心肺功能的評定第3版 PPT課件.pptx

1、第四章 心肺功能的評定,第一節(jié)：心功能評定,第二節(jié)：呼吸功能評定,第三節(jié)：6分鐘步行測試,心功能分級；心電運動試驗與心肺運動試驗的禁忌證、終止指征、結果及其意義；呼吸困難分級；肺容量測試指標及其意義；肺通氣功能測試指標及其意義；肺功能不全分級；肺通氣功能障礙分型；6分鐘步行測試,換氣功能測試；小氣道功能檢查；各種身體活動的代謝當量,熟悉：心電運動試驗與心肺運動試驗的分類、試驗方案與操作步驟,掌 握：,熟 悉：,了 解：,第一節(jié) 心功能評定,第一節(jié) 心功能評定,一、心功能分級,（一）NYHA心臟功能分級 （二）Weber KT心功能分級,第一節(jié) 心功能評定,（一）NYHA心臟功能分級,第一節(jié) 心

2、功能評定,（二）Weber KT心功能分級,第一節(jié) 心功能評定,二、心電運動試驗,（一）心電運動試驗的類型 （二）運動試驗的禁忌證 （三）運動實驗的方案 （四）運動試驗操作 （五）運動試驗的終止指征 （六）運動試驗的結果及其意義,第一節(jié) 心功能評定,（一）心電運動試驗的類型,1. 按所用設備分類 平板運動試驗。踏車試驗。Master二級梯試驗。 2. 按試驗目的和運動條件分類 極量運動試驗。亞（次）極量運動試驗。癥狀限制性運動試驗。低水平運動試驗。 3. 按運動負荷分類 單級運動試驗。多級運動試驗。,第一節(jié) 心功能評定,（二）運動試驗的禁忌證,1. 絕對禁忌證 急性心肌梗死(2天內)。高危的不

3、穩(wěn)定型心絞痛。未控制的、伴有癥狀或血流動力學障礙的心律失常。有癥狀的嚴重主動脈狹窄。未控制的有癥狀心力衰竭。急性肺栓塞或肺梗死。急性心肌炎或心包炎。急性主動脈夾層分離。,第一節(jié) 心功能評定,（二）運動試驗的禁忌,2. 相對禁忌證 左冠狀動脈主干狹窄。中度狹窄的瓣膜性心臟病。電解質異常。嚴重的高血壓（SBP200mmHg和/或DBP110mmHg）。快速性或緩慢性心律失常。肥厚型心肌病和其它形式的流出道梗阻。精神或身體異常不能運動。高度房室傳導阻滯。,第一節(jié) 心功能評定,（三）運動試驗的方案,1. 平板運動試驗方案 Bruce方案。Balke方案。Naughton方案。踏車運動試驗方案。 2.

4、手搖功率計試驗方案,第一節(jié) 心功能評定,（四）運動試驗操作,1.測試前 （1）禁食和禁煙3小時，12小時內需避免劇烈體力活動。 （2）測試前至少休息5分鐘。 （3）簽署知情同意書。 （4）向受試者示范如何操作運動設備。 （5）定義/說明最大努力或期望的測試結果。 （6）教會受試者使用相關自評量表，如Borg量表（RPE）。 （7）監(jiān)測和記錄臥位及運動時的12導聯(lián)心電圖、血壓、心率、癥狀體征和RPE（如果進行呼吸功能評價還應包括氣體交換指標）。 （8）藥物評價，何時服用，功能性運動測試在受試者常規(guī)服藥時進行，并盡可能服藥時機規(guī)律，測試時段相同。,第一節(jié) 心功能評定,（四）運動試驗操作,1.測試中

5、 （1）持續(xù)觀察并記錄受試者的各種癥狀和體征、12導聯(lián)心電圖和心率（如果進行呼吸功能評價還應包括氣體交換指標）。 （2）記錄每個階段最后15秒的12導聯(lián)心電圖。 （3）記錄每分鐘最后5秒的心率。 （4）每個階段最后45秒測量并記錄血壓。 （5）記錄每分鐘最后5秒的RPE。 （6）如果沒有終止試驗的指征，在受試者同意繼續(xù)增加運動強度的前提下，將負荷加大至下一級，直至到達運動終點。如出現(xiàn)終止試驗的指征，應及時終止試驗，并密切觀察和處置。,第一節(jié) 心功能評定,（四）運動試驗操作,1.測試后 （1）達到預定的運動終點或出現(xiàn)終止試驗的指征時，逐漸降低跑臺或功率自行車速度，受試者繼續(xù)行走或蹬車。 （2）終

6、止運動后，要于坐位或臥位描記即刻（30秒以內）、2分鐘、4分鐘、6分鐘的心電圖并同時測量血壓。以后每5分鐘測定一次，直至各項指標接近試驗前的水平。 （3）如果受試者有癥狀，應每分鐘評價癥狀情況，觀察至所有癥狀緩解、心電圖指標達標。,第一節(jié) 心功能評定,（五）運動試驗的終止指征,1. 絕對指征 （1）試驗中運動負荷增加，但收縮壓較基礎血壓水平下降超過10mmHg，并伴隨其它心肌缺血的征象。 （2）中、重度心絞痛。 （3）增多的神經系統(tǒng)癥狀(例如共濟失調、眩暈、近似暈厥狀態(tài))。 （4）低灌注表現(xiàn)(紫紺或蒼白)。 （5）由于技術上的困難無法監(jiān)測心電圖或收縮壓。 （6）受試者要求終止。 （7）持續(xù)性室

7、性心動過速。 （8）在無診斷意義Q波的導聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高(1.0mm)(非V1或avR)。,第一節(jié) 心功能評定,（五）運動試驗的終止指征,1. 相對指征 （1）試驗中運動負荷增加，收縮壓比原基礎血壓下降10mmHg，不伴有其它心肌缺血的征象。 （2）ST段或QRS波改變，例如ST段過度壓低(水平型或下垂型ST段壓低2mm)或顯著的電軸偏移。 （3）除持續(xù)性室性心動過速之外的心律失常，包括多源性室性期前收縮、室性早搏三聯(lián)律、室上性心動過速、心臟阻滯或心動過緩。 （4）勞累、氣促、哮喘、下肢痙攣、跛行。 （5）束支傳導阻滯或心室內傳導阻滯與室速無法鑒別。 （6）胸痛增加。 （7）高血壓反應（SB

8、P250mmHg和/或DBP115mmHg）。,第一節(jié) 心功能評定,（六）運動試驗的結果及其意義,1. 血流動力學 心率。血壓。 2. 心電圖波形 ST段異常。室上性心律失常。室性心律失常。 3. 限制性臨床癥狀和體征 心絞痛。呼吸困難。,第二節(jié) 呼吸功能評定,第二節(jié) 呼吸功能評定,一、呼吸困難分級,改良的英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表評分(mMRC),第二節(jié) 呼吸功能評定,二、肺功能評定,（一）肺容量測試 （二）肺通氣功能測試 （三）臨床應用 （四）換氣功能測試 （五）小氣道功能檢查,第二節(jié) 呼吸功能評定,（一）肺容量測試,肺容量指肺內氣體的含量，即呼吸道和肺泡的總容量，對應外呼吸，是肺通氣

9、和換氣功能的基礎。 1. 基礎肺容積 潮氣容積。補吸氣容積。補呼氣容積。殘氣容積。 2. 基礎肺容量 深吸氣量。功能殘氣量。肺活量。肺總量。,第二節(jié) 呼吸功能評定,（二）肺通氣功能測試,通氣功能是指在單位時間內隨呼吸運動進出肺的氣量和流速，又稱動態(tài)肺容積。凡能影響呼吸頻率和呼吸幅度的生理、病理因素，均可影響通氣量。 1. 每分鐘通氣量（minute ventilation，VE） 2. 最大自主通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV） 3. 用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC） 4. 最大呼氣中段流量（maximal mid-ex

10、piratory flow，MMEF/MMF） 5. 肺泡通氣量（alveolar ventilation，VA）,第二節(jié) 呼吸功能評定,（三）臨床應用,1. 肺功能不全分級,第二節(jié) 呼吸功能評定,（三）臨床應用,2. 肺通氣功能障礙分型,第二節(jié) 呼吸功能評定,（四）換氣功能測試,換氣指的是通過外呼吸進入肺泡的氧氣通過肺泡毛細血管進入血液循環(huán)的過程，與肺通氣一起組成外呼吸。有效的肺換氣與血流量、通氣量、吸入氣體的分布和通氣/血流比值以及氣體的彌散有密切關系。 通氣/血流比值（ventilation/perfusion ratio，即V/Q）,正常人靜息狀態(tài)V/Q為0.8 V/Q0.8 提示出現(xiàn)

11、無效腔通氣，例如肺血管阻塞等 V/Q0.8 提示無效灌注，例如氣道阻塞等,第二節(jié) 呼吸功能評定,（五）小氣道功能檢查,使用標記氣體分析方法可測定閉合容積（closing volume，CV），指平靜呼氣至殘氣位時，肺下垂部位小氣道開始閉合時所能繼續(xù)呼出的氣體量。 最大呼氣流量-容積曲線 （maximum expiratory flow volume curve，MEFV）,VC50%與VC25%時的呼氣流量(V50和V25)可作為判斷小氣道阻塞的指標 兩只表實測值/預計值70%，且V50/V252.5即提示有小氣道功能障礙，而MEFV的不同形態(tài)也會對應特征性的氣道阻塞類型。,第二節(jié) 呼吸功能評

12、定,三、心肺運動試驗,（一）適應證 （二）禁忌證 *與運動試驗禁忌證相同 （三）安全性 （四）氣體交換系統(tǒng)的校準 （五）運動方式,第二節(jié) 呼吸功能評定,三、心肺運動試驗,（六）試驗類型 （七）試驗方案 （八）檢查程序 （九）心肺運動試驗的主要代表性變量及其臨床意義,第二節(jié) 呼吸功能評定,（一）適應證,1. 協(xié)助臨床診斷 （1）冠心病的診斷 （2）診斷心功能不全“金標準” （3）鑒定心律失常 （4）鑒定呼吸困難或胸悶的性質,第二節(jié) 呼吸功能評定,（一）適應證,2. 確定功能狀態(tài) 判定冠狀動脈病變嚴重程度及預后。 （1）判定心功能不全的嚴重程度 （2）評定體力活動能力和殘疾程度5METs （3）評

13、定康復治療效果 （4）評定手術風險,第二節(jié) 呼吸功能評定,（一）適應證,2. 確定功能狀態(tài) （5）指導康復治療 （6）確定病人運動的安全性 （7）制定運動處方提供定量依據 （8）凡是有上述應用需求，同時病情穩(wěn)定，無明顯步態(tài)和骨關節(jié)異常，無感染及活動性疾病，病人精神正常以及主觀上愿意接受檢查，并能主動配合者均為適應證。評定手術風險,第二節(jié) 呼吸功能評定,（三）安全性,運動試驗的主要并發(fā)癥為死亡、心肌梗死、心律失常、血流動力學不穩(wěn)定和運動損傷。但不良事件發(fā)生率很低。會發(fā)生 運動訓練的并發(fā)癥，因此，運動試驗的監(jiān)督人員熟悉運動測試的適應證、不良事件的癥狀和體征對減少病人風險至關重要。,第二節(jié) 呼吸功能

14、評定,（四）氣體交換系統(tǒng)的校準,所有的CPET系統(tǒng)在每次測試前均需對氣流、氣體體積、O2和CO2的分析儀進行校準。由于周圍環(huán)境會影響吸入氣體中O2的濃度，所以在校準時應考慮溫度、大氣壓和空氣濕度的影響。,第二節(jié) 呼吸功能評定,（五）運動方式,運動測試方式最常見的為運動平板與功率自行車。 運動平板：速度和坡度可調節(jié)，但數(shù)據測定干擾性大、摔倒風險高。 功率自行車：可定量增加踏車阻力，調整運動負荷。運動時無噪音，運動中心電圖記錄較好，較易測量血壓、氣體，受檢者心理負擔較輕，可在臥位進行，動態(tài)心肌氧供需不平衡的假陽性較少，占地面積小、價格低，運動損傷少等。但對于體力較好者如運動員，往往不能達到最大心臟

15、負荷。,第二節(jié) 呼吸功能評定,（六）試驗類型,1. 癥狀限制性最大極限運動試驗臨床應用最多 2. 亞極量運動試驗 3. 低水平運動試驗,第二節(jié) 呼吸功能評定,（七）試驗方案,1. 每種方案應包括 靜息（3分鐘）功率自行車速度保持在60rpm的無負荷熱身運動（3分鐘）遞增負荷至最大極限運動(610分鐘最適宜)恢復期（5分鐘）。,第二節(jié) 呼吸功能評定,（七）試驗方案,2. 功率自行車運動試驗時，若預計在10分鐘完成遞增運動試驗。按照如下公式計算出遞增負荷的值： （1）預計無負荷VO2（ml/min）= 150+6體重（kg） （2）預計峰值VO2（ml/min）= 身高（cm）-年齡（y） 20（

16、鍛煉較少的男性）或14（鍛煉較少的女性） （3）功率遞增幅度（W）= 峰值VO2（ml/min）-無負荷VO2（ml/min）/100,第二節(jié) 呼吸功能評定,（八）檢查程序,1. 電極安放 常規(guī)十二導聯(lián)心電圖，導聯(lián)電極全部移至軀干 2. 皮膚處理 3. 測定安靜血壓與靜態(tài)肺功能測定 4. 按運動方案運動，運動試驗全程及恢復期監(jiān)測并記錄病人心電圖，血壓，血氧飽和度、攝氧量、每分通氣量、氧脈搏，無氧閾、代謝當量、心率儲備、呼吸儲備等。 5. 運動后記錄 6. 運動試驗終點,第二節(jié) 呼吸功能評定,（九）心肺運動試驗的主要代表性變量及其臨床意義,1. 攝氧量（VO2） 每分鐘攝取氧氣值，是反映機體能量

17、消耗和運動強度的指標，也反映機體攝取和利用氧的能力。 2. 最大攝氧量（VO2max）與峰值攝氧量（VO2peak） 最大攝氧量又稱為最大有氧能力，是指運動強度達到最大時機體所攝取并供組織細胞消耗的最大氧量，是綜合反映心肺功能狀況和最大有氧運動能力的最好生理指標。 3. 代謝當量（MET） 又稱梅脫值，代謝當量是一種表示相對能量代謝水平和運動強度的重要指標。,第二節(jié) 呼吸功能評定,（九）心肺運動試驗的主要代表性變量及其臨床意義,4. 無氧閾（AT） 指人體在逐級遞增負荷運動中，有氧代謝已不能滿足運動肌肉的能量需求，開始大量動用無氧代謝供能的臨界點，即尚未發(fā)生乳酸酸中毒時的最高VO2值。 5.

18、乳酸無氧閾（LAT） 血乳酸值從平穩(wěn)值轉為明顯增加值的拐點，即機體供能方式由有氧供能為主轉為無氧供能為主的臨界點，即為乳酸無氧閾。 6. 通氣無氧閾（VAT） 通過測試氣體代謝指標的變化來反映供能代謝的變化。,第二節(jié) 呼吸功能評定,（九）心肺運動試驗的主要代表性變量及其臨床意義,7. 心率（HR）及心率儲備（HRR） 心率儲備是指運動后心率的可增加程度，心率儲備=最大預測心率-運動時測得的心率，最大預測心率=220-年齡（歲）。 8. 氧脈搏（O2 Pulse） 氧攝取量和心率之比值稱為氧脈搏，其代表體內氧運輸效率。 9. 呼吸儲備（BR） 最大通氣量與最大運動通氣量差（MVV-VEmax）的

19、絕對值或差值占最大通氣量的百分比表示。 10. 呼吸商（RQ或R） 分鐘二氧化碳排出量（VCO2）與每分鐘耗氧量（VO2）之比。,第三節(jié) 6分鐘步行測試,第三節(jié) 6分鐘步行測試,一、6分鐘步行測試,（一）適應證 （二）禁忌證 （三）準備工作 （四）測試步驟 （五）測試結果,第三節(jié) 6分鐘步行測試,（一）適應證,1. 治療前和治療后的比較 肺移植、肺切除、肺減容術、肺康復、COPD、肺動脈高壓、心力衰竭 2. 評價功能狀態(tài) COPD、肺囊性纖維化、心力衰竭、周圍血管疾病、老年病人 3. 預測發(fā)病率和死亡率 心力衰竭、COPD、肺動脈高壓,第三節(jié) 6分鐘步行測試,（二）禁忌證,1. 絕對禁忌證 1月內有不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死 2. 相對禁忌證 靜息狀態(tài)心率超過120次/分，收縮壓超過8