健康評估2.老年軀體功能的評估及管理-日常生活能力-平衡步態(tài)-73P.ppt

1、臨終關(guān)懷發(fā)展簡史及理念 死亡教育 臨終老人及家屬的護(hù)理 臨終病人的權(quán)利 護(hù)理人員照護(hù)臨終病人的原則 死亡的判斷(診斷依據(jù)) 目標(biāo)檢測,老年人的健康評估,本 章 內(nèi) 容,第二節(jié) 老人軀體健康的評估,第一節(jié) 概 述,第三節(jié) 老人心理健康的評估,第四節(jié) 老人社會健康的評估,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握老年人健康評估的內(nèi)容，以及健康史的采集、身體評估 掌握功能狀態(tài)評估的內(nèi)容及常用的評 估量表 3、熟悉健康評估的注意事項(xiàng)及輔助檢查 4、熟悉老年人心理健康和社會健康的評估,學(xué),習(xí),目,標(biāo),第一節(jié) 概 述,一、老年人健康評估的內(nèi)容 二、老年人健康評估的注意事項(xiàng),健康評估: 是系統(tǒng)的、有計劃地收集評估對象的健康資料，并對資

2、料的價值進(jìn)行判斷的過程,。,一、老年人健康評估的內(nèi)容,軀體健康 心理健康 社會健康,一、老年人健康評估的內(nèi)容,時間上：現(xiàn)存的 潛在的 內(nèi)容上：軀體健康、心理健康、社會健康,掌握,二、老年人健康評估的注意事項(xiàng),提供安靜舒適的環(huán)境 安排合理的評估時間 運(yùn)用恰當(dāng)?shù)臏贤记?選擇合適的體位、方法,熟悉,1、提供安靜舒適的環(huán)境,室溫：2224 光照：避免直接照射 環(huán)境：安靜、無干擾,2、安排合理的評估時間,分次進(jìn)行健康評估 避免勞累 獲得詳盡的健康史,3、運(yùn)用恰當(dāng)?shù)臏贤记?語言交流： 講述清楚 認(rèn)真傾聽 鼓勵表揚(yáng) 表示感謝 反應(yīng)與重復(fù),非語言交流：,面對面坐，微笑 身體傾向病人 目光接觸 坦率、平易近

3、人 放松、自然、大方,老年人溝通的技巧,（1）語速減慢，語音清晰，語氣關(guān)心、體貼 （2）問題直接簡單 （3）適時停頓和重復(fù) （4）耐心傾聽、觸摸 ，拉近空間距離,（5）認(rèn)知功能障礙的老年人詢問簡潔得體，必要時由家屬或照顧者提供資料,4、選擇合適的體位、方法,（1）重點(diǎn)檢查易發(fā)生皮損的部位 （2）有移動障礙的老年人，可取合適的體位 （3）檢查口腔和耳部時，取下義齒和助聽器 （4）進(jìn)行觸覺功能檢查時，特別是痛覺和溫覺檢查時，注意不要損傷老年人,第二節(jié) 老人軀體健康的評估,一、健康史的采集,1、一般資料,姓名 性別 年齡（足齡） 民族 婚姻狀況 文化程度 職業(yè) 醫(yī)療費(fèi)支付形式,通訊地址、電話 聯(lián)系人

4、及聯(lián)系方式 宗教信仰 入院時間 目前和既往健康狀況 影響健康的相關(guān)因素 對自身健康的認(rèn)識和反應(yīng),健康史的采集,健康史的采集,2、生理狀況：目前最明顯的癥狀和體征 “畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天” “活動后心悸氣短2年，下肢水腫2周” “嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物1次，約200ml，伴頭暈3小時”,健康史的采集,3、活動能力：參與日?；顒雍蜕鐣顒拥哪芰?4、營養(yǎng)狀況：消化吸收功能 食欲下降、咀嚼、吞咽困難； 攝食能力 ，腸蠕動緩慢,營養(yǎng)不良,健康史的采集,5、既往史：曾患病，治療恢復(fù)情況。有無手術(shù)史、外傷史，食物、藥物等過敏史，參與日?；顒雍蜕鐣顒拥哪芰?6、家族史：有無遺傳性疾病，家人的死亡年齡和

5、原因。家庭成員對其關(guān)心照顧情況，特別是老伴、子女,（二）身體評估,（二）身體評估,內(nèi)容： 1、一般狀態(tài)和形態(tài) ： 步態(tài)、活動度。有無體力活動喪失，活動不穩(wěn),2、身高、體重 ： 身高縮短： 女：4.9cm 男：2.9cm 體重減輕 （肌肉總重為體重的25%）,3、生命體征，特點(diǎn)： （1）老年人基礎(chǔ)體溫較成年人低 。 （2）脈率接近成年人，但測量時間不少 于30s,注意脈搏的不規(guī)則。 （3）呼吸頻率較成年人稍快 （4）血壓增高和直立性低血壓,掌握,直立性低血壓,定義：平臥10分鐘后測定血壓，然后直立后1、3、5分鐘各測定一次，如果直立時任何一次收縮壓比臥位降低大20mmHg或舒張壓降低大于或等于1

6、0mmHg,即可診斷為直立性低血壓. 主要癥狀：頭暈，神志模糊,掌握,護(hù)理： 1、身體姿勢加以調(diào)整即有效，如平臥時適當(dāng)抬高頭部； 2、穿彈力緊身衣褲和彈力長襪能減少病人直立時靜脈回流的淤積； 3、起床或下地時動作應(yīng)緩慢，雙下肢活動片刻后再緩慢起立，可減輕發(fā)作； 4、避免喝酒或過高室溫，或浴池浸泡、桑拿浴等誘發(fā)血壓過低； 5、慎用影響血壓的藥。 6、有癥狀的病人不宜于餐前服降血壓藥，餐后宜平臥。,4、體表： （1）皮膚： 顏色、溫度、濕度，完整性和特殊感覺，有無癌前病變。 臥床老年人檢查已發(fā)生破損部位：骨凸、皮膚黏膜皺褶，壓瘡 常見皮損：老年色素斑、老年疣、老年性白斑。,老年疣,老年皮膚白斑,皺

7、紋,老年色素斑,象皮腫,發(fā)紺有杵狀指,黃染,蜘蛛痣,肝掌,壓瘡的分期,淤血紅潤期,炎性浸潤期,潰瘍期,壓瘡分期：,（2）指甲 變黃、變硬、變厚,足趾部灰指甲,5、頭面部,（1）毛發(fā) ： 禿發(fā)順序額或額頂-顳、枕部 毛發(fā)變白順序：頭發(fā)-鼻毛-睫毛,（2）眼睛和視力 ： （3）耳及聽力 （4）鼻部 （5）口腔,6、頸部：頸強(qiáng)直 、淋巴結(jié),病理性淋巴結(jié),7、胸部：乳房、胸、肺、心臟； 8、腹部：外形、壓痛、腫塊、腸鳴； 9、泌尿生殖系統(tǒng)：膀胱、女男生殖系統(tǒng)； 10、脊柱與四肢：脊柱后凸。四肢、下肢 ； 11、神經(jīng)系統(tǒng)： 感覺、記憶、反應(yīng)、動作、睡眠。,三、功能狀態(tài)的評估,定義：主要是指對老年人日常生

8、活能力的評估。 目的： 1、了解老年人起居、判斷功能缺失 2、作為制定護(hù)理措施的依據(jù) 3、提高老年人獨(dú)立性和生活質(zhì)量,掌握,三、功能狀態(tài)評估,（一）功能狀態(tài)評估的原則 1、客觀評價：老年人要高/低估自己。還要避免霍桑效應(yīng)(是指當(dāng)人們知道自己成為觀察對象時而改變行為的傾向)。 2、避免主觀判斷：注意周圍環(huán)境對老年人評估過程的影響。,功能狀態(tài)評估,老年人的功能受多因素影響，要全面進(jìn)行評估，就要結(jié)合生理、心理和社會健康狀態(tài)進(jìn)行評估。內(nèi)容包括： 1、基本日常生活能力 2、功能（工具）性日常生活能力 3、高級日常生活能力,掌握,功能狀態(tài)評估的內(nèi)容,掌握,（二）功能狀態(tài)評估的內(nèi)容,四、日常生活活動能力的影

9、響因素,年齡 性別 視力 情緒 婚姻狀況 文化程度 經(jīng)濟(jì)狀況,生活方式 心理狀態(tài) 疾病因素 所處地域 家庭功能狀態(tài),(1)基本日常生活活動能力受損的表現(xiàn),體位轉(zhuǎn)移能力減退或消失 個人衛(wèi)生自理能力減退或消失,(2)工具性日常生活活動能力受損的表現(xiàn),老人獨(dú)立生活能力下降 如：購物、清潔、洗衣、做飯等,(3)高級日常生活活動能力受損的表現(xiàn),老人智能性和社會角色功能的能力下降 如：參加社交、娛樂活動、職業(yè)角色等,（4）、日常生活活動能力受損的后果,社會角色和社會地位改變，導(dǎo)致老人孤獨(dú)、消極，甚至心理障礙 老人活動減少，容易導(dǎo)致壓瘡、跌倒、墜床及營養(yǎng)失調(diào) 給社會和家庭帶來照護(hù)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),五、日常生活活動

10、能力評定目的,1. 確定日常生活活動的獨(dú)立程度。 2.確定哪些日常生活活動需要幫助，需要何種幫助以及幫助的量。 3.為制定康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)方案提供依據(jù)。 4.為制定環(huán)境改造方案提供依據(jù)。 5.觀察療效，評估醫(yī)療質(zhì)量。,ADL 評定基本方法,1 直接觀察,讓患者在實(shí)際生活環(huán)境（病房或家庭）或模擬生活環(huán)境（如ADL評定室）中進(jìn)行，治療師通過觀察患者ADL完成情況來評定 要求： 1）ADL評定室的設(shè)置應(yīng)盡量接近實(shí)際 生活環(huán)境 2）合理布局以利于患者操作,2 間接評估,有些不便完成或不易完成的動作，可以通過詢問患者本人或家屬的方式獲得結(jié)果。如洗澡、患者的大小便控制、個人衛(wèi)生管理等。,3 評估的工具,最常

11、使用的是Barthel指數(shù)評定量表，有10項(xiàng)和15項(xiàng)，2個版本。 10項(xiàng)的版本，包括是10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高，獨(dú)立性越好，依懶性越小,結(jié)果分析,總分100分，得分越高，獨(dú)立性越好，依賴性越小。ADL能力缺陷程度： 1060，生活基本自理； 6040，中度功能障礙，生活需要小部分幫助； 4020，重度功能障礙，生活需要大量幫助，依賴明顯； 20，完全殘疾，生活完全依賴。 Barthel指數(shù)在40分以上者康復(fù)治療效益最大。,六、日常生活活動能力評估結(jié)果及臨床意義,護(hù)理干預(yù)措施 加強(qiáng)宣教指導(dǎo)，選擇健康生活方式 康復(fù)訓(xùn)練 增強(qiáng)自立意識 適度有氧運(yùn)動 心理及社交指導(dǎo),老年平衡與步態(tài)功能評估管

12、理,平衡功能評估,平衡(balance)是指在不同的環(huán)境和情況下維持身體直立姿勢的能力。一個人的平衡功能正常時，能夠：保持體位；在隨意運(yùn)動中調(diào)整姿勢；安全有效地對外來干擾作出反應(yīng)。平衡感覺來自前庭、視覺和軀體感覺。 平衡功能 就是指人體在日常活動中維持自身穩(wěn)定性的能力，正常情況下，當(dāng)人體重心垂線偏離穩(wěn)定基底時，即會通過主動的或反射性的活動使重心垂線返回到穩(wěn)定基底內(nèi)，這種能力就稱為平衡功能。,人體平衡的三種狀態(tài),靜態(tài)一級平衡，指人體在無外力作用下，在睜眼和閉眼時維持某種姿勢穩(wěn)定的過程。 自動態(tài)二級平衡，指在無外力作用下從一種姿勢調(diào)整到另外一種姿勢的過程中保持平衡狀態(tài)。 他動態(tài)三級平衡，指人體在外

13、力的作用下，當(dāng)身體重心發(fā)生改變時，迅速調(diào)整重心和姿勢，保持身體平衡的過程。,與平衡三種狀態(tài)有關(guān)的日?；顒?步態(tài) 是指走路時所表現(xiàn)的姿勢，是人體結(jié)構(gòu)與功能、運(yùn)動系統(tǒng)調(diào)節(jié)、行為和心理活動在行走時的外在表現(xiàn)，包括跑和行走兩種狀態(tài)。 完成一個正常的步態(tài)必須經(jīng)過三個過程：支撐體重、單腿支撐、擺腿邁步,平衡與步態(tài)障礙的臨床表現(xiàn),平衡功能障礙的臨床表現(xiàn) 姿勢和步態(tài)的異常 體位、視線調(diào)節(jié)和空間定位感覺下降 辨距不良和意向性震顫 步態(tài)功能障礙的臨床表現(xiàn) 蹣跚步態(tài) 感覺性共濟(jì)失調(diào) 肌痙攣步態(tài) 慌張步態(tài),平衡功能評定的目的,1確定是否存在影響行走或其他功能性活動的平衡障礙； 2確定障礙的水平或程度； 3尋找和確定平

14、衡障礙的發(fā)生原因； 4指導(dǎo)制定康復(fù)治療計劃； 5監(jiān)測平衡功能障礙的治療(手術(shù)、藥物)和康復(fù)訓(xùn)練的療效； 6跌倒風(fēng)險的預(yù)測。,平衡反應(yīng)評定 不需要設(shè)備 操作方法與步驟 （1）跪位平衡反應(yīng)：受檢者跪位，檢查者將受檢者上肢向一側(cè)牽拉，使之傾斜。 1）陽性反應(yīng)：頭部和軀干上部出現(xiàn)向中線的調(diào)整，被牽拉一側(cè)出現(xiàn)保護(hù)性反應(yīng)，對側(cè)上、下肢伸展并外展； 2）陰性反應(yīng)：頭部和軀干上部未出現(xiàn)向中線的調(diào)整，被牽拉一側(cè)和另一側(cè)上、下肢未出現(xiàn)上述反應(yīng)或僅身體的某一部分出現(xiàn)陽性反應(yīng)。,（2）坐位平衡反應(yīng)：受檢者坐在椅子上，檢查者將受檢者上肢向一側(cè)牽拉。 1）陽性反應(yīng)：頭部和軀干上部出現(xiàn)向中線的調(diào)整，被牽拉一側(cè)出現(xiàn)保護(hù)性反應(yīng)

15、，另一側(cè)上、下肢伸展并外展； 2）陰性反應(yīng)：頭部和軀干上部未出現(xiàn)向中線的調(diào)整，被牽拉一側(cè)和另一側(cè)上、下肢未出現(xiàn)上述反應(yīng)或僅身體的某一部分出現(xiàn)陽性反應(yīng)。,（3）站立位平衡反應(yīng)： Romberg檢查法 1851年Romberg制定了簡易的平衡功能檢測方法 受檢者雙足并攏直立，觀察其在睜、閉眼時身體搖擺的情況稱之為Rombergs征，又稱為“閉目直立檢查法” 強(qiáng)化Romberg檢查法 1966年Gragbiel使用單腿直立檢查法及強(qiáng)化Romberg檢查法 單腿直立檢查法：受檢者單腿直立，觀察其睜、閉眼情況下維持平衡的時間長短，最長維持時間為30秒 強(qiáng)化Romberg檢查法：受檢者兩足一前一后、足尖接

16、足跟直立，觀察其睜、閉眼時身體的搖擺，最長維持時間為60秒,（4）跨步反應(yīng)：受檢者站立位，檢查者向左、右、前、后方向推動受檢者身體。 1）陽性反應(yīng)：腳快速向側(cè)方、前方、后方跨出一步，頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整； 2）陰性反應(yīng)：不能為維持平衡而快速跨出一步，頭部和軀干不出現(xiàn)調(diào)整。 （5）活動：評定在活動狀態(tài)下(最好是ADL中）能否保持平衡。 例如：坐、站立時移動身體；在不同條件下行走，包括腳跟碰腳趾，足跟行走，足尖行走，走直線，側(cè)方走，倒退走，走圓圈，繞過障礙物行走等等。,定義 利用量表評定受檢者的靜態(tài)和動態(tài)平衡。 適應(yīng)癥與禁忌癥 同臨床觀察評定。 設(shè)備與用具 評定平衡功能的量表，秒表，小凳子，椅子，皮尺。 注意事項(xiàng) 熟悉所使用的量表和評分標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)評定。評定時注意受檢者的安全，避免發(fā)生意外。,操作方法與步驟 （1） Berg平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）由Katherine Berg 于1989年首先報道。隨后，國外學(xué)者經(jīng)過大量的信度和效度的研究后，對 BBS 予以充分的肯定，并因此而得到廣泛的應(yīng)用。BBS 測試時選擇了14個動作對被測試者進(jìn)行評定，每個動作又依據(jù)被測試者的完成質(zhì)量分