感染性心內(nèi)膜炎.pptx

1、,感染性心內(nèi)膜炎infective endocarditis,南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)一科副主任醫(yī)師 陳 暉,主要內(nèi)容,概述 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其它檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療,概 述,急性心內(nèi)膜炎(acute, AIE) 亞急性心內(nèi)膜炎(subacute,SIE),感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面的微生物感染體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜。 傳統(tǒng)分類:,自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis) 人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic valve endocard

2、itis) 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎(endocarditis in intravenous drug abusers ),臨床分類:,2009版ESC指南按感染部位及是否存在心內(nèi)異物分為四類：,左心自體瓣膜IE 左心人工瓣膜IE（瓣膜置換術(shù)后1年發(fā)生稱為早期人工瓣膜IE，術(shù)后1年發(fā)生稱為晚期人工瓣膜IE） 右心IE 器械相關(guān)性IE（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）IE也可根據(jù)感染來源分為：社區(qū)獲得性IE、醫(yī)療相關(guān)性IE（院內(nèi)感染和非院內(nèi)感染）和經(jīng)靜脈吸毒者的IE,臨床分類,自體瓣膜心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎：發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎：多見于年輕男性,病

3、 因,鏈球菌 65% 亞急性草綠色 葡萄球菌 25% 急 性金黃 少見微生物為肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。,發(fā)病機(jī)制,血液動(dòng)力學(xué)因素 非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 短暫性菌血癥 細(xì)菌感染無菌性贅生物,亞急性 至少占2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：,血液動(dòng)力學(xué)因素,主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病: 首先為心臟瓣膜病，尤其二尖瓣和主動(dòng)脈瓣； 其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等,贅生物 形成,非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎,心內(nèi)膜損傷,血小板聚集,膠元纖維暴露,血小板微血栓 纖維蛋白沉著,結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物（是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素）,短暫性菌血癥,皮膚黏膜、口腔、消

4、化道感染,細(xì)菌入血,循環(huán)中的細(xì)菌定居在無菌性贅生物上,感染性心內(nèi)膜炎,細(xì)菌感染無菌性贅生物,發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量 細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力,草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌。,發(fā)病機(jī)制,急性 尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力 主動(dòng)脈瓣常受累,病 理,心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散 贅生物碎片脫落致栓塞 血源性播散 免疫系統(tǒng)激活,心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散,贅生物碎片脫落致栓塞,血源性播散,心外部位遷徙性膿腫,免疫系統(tǒng)激活,

5、脾大 腎小球腎炎 關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和 微血管炎(皮膚黏膜體征) 心肌炎,細(xì)胞和體液介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)被激活引起:,臨床表現(xiàn),發(fā)熱 是IE最常見的癥狀 亞急性:全身不適、乏力、食欲不振， T39C 急性:呈暴發(fā)性敗血癥過程、高熱、寒戰(zhàn),臨床表現(xiàn),心臟雜音 8085%可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致 原有心臟雜音強(qiáng)度、多變或出現(xiàn)新雜音 發(fā)熱者新出現(xiàn)A2-DM，高度疑及急性IE,臨床表現(xiàn),瘀點(diǎn) 指和趾甲下線狀出血,Roth斑：視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色,Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛 性結(jié)節(jié),Janeway損害 手掌、足底無痛性出血斑,臨床表現(xiàn),動(dòng)脈栓塞 發(fā)生率

6、：2040，尸檢檢出的亞臨床型更多 腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位 肺循環(huán)栓塞(左向右分流及右心內(nèi)膜炎),臨床表現(xiàn),感染的非特異性癥狀 脾大:見于15%50%的患者、常見于病程6周者，急性者少見 貧血:較常見，感染抑制骨髓所至,并發(fā)癥,并發(fā)癥,細(xì)菌性動(dòng)脈瘤： 多見于亞急性者， 累及近段主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟、 四肢 轉(zhuǎn)移性膿腫： 多見于急性患者 多發(fā)生于肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng),并發(fā)癥,并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,常規(guī)檢驗(yàn) 尿液 鏡下血尿和輕度蛋白尿，紅細(xì)胞管型+大量蛋白尿示彌漫性腎小球腎炎;肉眼血尿示腎梗死 血液 亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見，WBC正常或輕度 、核左移，E

7、SR 免疫學(xué)檢查 25%高丙種免疫球蛋白，80%免疫復(fù)合物陽性，50%RF陽性（病程6周者),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血培養(yǎng) 是診斷菌血癥和IE的最重要方法 亞急性期抗生素治療前先采血，間隔1小時(shí)采血1次共3次 已用過抗生素者，停藥27天后采血 急性期入院即采血3次，之后馬上治療 無需在體溫升高時(shí)采血 采血1020ml/次作需氧和厭氧培養(yǎng)+藥敏 培養(yǎng)時(shí)間3周 培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)可降低陽性率,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,X線檢查 肺部小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞肺炎 左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征 主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬 CT掃描腦:梗死、膿腫、出血,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,心電圖 偶見AVB、BBB（提示瓣環(huán)/

8、室間隔膿腫）或AMI 超聲心動(dòng)圖 經(jīng)胸檢出50%75%的贅生物 經(jīng)食管超聲可檢出95% 贅生物10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞 UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥,Duke診斷標(biāo)準(zhǔn),主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全,診斷IE的超聲心動(dòng)圖三項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn) 贅生物 膿腫 人工瓣膜裂開（超聲表現(xiàn)為瓣周漏，可伴或不伴瓣膜的搖擺運(yùn)動(dòng)） 超聲心動(dòng)圖不能完全排除IE，因?yàn)樵谟袊?yán)重瓣膜病變（二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜）、贅生物很?。? mm）已脫落或未形成贅生物者中，超聲不易或不能檢出贅生物,Duke診斷標(biāo)準(zhǔn),Duke診斷

9、標(biāo)準(zhǔn),次要診斷標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史 發(fā)熱，體溫38 血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害 免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性 血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn),Duke診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷 確診：滿足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。 疑診：滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。,治 療,抗微生物藥物治療 早用，送35次血培養(yǎng)后即開始治療 用殺菌劑，足量足程 靜脈用藥為主 經(jīng)驗(yàn)治療：急性者:針對(duì)金葡菌、革蘭陰性桿菌等；亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌

10、分離出病原微生物時(shí),依藥敏調(diào)整治療,治 療,金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌） 苯唑西林（oxacillin，新青號(hào)） 如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林 如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素 草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌) 首選青霉素，1200萬U1800萬U/d，46周，可加用阿米卡星 青霉素過敏者選擇頭孢曲松 真菌感染 兩性霉素B或氟康唑,治 療,活動(dòng)性自體瓣膜IE手術(shù)指征： 急性AI/MI所致CHF 真菌心內(nèi)膜炎 充分抗微生物治療，仍菌血癥+持續(xù)發(fā)熱8天 膿腫、假性動(dòng)脈瘤以及1個(gè)（多個(gè)）瓣葉破裂或瘺表明局部感染沒有控制時(shí) 不易治愈（真菌、Q熱病原體）或?qū)π呐K破壞力大的病原體感染時(shí),二尖瓣贅生物10mm或抗生素治療下贅生物體積增大或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣時(shí)盡早手術(shù),預(yù) 后,未治療的急性患者幾乎均在4周死亡,亞急性者的自然史一般6個(gè)月 治愈后的5年存活率僅6070，10在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病,預(yù) 防,有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予防IE 口腔、上呼吸道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針