重癥患者氣道管理

1、.,重癥患者的氣道管理,重癥醫(yī)學(xué)一科 2015年4月,.,2,1,生命對于每個(gè)人來說只有一次 ICU的安全呼吸道通暢、有效通氣 氣道管理重癥醫(yī)生的重要職責(zé) 疾病的治療應(yīng)在保持呼吸道通暢的條件下,安全是ICU永恒的主題,.,3,1.概述 2.氣道評估 3.人工氣道的類型 4.人工氣道的管理 5.緊急情況的處理,主要內(nèi)容,.,4,自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤、防止誤吸、咳嗽以及維護(hù)氣管的功能。 人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。,概述,.,5,1543年Vesalius報(bào)道經(jīng)氣管造口處置入空心蘆葦桿等以吹氣使肺膨脹的方法救治患者，首次提出了人工氣道的概念；

2、1667年 Hooke進(jìn)行的動(dòng)物狗實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)氣管切開置管吹氣可以挽救患者的生命，人工氣道的概念和意義應(yīng)用于危重癥患者的復(fù)蘇治療； 1880年Macewen認(rèn)識到經(jīng)過聲門進(jìn)行氣管插管替代氣管切開術(shù)，可以減少對患者的損傷；而導(dǎo)絲的使用使氣管插管難度降低。 1909年由Jackson首先對氣管切開技術(shù)進(jìn)行了相應(yīng)的改良，標(biāo)志現(xiàn)代氣管切開術(shù)的開始。 1944年Rowbotham研制了帶氣囊氣管插管，減少了氣道誤吸并保證了正壓通氣的順利進(jìn)行，2O世紀(jì)8O年代末期高容低壓氣囊的研制成功取代了低容高壓氣囊，使得長期帶管成為可能。,概述,.,6,什么是人工氣道？,.,7,預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道

3、的通暢。 對于意識不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺。 便于呼吸道分泌物的吸引清除。 為機(jī)械通氣提供一封閉的通道。,建立人工氣道的主要目的,.,8,1.上呼吸道梗阻 2.保護(hù)呼吸道以防止誤吸 3.作為清除呼吸道內(nèi)積聚分泌物與痰液的通道 4.呼吸功能不全或衰竭需要機(jī)械通氣著 5.意識障礙及神經(jīng)功能障礙 6.手術(shù)麻醉,人工氣道建立的適應(yīng)癥,.,9,1.位置不正確 2.氣道出血、痰/血堵塞 3.濕化問題、局部黏膜壞死 4.氣管食管瘺 5.套囊漏氣、意外拔管 6.口腔潰瘍 7.鼻竇炎 8.院內(nèi)交叉感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 9.其它（語言交流及自尊）,人工氣道應(yīng)用過程中存在各種問題,對

4、人工氣道進(jìn)行管理重要性,.,10,1.概述 2.氣道評估 3.人工氣道的類型 4.人工氣道的管理 5.緊急情況的處理,主要內(nèi)容,.,11,1.立即建立人工氣道:如呼吸、循環(huán)停止； 2.緊急建立人工氣道：如呼吸功能衰竭； 3.比較急迫建立人工氣道：如意識障礙伴痰液引流不暢。,氣道評估,氣道評估對重癥患者十分必要！,.,12,1.疾病診斷（呼吸衰竭病因重要） 2.呼吸狀況（頻率、咽反射等） 3.氣道保護(hù)能力 4.氣道阻塞程度 5.皮膚黏膜損傷 6.意識狀態(tài),氣道評估內(nèi)容,.,13,1.概述 2.氣道評估 3.人工氣道的類型 4.人工氣道的管理 5.緊急情況的處理,主要內(nèi)容,.,14,氣道類型,開放

5、呼吸道,人工氣道的建立,根據(jù)患者選擇合適的類型,.,15,人工氣道分類,人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道。 上人工氣道包括口咽道和鼻咽氣道； 下人工氣道包括氣管插管和氣管切開。,.,16,人工氣道分類,口咽通氣道 鼻咽通氣道 喉罩 雙腔通氣道 氣管內(nèi)導(dǎo)管 經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管 氣管切開 環(huán)甲膜穿刺,.,17,口咽通氣管,易插入，使用方便且迅速 可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻 刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性風(fēng)險(xiǎn) 容易異位和滑脫 易引起喉痙攣 可引起舌和牙的損傷 放置不當(dāng)可加重梗阻,.,18,鼻咽通氣管,利于口腔護(hù)理，

6、無惡心及嘔吐 病人耐受性好，避免損傷舌牙 鼻粘膜潰瘍壞死 導(dǎo)管易滑進(jìn)食道造成胃脹氣及換氣不足 凝血機(jī)制障礙和腦脊液鼻漏者禁用 鼻咽腔感染禁用 鼻中隔畸形著禁用,.,19,喉罩通氣適應(yīng)癥： 20世紀(jì)英國首先應(yīng)用 無返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)麻醉 緊急氣道處理和心肺腦復(fù)蘇,喉罩,喉罩通禁忌應(yīng)癥：返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)者 張口度過?。?cm 咽喉部感染 咽喉部血管瘤 咽喉部損傷 通氣壓力需要25cmH2O的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人,.,20,喉罩,并發(fā)癥： 咽喉部不適 語音障礙 返流誤吸,.,21,經(jīng)口氣管插管,操作簡單，可在緊急情況下直觀導(dǎo)管，可置入相對較粗的導(dǎo)管，吸痰容易并發(fā)癥少 導(dǎo)管固定不安全，易移位、脫出 清醒病人

7、不易耐受、牙墊增加病人的不適 口腔護(hù)理困難 影響吞咽功能，不能經(jīng)口進(jìn)食 氣囊充氣后會(huì)阻斷發(fā)聲，影響溝通,.,22,經(jīng)口氣管插管,氣管插適應(yīng)證：氣道阻塞時(shí)保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物； 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機(jī)械通氣； 呼吸心臟驟停行心肺復(fù)蘇； 氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件； 特殊部位手術(shù)難以保持呼吸道通暢者。,.,23,經(jīng)口氣管插管,導(dǎo)管位置判斷：直視下進(jìn)入聲門 壓胸導(dǎo)管口有氣流 人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診 雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音 吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見 “白霧” 如有自主呼吸，可見呼吸囊隨呼吸運(yùn)動(dòng) ETCO2可確診,.,24,經(jīng)鼻氣管插管,易于固定且相

8、對安全 病人多能耐受 易于口腔護(hù)理 不會(huì)發(fā)生病人咬住氣管插管的危險(xiǎn) 操作較復(fù)雜，不易迅速置入導(dǎo)管 使用持管鉗將導(dǎo)管氣管夾至破裂而需更換導(dǎo)管,.,25,易于固定且安全 多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人 易于口腔護(hù)理 病人可進(jìn)食 導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰 解剖死腔相對減少，氣道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流,氣管切開,.,26,操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大 局部傷口需特殊護(hù)理 痊愈后頸部留有瘢痕 并發(fā)癥多 出血 皮下氣腫 縱膈氣腫 氣胸 切口感染,氣管切開,短期內(nèi)不能撤出人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開！,.,27,緊急情況 插管困難 會(huì)厭水腫 頸椎損傷引起呼吸道受損者 咽喉骨折,環(huán)甲膜穿刺

9、,.,28,1.概述 2.氣道評估 3.人工氣道的類型 4.人工氣道的管理 5.緊急情況的處理,主要內(nèi)容,.,29,人工氣管的管理,管理目的： 是使病人氣道通暢、進(jìn)行有效引流和/或機(jī)械通氣治療，保證肺的氧合，防止肺部感染,.,30,氣囊壓的監(jiān)測 持續(xù)聲門下吸引 氣道濕化 霧化吸入 呼吸機(jī)管路的更換 吸痰 排痰方法 膨肺吸痰,人工氣管的管理,.,31,氣道管理氣囊壓力,氣囊壓力:25-30mmHg 推薦使用壓力表測量氣囊壓力,氣囊是否需要定期放棄？,.,32,以往認(rèn)為，氣囊常規(guī)定時(shí)放氣-充氣，防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管黏膜損傷。 目前認(rèn)為：氣囊放氣是不需要的，原因主要基于以下幾點(diǎn)； 1、氣囊放氣后，1

10、小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管已難以恢復(fù)，放氣10分鐘不可能恢復(fù)局部血流； 2、聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，增加了誤吸的可能性； 3、目前用的插管，套管為高容低壓氣囊，對氣管黏膜的損傷??； 4、氣囊放氣導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動(dòng)。因此重癥患者不能耐受氣囊放氣。,氣道管理氣囊壓力,.,33,長期進(jìn)行機(jī)械通氣患者中持續(xù)聲門下吸引可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生； 建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。,持續(xù)聲門下吸引,.,34,呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換。,呼吸機(jī)管道的更換,.,35,氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化： 主動(dòng)濕化指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體

11、的加溫加濕； 被動(dòng)濕化：指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水分進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。 要求近端氣道溫度達(dá)37，相對濕度100%。 機(jī)械通氣是應(yīng)實(shí)施氣道濕化。,氣道濕化,.,36,氣道濕化重要性,氣道濕化不足可引起： 破壞氣道纖毛和黏液腺 假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化 基底膜破壞 氣道、支氣管黏膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性,.,37,有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化 主動(dòng)濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的舒適度 主動(dòng)濕化建議濕度水平在33-44H2O/L，Y型接頭處氣體溫度在34-41之間，相對濕度為100%。 不主張無創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動(dòng)濕化,氣道濕化,美國呼吸治療協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南（20

12、12）,.,38,間斷氣管內(nèi)滴注法 霧化吸入：是利用氣流或超聲波為動(dòng)力，將濕化撞擊成微細(xì)顆粒懸浮于氣流中進(jìn)入呼吸道 氣道沖洗,間斷濕化法,.,39,持續(xù)氣管內(nèi)滴注法：輸液管法、微量泵注射法、輸液泵法、密閉式吸痰管濕化 電熱恒溫濕化法：呼吸機(jī)上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器使吸入的溫度維持在32-37 。 熱量和溫度交換器：即人工鼻、由吸水材料和親水化合物構(gòu)成，氯化鋰具有結(jié)合化學(xué)水和儲熱作用。,持續(xù)濕化法,.,40,在室內(nèi)放置大量熱水任其自然蒸發(fā)，使?jié)駳獠紳M全病室。 采用拖地、灑水等方式經(jīng)常濕潤地面，維持室內(nèi)溫度22 ，相對濕度60%。 加濕器。,空氣濕化,.,41,無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛

13、功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者。 NS：等滲，維持纖毛功能，較常用。但因蒸發(fā)后形成高鹽環(huán)境，加重局部刺激及脫水，所以不作常規(guī)滴藥。 0.45%氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。 1.25%碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可軟化痰痂，時(shí)痰液變稀薄，濕化效果可靠。,濕化液選擇,.,42,氣道濕化濕化標(biāo)準(zhǔn),濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過呼吸管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂；病人安靜，呼吸道通暢； 濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液快），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音； 濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重。

14、,.,43,吸痰壓力：吸引負(fù)壓400-500mmHg，（小兒200-300mmHg） 以免損傷氣道黏膜。 吸痰時(shí)間：一次吸痰時(shí)間15s 吸痰順序:氣管鼻咽腔 吸痰手法:關(guān)負(fù)壓植入吸痰管開負(fù)壓吸痰輕輕外提,吸痰,注意：無菌操作 防止缺氧 吸痰管選擇 氣道濕化 吸痰負(fù)壓,.,44,有效咳嗽 叩擊法（拍背吸痰） 震動(dòng)排痰儀 體位引流 藥物：氨溴索、溴己新,排痰吸痰,.,45,氣囊膨肺吸痰 呼吸機(jī)膨肺吸痰（肺復(fù)張） 注意：肺大泡、肺氣腫、氣胸、顱內(nèi)壓患者慎用,膨肺吸痰,.,46,1.概述 2.氣道評估 3.人工氣道的類型 4.人工氣道的管理 5.緊急情況的處理,主要內(nèi)容,.,47,機(jī)械因素 呼吸機(jī)故障 呼吸機(jī)參數(shù)不合適 患者因素 疾病或病理狀態(tài)導(dǎo)致呼吸頻率增快、人機(jī)對抗 患者無咳痰反射、痰液聚集：鎮(zhèn)靜過深？原發(fā)?。?長時(shí)間未吸痰，或每次吸痰不充分，痰液堵塞 氣道濕化不到位，痰痂堵塞 。,氧合下降的處