感染性心內(nèi)膜炎.pptx

1、,感染性心內(nèi)膜炎infective endocarditis,南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)一科副主任醫(yī)師 陳 暉,主要內(nèi)容,概述 發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其它檢查 診斷標準 治療,概 述,急性心內(nèi)膜炎(acute, AIE) 亞急性心內(nèi)膜炎(subacute,SIE),感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面的微生物感染體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜。 傳統(tǒng)分類:,自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis) 人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic valve endocard

2、itis) 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎(endocarditis in intravenous drug abusers ),臨床分類:,2009版ESC指南按感染部位及是否存在心內(nèi)異物分為四類：,左心自體瓣膜IE 左心人工瓣膜IE（瓣膜置換術(shù)后1年發(fā)生稱為早期人工瓣膜IE，術(shù)后1年發(fā)生稱為晚期人工瓣膜IE） 右心IE 器械相關(guān)性IE（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）IE也可根據(jù)感染來源分為：社區(qū)獲得性IE、醫(yī)療相關(guān)性IE（院內(nèi)感染和非院內(nèi)感染）和經(jīng)靜脈吸毒者的IE,臨床分類,自體瓣膜心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎：發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎：多見于年輕男性,病

3、 因,鏈球菌 65% 亞急性草綠色 葡萄球菌 25% 急 性金黃 少見微生物為肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。,發(fā)病機制,血液動力學(xué)因素 非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎 短暫性菌血癥 細菌感染無菌性贅生物,亞急性 至少占2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：,血液動力學(xué)因素,主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病: 首先為心臟瓣膜病，尤其二尖瓣和主動脈瓣； 其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等,贅生物 形成,非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎,心內(nèi)膜損傷,血小板聚集,膠元纖維暴露,血小板微血栓 纖維蛋白沉著,結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物（是細菌定居瓣膜表面的重要因素）,短暫性菌血癥,皮膚黏膜、口腔、消

4、化道感染,細菌入血,循環(huán)中的細菌定居在無菌性贅生物上,感染性心內(nèi)膜炎,細菌感染無菌性贅生物,發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量 細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力,草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，粘附性強，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌。,發(fā)病機制,急性 尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力 主動脈瓣常受累,病 理,心內(nèi)感染和局部擴散 贅生物碎片脫落致栓塞 血源性播散 免疫系統(tǒng)激活,心內(nèi)感染和局部擴散,贅生物碎片脫落致栓塞,血源性播散,心外部位遷徙性膿腫,免疫系統(tǒng)激活,

5、脾大 腎小球腎炎 關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和 微血管炎(皮膚黏膜體征) 心肌炎,細胞和體液介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)被激活引起:,臨床表現(xiàn),發(fā)熱 是IE最常見的癥狀 亞急性:全身不適、乏力、食欲不振， T39C 急性:呈暴發(fā)性敗血癥過程、高熱、寒戰(zhàn),臨床表現(xiàn),心臟雜音 8085%可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致 原有心臟雜音強度、多變或出現(xiàn)新雜音 發(fā)熱者新出現(xiàn)A2-DM，高度疑及急性IE,臨床表現(xiàn),瘀點 指和趾甲下線狀出血,Roth斑：視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色,Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛 性結(jié)節(jié),Janeway損害 手掌、足底無痛性出血斑,臨床表現(xiàn),動脈栓塞 發(fā)生率

6、：2040，尸檢檢出的亞臨床型更多 腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動脈栓塞部位 肺循環(huán)栓塞(左向右分流及右心內(nèi)膜炎),臨床表現(xiàn),感染的非特異性癥狀 脾大:見于15%50%的患者、常見于病程6周者，急性者少見 貧血:較常見，感染抑制骨髓所至,并發(fā)癥,并發(fā)癥,細菌性動脈瘤： 多見于亞急性者， 累及近段主動脈、腦、內(nèi)臟、 四肢 轉(zhuǎn)移性膿腫： 多見于急性患者 多發(fā)生于肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng),并發(fā)癥,并發(fā)癥,實驗室和其他檢查,常規(guī)檢驗 尿液 鏡下血尿和輕度蛋白尿，紅細胞管型+大量蛋白尿示彌漫性腎小球腎炎;肉眼血尿示腎梗死 血液 亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，WBC正?；蜉p度 、核左移，E

7、SR 免疫學(xué)檢查 25%高丙種免疫球蛋白，80%免疫復(fù)合物陽性，50%RF陽性（病程6周者),實驗室和其他檢查,血培養(yǎng) 是診斷菌血癥和IE的最重要方法 亞急性期抗生素治療前先采血，間隔1小時采血1次共3次 已用過抗生素者，停藥27天后采血 急性期入院即采血3次，之后馬上治療 無需在體溫升高時采血 采血1020ml/次作需氧和厭氧培養(yǎng)+藥敏 培養(yǎng)時間3周 培養(yǎng)技術(shù)不當可降低陽性率,實驗室和其他檢查,X線檢查 肺部小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞肺炎 左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征 主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬 CT掃描腦:梗死、膿腫、出血,實驗室和其他檢查,心電圖 偶見AVB、BBB（提示瓣環(huán)/

8、室間隔膿腫）或AMI 超聲心動圖 經(jīng)胸檢出50%75%的贅生物 經(jīng)食管超聲可檢出95% 贅生物10mm時，易發(fā)生動脈栓塞 UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥,Duke診斷標準,主要診斷標準 兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。 超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全,診斷IE的超聲心動圖三項主要標準 贅生物 膿腫 人工瓣膜裂開（超聲表現(xiàn)為瓣周漏，可伴或不伴瓣膜的搖擺運動） 超聲心動圖不能完全排除IE，因為在有嚴重瓣膜病變（二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜）、贅生物很?。? mm）已脫落或未形成贅生物者中，超聲不易或不能檢出贅生物,Duke診斷標準,Duke診斷

9、標準,次要診斷標準 基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史 發(fā)熱，體溫38 血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點及Janeway損害 免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風濕因子陽性 血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準 超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標準,Duke診斷標準,診斷 確診：滿足2項主要標準，或1項主要標準+3項次要標準，或5項次要標準。 疑診：滿足1項主要標準+1項次要標準，或3項次要標準。,治 療,抗微生物藥物治療 早用，送35次血培養(yǎng)后即開始治療 用殺菌劑，足量足程 靜脈用藥為主 經(jīng)驗治療：急性者:針對金葡菌、革蘭陰性桿菌等；亞急性者：針對大多數(shù)鏈球菌

10、分離出病原微生物時,依藥敏調(diào)整治療,治 療,金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌） 苯唑西林（oxacillin，新青號） 如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林 如青霉素或頭孢素無效者，可用萬古霉素 草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌) 首選青霉素，1200萬U1800萬U/d，46周，可加用阿米卡星 青霉素過敏者選擇頭孢曲松 真菌感染 兩性霉素B或氟康唑,治 療,活動性自體瓣膜IE手術(shù)指征： 急性AI/MI所致CHF 真菌心內(nèi)膜炎 充分抗微生物治療，仍菌血癥+持續(xù)發(fā)熱8天 膿腫、假性動脈瘤以及1個（多個）瓣葉破裂或瘺表明局部感染沒有控制時 不易治愈（真菌、Q熱病原體）或?qū)π呐K破壞力大的病原體感染時,二尖瓣贅生物10mm或抗生素治療下贅生物體積增大或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣時盡早手術(shù),預(yù) 后,未治療的急性患者幾乎均在4周死亡,亞急性者的自然史一般6個月 治愈后的5年存活率僅6070，10在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病,預(yù) 防,有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時，應(yīng)予防IE 口腔、上呼吸道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針