胃食管反流病診治指南.ppt

1、胃食管反流?。℅ERD） Gastroesophageal reflex disease,宜昌市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 蔡 露 2015.5.28,定義 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 幾個(gè)相關(guān)的問題,GERD定義,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020,GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的 不適癥狀和/或并發(fā)癥,反流癥狀引起患者不適是GERD診斷的關(guān)鍵,不適癥狀(troublesome symptom),反流相關(guān)的癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響時(shí)就稱為不適的癥狀；反之不足以診斷GERD 流行病學(xué)研究表明：以下情況病人通常認(rèn)為是不適 輕

2、度癥狀在1周中 2天 中度、重度癥狀在1周中 1天 在臨床實(shí)踐中，是否為不適的癥狀應(yīng)由患者自己來決定,GERD的疾病譜組成,反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ),內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段黏膜破損 可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血 按1994年洛杉磯分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D 四級(jí),反流性食管炎A級(jí),食管粘膜破損長徑0.5cm,反流性食管炎B級(jí),食管粘膜破損長徑0.5cm，但病灶間無融合,反流性食管炎C級(jí),食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個(gè)食管壁， 食管周徑75%,反流性食管炎D級(jí),食管粘膜破損融合，且范圍75的食管壁,非糜爛性反流?。∟on-Erosive Reflux Disea

3、se ，NERD ）,又叫內(nèi)鏡陰性反流病 存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見Barrett食管及食管黏膜破損 最常見，約占GERD的70%,Barrett食管,組織學(xué)：食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。 內(nèi)鏡：粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅色，分布可呈環(huán)形、舌形或島狀。 發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn)性增加。,抗反流屏障 下食管括約肌 (LES) TLESR 低張LES H+ and LES 膈肌角 膈食管韌帶 His角,食管清除能力 蠕動(dòng) 重力 唾液 食管粘膜屏障 上皮屏障 后上皮屏障,胃排空,HCl,Pepsin,Pancreatic enzymes,GERD發(fā)病機(jī)制,食道下端括約

4、?。╨ower esophageal sphincter,LES）,食管末端的34cm長的環(huán)形肌束 正常人休息時(shí)壓力為1030mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮 GERD患者 食管下括約肌松弛 一過性食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁 影響LES壓力降低的因素 激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等） 食物（高脂肪、巧克力、咖啡） 藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿),NERD的發(fā)病機(jī)制,食道高敏感性 食道上皮間隙增寬 食道持續(xù)收縮,acid pepsinbicarbonate,Nerve ending,1,2,3,Tight celljunction,Widened celljunctio

5、n,Acid is central to GERD symptoms,Acidpeptic attack (1) weakens cell junctions (2) leading to a widening of cell gaps and thus allowing increased acid penetration (3),acid pepsinbicarbonate,4,5,Nerveending,Penetration of acid and pepsin allows contact of acid with nerve endings (4) and disrupts int

6、racellular mechanisms leading to cell rupture and further mucosal damage (5),Acid is central to GERD symptoms,臨床表現(xiàn),GERD的主要癥狀是燒心、反酸、胸骨后疼痛； 反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺； 燒心是指胸骨后燒灼感； 其它少見或不典型的相關(guān)癥狀包括以下一種或多種: ： 上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等。 食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等。,并發(fā)癥,食道腺癌,食道狹窄,食道潰瘍,GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的 不適癥狀和/或并發(fā)癥,食管綜

7、合征,食管外綜合征,癥狀綜合征,食管損傷綜合征,可能相關(guān),明確相關(guān),典型反流癥狀 反流相關(guān)胸痛,反流性食管炎 反流性食管狹窄 Barrett食管 食管腺癌,反流性咳嗽 反流性喉炎 反流性哮喘 反流性牙侵蝕,咽炎 鼻竇炎 特發(fā)性肺纖維化 復(fù)發(fā)性中耳炎,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020,診 斷,內(nèi)鏡診斷 PPI試驗(yàn) 24h pH監(jiān)測(cè) 食道測(cè)壓 食道滴酸試驗(yàn) 其他,內(nèi)鏡檢查,反流性或糜爛性食管炎最準(zhǔn)確的方法 診斷Barrett食管 食管炎的內(nèi)鏡下分級(jí)目前國內(nèi)外采用洛杉磯分級(jí)法,反流性食管炎內(nèi)鏡下LA分型,LA-A,LA-B,LA-C

8、,LA-D,PPI試驗(yàn),適應(yīng)癥： 擬診患者不愿或不能接受內(nèi)鏡檢查； 擬診患者內(nèi)鏡檢查陰性； 懷疑反流相關(guān)的食管外癥狀患者； * PPI試驗(yàn)對(duì)第、種情況有重要輔助診斷價(jià)值，并同時(shí)啟動(dòng)了治療和有助提示下一步治療方案的選擇。,PPI試驗(yàn),診斷方法： 建議用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每天分2次服用，療程1-2周。 服藥后癥狀明顯改善, 考慮為與酸相關(guān)的GERD 服藥后癥狀無明顯改善 10-30% 抑酸不充分 30-60% 非酸性反流物誘發(fā) 30-80% 無反流,24h食道pH監(jiān)測(cè),有助于確定是否存在過度酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀的關(guān)系 臨床上一般主張?jiān)趦?nèi)鏡檢查和PPI試驗(yàn)之后，仍不能確定是否有反流存

9、在時(shí)應(yīng)用；也有在治療期間癥狀持續(xù)患者用以了解酸控制情況 提高反流檢測(cè)的敏感性： 無線Bravo膠囊、膽汁同步監(jiān)測(cè)(Bilitec)、食管阻抗檢測(cè),24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)結(jié)果,24hpH4的次數(shù)（3.45 ） 24hpH4超過5min的反流次數(shù)(47) pH4的最長時(shí)間(19.8min) 24h內(nèi)pH4的時(shí)間(總、立位、臥位) 癥狀指數(shù)（50） (與反流相關(guān)的癥狀次數(shù)占總癥狀次數(shù)的百分比) DeMeester積分（總分14.72）,正常食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)圖,生理性反流：24小時(shí)反流50次，食管內(nèi)pH 4.0的總時(shí)間1小時(shí)。,GERD患者24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)反流與燒心同步,病理性反流：24小時(shí)反流50次，

10、食管內(nèi)pH4.0的總時(shí)間1小時(shí)。,無線BRAVO pH膠囊,無線BRAVO pH監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn),在體內(nèi)留置時(shí)間長（48h） 減少了患者插管時(shí)的不適感 避免了鼻出血、吞咽困難 消除了行動(dòng)不便和尷尬感 降低假陰性率,食管測(cè)壓 不直接反映胃食管反流，但反映食管的動(dòng)力功能 正常LES靜息壓為1030mmHg，LES6mmHg易導(dǎo)致反流 有助于食管pH電極定位 抗反流手術(shù)術(shù)前評(píng)估食管功能和預(yù)測(cè)手術(shù)效果 食管滴酸試驗(yàn) 在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性,其他： 核素掃描 食管吞鋇X線檢查 診斷本病敏感性不高 診斷食道裂孔疝有價(jià)值,診斷標(biāo)準(zhǔn),GERD 癥狀24h食管ph監(jiān)測(cè) 24h食管膽汁反流監(jiān)測(cè) 癥狀

11、滴酸試驗(yàn)（或PPI一周治療） RE 癥狀內(nèi)鏡檢查 NERD： 癥狀24h食管ph監(jiān)測(cè)胃鏡,鑒別診斷,心源性胸痛 GERD可以引起胸痛，與缺血性心臟病的疼痛癥狀相似，需要與冠心病進(jìn)行鑒別 食管癌 功能性燒心 有燒心癥狀，但缺少反流引起該癥狀的證據(jù) 內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷 食管測(cè)酸陰性及癥狀指數(shù)50% PPI試驗(yàn)性治療無效,治療,目的 控制癥狀 減少復(fù)發(fā) 防止并發(fā)癥,方法 改變生活方式 藥物治療 手術(shù)治療,一般治療,改變生活方式和飲食習(xí)慣 避免睡前進(jìn)食，衣著寬松，保持大便通暢 抬高床頭 減肥 禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒 避免服用降低LES壓力及影響胃排空的藥物 抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁

12、藥、鈣離子拮抗劑 多巴胺受體激動(dòng)劑、茶堿、2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,藥物治療,抑酸藥 首選PPI，快速緩解癥狀，RE愈合率高 標(biāo)準(zhǔn)劑量的2倍，療程812周 用法： 遞減法：一步到位，足量治療，逐漸減量 遞增法：逐漸增加劑量 H2受體拮抗劑 快速抗藥反應(yīng) 輕型患者,抑酸藥,抑酸藥使食道內(nèi)pH4.0 的時(shí)間與愈合密切相關(guān) 如果pH4.0每天持續(xù)20-22小時(shí),將有90%的糜爛性食管炎愈合 食道內(nèi)pH值與胃內(nèi)pH值相關(guān),藥物治療,促動(dòng)力藥 機(jī)制為增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能，促進(jìn)胃排空，達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流 單獨(dú)使用療效有限，為輔助用藥 胃復(fù)安 多潘立酮 莫沙必利、西沙必利 粘膜保護(hù)劑 鋁碳酸

13、鎂咀嚼片：吸附膽汁，對(duì)堿反流有輔助治療作用 替普瑞酮、瑞巴派特.,藥物治療,初始治療 維持治療 食管炎很難徹底治愈，復(fù)發(fā)率高達(dá)70%80%，需維持治療 PPI效果最好 建議用藥1年或更長 按需治療（on-demand）,藥物治療,藥物治療進(jìn)展 新型PPI制劑：替那拉唑、奧美拉唑速釋制劑 鉀競爭性的酸阻滯劑(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s) GABA受體激動(dòng)劑：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR 其他：H3受體拮抗劑、CCK2受體拮抗劑等,內(nèi)鏡下治療,內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù) 腔內(nèi)胃底折疊術(shù) 內(nèi)鏡下全層折疊術(shù) Stretta射頻治療 注射治

14、療 內(nèi)鏡下植入治療（膠原、硬化劑、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等） “看門人”抗反流系統(tǒng)(gatekeeper refux repair system)：在胃食管交界處黏膜下層植入可膨脹的水凝膠假體 *各種方法尚不成熟，遠(yuǎn)期療效不確切,內(nèi)窺鏡下縫合,射頻治療,內(nèi)窺鏡下注射假體,手術(shù)治療,適應(yīng)癥 嚴(yán)格內(nèi)科治療無效者 雖內(nèi)科治療有效但患者不能忍受長期服藥者 經(jīng)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄者 由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病 包括全胃底折疊術(shù)、部分胃底折疊術(shù)、賁門固定術(shù) 并發(fā)癥多，我國臨床報(bào)告極少,并發(fā)癥的治療,Barrett食管患者，積極藥物治療，加強(qiáng)內(nèi)鏡隨訪 無異型增生，35年復(fù)查1次胃鏡

15、 輕度異型增生，使用PPI長程維持治療，612個(gè)月復(fù)查1次胃鏡 重度異型增生，強(qiáng)化內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)或食管切除手術(shù) 食管狹窄可先行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，少數(shù)嚴(yán)重纖維狹窄者需行手術(shù)治療,與GERD相關(guān)的幾個(gè)問題,夜間酸突破(Nocturnal acid breakthrough,NAB),概念： 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑的患者在夜間(10pm-8am)胃內(nèi)pH4且持續(xù)超過1h的現(xiàn)象。 可能機(jī)制： 夜間質(zhì)子泵更新激活，逃逸PPI； 夜間激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，PPI抑酸作用降低； 組胺在NAB發(fā)生中起重要作用； 夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，促進(jìn)胃酸分泌； CYP2C19基因多態(tài)性的影響； Hp感染影響胃

16、酸分泌；,GERD與體重,超重和肥胖是GERD的危險(xiǎn)因素 GERD患者和健康人群中體重指數(shù)分布情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在女性中，GERD患者超重和肥胖的情況高于健康人，男性則沒有區(qū)別 超重并不增加GERD的發(fā)病率，肥胖則與其發(fā)生相關(guān) 國內(nèi)的一項(xiàng)基于社區(qū)的研究則認(rèn)為體重指數(shù)與GERD無關(guān),Luca Piretta et al. W J G 2007; 13,4602-5 Cheol Woong Choi et al. W J G 2008 ; 14, 265-71 陳惠新等.中華內(nèi)科雜志，2006，45，202-5,超重個(gè)體出現(xiàn)GERD癥狀的風(fēng)險(xiǎn),Hampel et al. Ann Intern Me

17、d. 2005;143(3):199-121.,肥胖個(gè)體出現(xiàn)GERD癥狀的風(fēng)險(xiǎn),Hampel et al. Ann Intern Med. 2005;143(3):199-121.,肥胖與住院GERD患者,Orr WC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(suppl. 9):39-46,GERD與睡眠障礙,在385例不明原因睡眠障礙的患者中有12.8% 符合GERD 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在36,663例被咨詢者中GERD的發(fā)病率為8.3 % ，其中 64.6 %的患者存在夜間胃食管反流 58.6 %的患者因燒心而從熟睡中醒來 在有夜間反流的患者中其夜間覺醒、入睡困難、噩夢(mèng)、白天嗜睡和食管外癥狀的發(fā)生率更加頻繁 對(duì)睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容易出現(xiàn)反流,Guda N et al. Dig Dis Sci,2007,52:2873-6 Bruley VS et al Presse Med,2007,36(4 Pt 1):591-7,睡眠對(duì)GERD的影響,睡眠延長了食管酸清除的時(shí)間 睡眠時(shí)氣管