,病歷書寫,1、應(yīng)嚴(yán)格按江蘇省病歷書寫規(guī)范及鎮(zhèn)江市實(shí)施江蘇省病歷書寫規(guī)范細(xì)則執(zhí)行。 2、住院病歷、入院記錄最遲在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在8小時(shí)內(nèi)完成。急?；颊呒皶r(shí)完成。因搶救未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成

17、。手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)（當(dāng)日、當(dāng)班）完成。手術(shù)后第一次病程記錄術(shù)后即時(shí)完成。,3、病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄（至少病重1次/天、病危2次/天）；病情穩(wěn)定的患者至少3天一次；穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。出院前一天或當(dāng)天有病程記錄。每個(gè)月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。 4、出（轉(zhuǎn)）院記錄在患者出（轉(zhuǎn)）院時(shí)及時(shí)完成。死亡記錄在患者死亡后及時(shí)完成。,晨會(huì),晨會(huì)是醫(yī)護(hù)人員交流診療信息，保持診療環(huán)節(jié)連續(xù)性進(jìn)行的醫(yī)務(wù)組織形式，屬病房工作例會(huì)。由病房負(fù)責(zé)人主持，全體人員參加，通常由值班醫(yī)護(hù)人員報(bào)告病人流動(dòng)情況，重危及手術(shù)病例、接受特殊檢查前后病情變化，及值班時(shí)間內(nèi)病人情況，對(duì)需要立即解決的問題當(dāng)場決定。每周利用1次晨會(huì)傳達(dá)上級(jí)指示，晨會(huì)應(yīng)有記錄，時(shí)間一般不超過20分鐘。,值班、交接班,值班制度是在夜間、節(jié)假日、集體學(xué)習(xí)、勞動(dòng)和會(huì)議等時(shí)間，設(shè)值班醫(yī)護(hù)人員履行巡視病房，完成新入院、危重病人及急診會(huì)診醫(yī)療診治任務(wù)和急癥手術(shù)。值班遇到重大問題及復(fù)雜疑難病例需立即解決的應(yīng)及時(shí)向上級(jí)請示報(bào)告，并寫好病歷及病程記錄。具體分工和要求有：,1、醫(yī)師在非辦公時(shí)間及節(jié)假日設(shè)一值班、二值班。一值班由住院醫(yī)師和主治醫(yī)師參加，二值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主