多發(fā)傷的急救.ppt

1、多 發(fā) 傷 的 急 救,多發(fā)傷的定義 同時(shí) 單-因素兩個(gè)部位 危及生命 相繼 頭、頸、胸、腹、骨盆、上、下肢 一種傷情既彼此掩蓋又相互作用創(chuàng)傷癥候群 不是各種創(chuàng)傷的相加組合 應(yīng)激反應(yīng)重，經(jīng)過復(fù)雜，早診斷難，轉(zhuǎn)歸遷延 *復(fù)合傷 *多處傷,流行病學(xué)特征 年齡：青壯年多：2/3 性別：男女 4.1：1 婚姻：已婚 2/3 人群構(gòu)成：農(nóng)民 居民 文化素質(zhì)：初小文化 50% 時(shí)空分布：高溫炎熱季節(jié)，1420時(shí) 暴力性質(zhì)：車禍占66.5% 傷情特點(diǎn)：沖撞傷，擠壓傷，墜落傷，壓砸傷為主,臨床特征 1、傷情重 ISS16分占絕大多數(shù) 多系統(tǒng)、多器官 早期低氧血癥90% 呼吸困難型 隱蔽型 2、休克多 50%

2、嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激 急性大出血 心泵效率 胸、腹67% 休克后1h內(nèi)救治死亡率0% 8h內(nèi)救治死亡率75%,3、易漏診 損傷部位多 明顯、隱蔽同在 原因 開放、閉合并存 傷員不能如實(shí)訴述傷情 檢查者思維定勢(shì)，檢查不細(xì) 部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷 4、處理順序矛盾 多發(fā)傷動(dòng)態(tài)過程、多科損傷、約50%需 手術(shù) 局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾 抓住危及生命的要害 先急后緩，先重后輕 胸腹顱四肢,5、并發(fā)癥、感染率高 傷口污染 監(jiān)、治導(dǎo)管多 感染SIRSMODSMOF死亡（78%） 防御功能 厭氧菌 混合感染 需氧菌 早期使用抗菌素,6、死亡率高 傷后數(shù)s-min顱腦、高脊髓、心血管-50

3、% 數(shù)min-h窒息、呼吸循環(huán)出血30% 數(shù)d-w感染MODSMOF20% 受傷部位越多，死亡率越高 受傷 2、 3、 4、 5個(gè)部位 49.3% 58.3% 60.4% 71.4% 胸、頭和腹84.4% 胸、頭、腹、四肢87% 顱腦外傷合伴休克90%,7、重建困難、康復(fù)期長、致殘率高 ISS16致死率36.1% 96年我國殘疾約6000萬 交通事故致殘 50%截癱、四癱 早期無瑕或疏于矯正功能障礙 早期處理常需反復(fù)權(quán)衡，否則難免顧此失彼 最大限度減少功能喪失，提高生存質(zhì)量 生命支撐，連續(xù)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)治療，手術(shù)干預(yù)， 并發(fā)癥處理功能重建,二、多發(fā)傷的早期診斷 A（Airmay）氣道是否通暢 氣道

4、口、鼻、咽、喉及氣管 顱腦傷舌根后墜堵喉入口 血凝塊上呼吸道阻塞 上、下頜骨折氣道狹窄 義齒、嘔吐物氣道阻塞 喉鳴音氣道不全阻塞,B（Breathing）呼吸是否正常 鎖骨上窩、肋間隙下陷氣道阻塞 粘膜、皮膚紫紺多發(fā)肋骨骨折，氣 胸，頸髓損傷 呼吸窘迫，膚色紫紺肺挫傷，出血，炎 癥，失血 完全性窒息2minPaO2（30mmHg）， 2-6min呼吸 5-10min心跳,C（Circulation） 低血容量休克失血、血漿外滲 心源性休克張力氣胸、心包壓塞、心肌挫 傷、心梗、冠心A氣栓 正常血液占體重比率男7.6 女7 .2 （7%） 輕度休克失血為血容量10-20% 中度休克失血為血容量20

5、-40%，尿量， 1ml/kg.h 重度休克失血為血容量40%，煩躁，昏 迷 收縮壓 橈A80mmHg 腹A70mmHg 頸A60mmHg,休克指數(shù)：脈率（次/分）/收縮壓（mmHg）=0.54 休克指數(shù)1血容量損失1/4 休克指數(shù)1血容量損失1/41/3 休克指數(shù)1血容量損失1/3 血壓脈率差：收縮壓（mmHg）脈率 （次/分）4050 低于正常值：有發(fā)生休克的傾向 0 休克臨界點(diǎn) 負(fù)值愈大，休克愈重,休克是創(chuàng)傷致死的主要原因 *嚴(yán)重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70% *腹外傷伴肝脾破裂80% *嚴(yán)重骨盆骨折35% *嚴(yán)重四肢骨折25% *多發(fā)傷50%70%,功能障礙與否,顱高壓頭痛、惡心、頻繁

6、嘔吐 瞳孔變化： 1、雙側(cè)等大，一側(cè)光反應(yīng)不靈該側(cè)受損 2、一側(cè)擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失伴意識(shí)正常該側(cè)海馬回疝 3、一側(cè)散大，光反應(yīng)消失，對(duì)側(cè)正常，意識(shí)正常動(dòng)眼神經(jīng)損傷 4、雙側(cè)散大，光反應(yīng)消失腦疝晚期 5、雙側(cè)縮小，針尖大小腦干損傷（橋腦） 6、雙側(cè)大小不等，形態(tài)不規(guī)則腦干損傷（中腦）。,肢體活動(dòng) 肌力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，常見偏癱 0級(jí)癱瘓（完全失動(dòng)） 1級(jí)指、趾微動(dòng) 2級(jí)肢體水平移動(dòng) 3級(jí)能抗地心引力動(dòng)作 4級(jí)肌力輕度減退 肌張力被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 肌張力增高，反射亢進(jìn)錐體束受累 肌張力增高，反射亢進(jìn)，強(qiáng)直抽搐，角弓反張腦干損傷,E（Exposure）暴露全身，尋找危及生命傷 “CRASH PLAN”（Fre

7、eland等） C=cardiac（心臟） P=pelvis（骨盆） R=respiratory（呼吸） L=limb（四肢） A=abdomen（腹部） A=arteries（動(dòng)脈） A=spina（脊髓） N=nerves（神經(jīng)） H=head（頭顱） 一看：血染、蒼白、頸V怒張、紫紺、血尿、變形 二摸：脈搏、BP、捻發(fā)音、波動(dòng)感、壓痛 三聽：呼吸音 四問：病史,輔助檢查 化驗(yàn)：血、尿R、血型、血?dú)夥治?穿刺和導(dǎo)管檢查 X-線 B-US CT MRI SPECT 血管造影,三、多發(fā)傷的急救處理 緊急處理原則 先救命，后治傷 注意三種可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的情況 通氣障礙 低血容量 失血量40

8、% 循環(huán)障礙 心泵衰竭 張力氣胸 未控制的活動(dòng)性出血 心包壓塞 心臟挫傷,搶救的程序VICP V(Ventilation)保持呼吸通道通暢,充分通氣供氧 暢通氣道仰頭抬頦法 開放氣道清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物 放置口咽通氣道，鼻導(dǎo)管給氧 頜面，喉部損傷環(huán)甲膜穿刺，氣管切開 胸部外傷，張力性氣胸氣管切開，閉式引流 機(jī)械通氣,I（Infusion）輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 防止休克的發(fā)生或惡化 擴(kuò)容抗休克的原則：“快”、“適量”、“稀” 快 迅速建立2-3條，輸液通道，腹部以下?lián)p傷上肢V 觀察CVP：BP CVP3cmH2O快速輸液 CVP15cmH2O心排量達(dá)頂點(diǎn) CVP20cmH2O心衰

9、BP CVP3-15cmH2O不能判斷心功能,輸液試驗(yàn)：低右200ml/10min CVP不升或很快下降增加入量 CVP立即上升3-5 cmH2O應(yīng)強(qiáng)心：西地 蘭、多巴酚丁胺 7.5%NaCI或7.5% NaCI+D70200ml（4ml/kg） /15-30min 平衡液10001500ml/1015min,適量 輸液總量估計(jì)失液量 失血 嚴(yán)重 微循環(huán)瘀滯 血液中液體成份第三間隙 創(chuàng)傷 含Na細(xì)胞外流細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 補(bǔ)液總量失液量23倍 休克愈深，持續(xù)時(shí)間愈長，輸液更多 1000015000ml/24h（150ml/kg.d） 524L/h （SGO.1991; 172(1): 812） 限制性

10、液體復(fù)蘇新概念 *未控制性出血出血、死亡率 *大量補(bǔ)液、稀釋凝血因子 *脈壓加大，破壞血凝塊,稀釋血液擴(kuò)容 “存活閾”各臟器對(duì)缺血耐受存在差異 RBC75%能生存 血容量 30%不能長期存活 血容量補(bǔ)充較細(xì)胞補(bǔ)充重要 血液稀釋擴(kuò)容比單輸血更有益休克復(fù)蘇 Hct30%安全 （Hct男4052，女3748）,液體的選擇： 1、糖提供水和熱量 PH3.25.5 不含電解質(zhì) 創(chuàng)傷病人，糖利用率 正常情況：0.5/h.kg 提高熱量加胰島素（G.S45g+IU） 2、生理鹽水 N.S Na:CI=1:1 血漿中 Na:CI=3:2 CI 酸中毒,3、高滲鹽水（HS） 濃度 3%、5%、7.5%、10%、

11、25% 7.5% NaCL（2400mosm） 組織間液 高滲液血漿滲透 血容量 細(xì)胞內(nèi)液 HS+D70 HS+20%Manntol （4ml/kg） 不干擾心肺功能及顱內(nèi)壓，用量少,4、LD（低分子右旋糖酐） 2-3h達(dá)高峰，4h減半，24h排完 增加滲透壓 擴(kuò)容1.5倍 帶負(fù)電荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h） 致血凝 輸入1500ml，出血可達(dá)30% 用量：1020ml/kg.d （1500ml）,5、平衡液（5%GS.NS 乳酸林格氏液） 出血量血容量25%，F(xiàn)（功能性細(xì)胞外液） 2830% 平衡液入體，2/3補(bǔ)充F，1/3血容量 相對(duì)提高血容量 降低血液粘滯性，疏通微循環(huán) 預(yù)防急性腎衰 血液稀釋的安全度（HCT 30%）,6、血 拯救生命 淤滯性乏氧或DIC輸血有害 失休單純輸血生存率40% 失休平衡液+血85% 輸血指征：失血量30% HCT30% 輸注全血或RBC 失血量血容量的30%，晶膠=4 1,C（control bleeding）控制活動(dòng)性出血 1、立即控制明顯的外出血 局部加壓包扎止血 臨時(shí)指壓止血 填塞止血 抬高肢體止血 強(qiáng)屈關(guān)節(jié) 止血帶 休克褲,2、隱蔽性出血量的估計(jì) 股骨干骨折800-1200ml 脛骨干骨折350-500ml 骨盆骨折1500-2000ml 腹膜后血腫4100ml 腹圍增加1cm儲(chǔ)血2900