缺血性腦卒中及預(yù)防--3月16日PPT演示幻燈片

1、1,缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防,趙娟娟,2,世界衛(wèi)生組織總干事李鐘郁先生,2006年5月20日在日內(nèi)瓦突發(fā)腦血栓, 3天后死亡,3,每年1,500萬(wàn)患者發(fā)生非致命性卒中 全世界每年500萬(wàn)患者因腦卒中死亡 在世界范圍內(nèi), 腦卒中是第 2 位死因 每 5 例生存者中有 1 例在 5 年內(nèi)復(fù)發(fā),4,2008 全國(guó)第三次死因調(diào)查 卒中是我國(guó)人口的首位死亡原因,全因死亡,5,卒中的負(fù)擔(dān),全球第二大死亡原因 后天性殘疾的第一大原因 癡呆的第二大原因 腦卒中后有50出現(xiàn)抑郁 個(gè)人和家庭的巨大痛苦 天文數(shù)字的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)代價(jià),6,腦血管病分類(lèi),7,8,9,腦血循環(huán)的病生理特點(diǎn),腦血流量豐富，占每分心搏出量的2

2、0% 腦代謝旺盛，耗氧、耗糖量占全身供給的20-25% 幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備 腦對(duì)缺血、缺氧十分敏感,10,卒中的危險(xiǎn)因素,可以改變的危險(xiǎn)因素,無(wú)法改變的危險(xiǎn)因素,高血壓（Hypertention） 心臟?。℉eart disease ） 高膽固醇水平（Hypercholesterolemia ） 糖尿?。?Diabetes ） 吸煙 肥胖 無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 過(guò)量飲酒（ alcohol ） 紅細(xì)胞比積升高（即紅細(xì)胞增多） 口服避孕藥（特別是吸煙的女性） 高同型半胱氨酸血癥 精神緊張,年齡 性別 種族 有卒中和TIA病史或家族史,11,卒中危險(xiǎn)分層 Essen評(píng)分,1. CAPRIE Steerin

3、g Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,12,ESSEN評(píng)分的應(yīng)用,高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)4,中低危，卒中風(fēng)險(xiǎn)4,13,ESSEN評(píng)分的局限,CASE 1 60歲、高血壓20年。 未規(guī)律控制 ESSEN評(píng)分：1分,CASE 2 65歲、高血壓2年、糖尿病1年。 血壓、血糖控制良好。 ESSEN評(píng)分：3分,哪位患者卒中風(fēng)險(xiǎn)較小？,14,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖

4、尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,病因,動(dòng)脈到動(dòng)脈 栓塞,載體動(dòng)脈 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,控制危險(xiǎn)因素,針對(duì)病因治療,針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,

5、控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,心源性,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,小動(dòng)脈閉塞,心源性,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,其他病因,小動(dòng)脈閉塞,心

6、源性,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,病因不明,其他病因,小動(dòng)脈閉塞,心源性,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,病因不明,其他病因,小動(dòng)脈閉塞,心源性栓塞,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,15,大動(dòng)脈粥樣硬化,. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;3

7、40:115-126.,LDL-C,黏附分子,巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,氧化的 LDL-C,斑塊破裂,平滑肌細(xì)胞,CRP,卒中/TIA,事件,單核細(xì)胞,16,Thromboembolized blood vessel with recanalization (PICA),Posterior Inferior Cerebellar Artery,Internal Carotid Artery,Vertebral Artery,Athrosclerotic plaque,Cerebral Circulation andThromboembolic Lesions,case1,case2,case3,17

8、,大動(dòng)脈粥樣硬化,case1,18,大動(dòng)脈粥樣硬化,case2,19,大動(dòng)脈粥樣硬化,case3,20,大動(dòng)脈粥樣硬化的評(píng)價(jià),腦血管顱外段： 頸部血管彩超、頸部MRA 腦血管顱內(nèi)段： 經(jīng)顱多普勒（TCD）、頭MRA 有無(wú)斑塊？斑塊性質(zhì)？有無(wú)狹窄？狹窄率？,21,頸部MRA,22,TCD,23,頭MRA,24,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,病因,動(dòng)脈到動(dòng)脈 栓塞,載體動(dòng)脈 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,控制危險(xiǎn)因素,針對(duì)病因治療,針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療,缺血性卒中（診治

9、三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診

10、治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,心源性,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,小動(dòng)脈閉塞,心源性,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,其他病因,小動(dòng)脈閉塞,心源性,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,病因不明,其他病因,小動(dòng)脈閉塞,心源性,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、

11、吸煙、高齡、代謝綜合癥,病因不明,其他病因,小動(dòng)脈閉塞,心源性栓塞,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,25,心源性栓塞,26,心源性栓塞的病因,27,28,心源性栓塞的評(píng)價(jià),超聲心動(dòng)圖： 既往心臟病史： 心室率：術(shù)前對(duì)心室率的治療？ 抗凝藥物的調(diào)整？ 有無(wú)附壁血栓？有無(wú)瓣膜病變？有無(wú)房顫？,29,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,病因,動(dòng)脈到動(dòng)脈 栓塞,載體動(dòng)脈 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,發(fā)病機(jī)制,危

12、險(xiǎn)因素,控制危險(xiǎn)因素,針對(duì)病因治療,針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高

13、齡、代謝綜合癥,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,心源性,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,小動(dòng)脈閉塞,心源性,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,其他病因,小動(dòng)脈閉塞,心源性,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,病因不明,其他病因,小動(dòng)脈閉塞,心源性,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危

14、險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,病因不明,其他病因,小動(dòng)脈閉塞,心源性栓塞,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,30,小動(dòng)脈病變,小動(dòng)脈病變的評(píng)價(jià)：血壓的波動(dòng)、增高,31,腦血管狀況評(píng)估,Essen評(píng)分, 3分, 3分,頸部血管超聲、UCG、TCD、ECG,無(wú)斑塊或斑塊穩(wěn)定 動(dòng)脈狹窄 50% 無(wú)瓣膜病、無(wú)附壁血栓 心室率正常,Essen評(píng)分, 3分,Essen評(píng)分, 3分,Essen評(píng)分, 3分, 3分,Essen評(píng)分, 3分, 3分,Essen評(píng)分,

15、3分, 3分,Essen評(píng)分, 3分, 3分,Essen評(píng)分,頸部血管超聲、UCG、TCD、ECG, 3分, 3分,Essen評(píng)分,頸部血管超聲、UCG、TCD、ECG, 3分, 3分,Essen評(píng)分,無(wú)斑塊或斑塊穩(wěn)定 動(dòng)脈狹窄 50% 無(wú)瓣膜病、無(wú)附壁血栓 心室率正常,頸部血管超聲、UCG、TCD、ECG, 3分, 3分,Essen評(píng)分,無(wú)斑塊或斑塊穩(wěn)定 動(dòng)脈狹窄 50% 無(wú)瓣膜病、無(wú)附壁血栓 心室率正常,頸部血管超聲（頸MRA）、UCG、TCD（頭MRA）、ECG、血壓血糖監(jiān)測(cè), 3分, 3分,Essen評(píng)分,相對(duì)安全,不穩(wěn)定斑塊 動(dòng)脈狹窄 50%或70% 瓣膜病、附壁血栓 房顫率 血壓、

16、血糖極高或不穩(wěn)定,相對(duì)危險(xiǎn)！,血壓血糖不穩(wěn),血壓血糖平穩(wěn),相對(duì)安全,32,腦梗死預(yù)防,33,下醫(yī)治重病之病 中醫(yī)治已病之病 上醫(yī)治未病之病,唐代名醫(yī)孫思邈說(shuō)過(guò)“上醫(yī)醫(yī)未病之病”,34,RF（危險(xiǎn)因素）,AS,斑塊破裂,凝血系統(tǒng),血小板,血栓或栓塞,缺血性卒中,炎癥,再灌注療法 (溶栓、支架術(shù)等),抗凝、抗血小板（抗血栓）,他汀,狹窄70%,動(dòng)脈支架,抗RF,35,卒中的危險(xiǎn)因素,可以改變的危險(xiǎn)因素,無(wú)法改變的危險(xiǎn)因素,高血壓（Hypertention） 心臟?。℉eart disease ） 高膽固醇水平（Hypercholesterolemia ） 糖尿?。?Diabetes ） 吸煙 肥胖

17、 無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 過(guò)量飲酒（ alcohol ） 紅細(xì)胞比積升高（即紅細(xì)胞增多） 口服避孕藥（特別是吸煙的女性） 高同型半胱氨酸血癥 精神緊張,年齡 性別 種族 有卒中和TIA病史或家族史,高血壓（Hypertention） 心臟病（Heart disease ） 高膽固醇水平（Hypercholesterolemia ） 糖尿?。?Diabetes ） 吸煙 肥胖 無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 過(guò)量飲酒（ alcohol ） 紅細(xì)胞比積升高（即紅細(xì)胞增多） 口服避孕藥（特別是吸煙的女性） 高同型半胱氨酸血癥 精神緊張,年齡 性別 種族 有卒中和TIA病史或家族史,36,高血壓病人發(fā)生腦卒中 幾率是

18、正常人的 8 倍 ！,高血壓與腦卒中預(yù)防,37,高血壓當(dāng)前的問(wèn)題： 雖然進(jìn)行著治療，但有效控制率低。 澳洲控制率： 30%左右 英國(guó)控制率： 低于6%,高血壓與腦卒中預(yù)防,38,我國(guó)60歲以上高血壓患病率20% 而目前我國(guó)高血壓的控制率不足5% 這是我國(guó)腦卒中發(fā)病居高的重要原因之一,高血壓與腦卒中預(yù)防,39,高血壓當(dāng)前的問(wèn)題： 180 / 100：肯定治療 130 / 95： 治療否？ 160 / 60： 治療否？ 140 / 90： 需治療？,高血壓與腦卒中預(yù)防,40,高血壓當(dāng)前的問(wèn)題： 180 / 100：肯定治療 130 / 95：要治療 160 / 60： 治療否？ 140 / 90：

19、 需治療？,高血壓與腦卒中預(yù)防,41,研究發(fā)現(xiàn)，舒張壓每降低5mmHg，不管是對(duì)男性或女性，不管是對(duì)任何年齡組，也不管是對(duì)輕度、中度或重度高血壓，均可以將腦血管疾病的發(fā)生危險(xiǎn)性減低約達(dá)40%。,高血壓與腦卒中預(yù)防,42,高血壓當(dāng)前的問(wèn)題： 180 / 100：肯定治療 130 / 95： 治療否？ 160 / 60：要治療 140 / 90： 需治療？,高血壓與腦卒中預(yù)防,43,研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，收縮壓逐漸增加，但舒張壓到一定程度后不增反降，因此，老年人的脈壓差隨年齡增大而增大，而它與死亡率有明顯關(guān)系，因此，脈壓差的增大，實(shí)際更需要進(jìn)行治療。,高血壓與腦卒中預(yù)防,44,高血壓當(dāng)前的問(wèn)題

20、： 180 / 100：肯定治療 130 / 95： 治療否？ 160 / 60： 治療否？ 140 / 90：要治療,高血壓與腦卒中預(yù)防,45,如果病人有糖尿病、心衰等并發(fā)癥， 實(shí)際上需要治療到更低的水平。,高血壓與腦卒中預(yù)防,46,當(dāng)前觀點(diǎn)認(rèn)為，不管使用什么樣的降壓藥物，高血壓治療的方法將主要根據(jù)治療的結(jié)果作出選擇，換言之，不管使用什么樣的藥物，抗高血壓治療的最終目的應(yīng)是降低血壓、保護(hù)靶器官。 高血壓治療目標(biāo)： 130/85 mmHg ! （對(duì)老年人而言，至少應(yīng) 140/90 mmHg）,高血壓與腦卒中預(yù)防,47,降壓藥物分類(lèi)A、B、C、D、E A -受體阻滯劑： 如壓寧定（用于急癥） B

21、 -受體阻滯劑： 如倍他樂(lè)克、康可等 C 鈣通道拮抗劑： 如絡(luò)活喜、拜心同等 D 利尿劑：如雙氫克尿噻（1/4或1/2片/日） E ACEI/AT-II類(lèi)： 如蒙諾、一平蘇等 * 復(fù)方制劑類(lèi)：如北京降壓0號(hào)、復(fù)降片等,高血壓與腦卒中預(yù)防用藥,48,對(duì)于合并有高血壓和糖尿病兩種重要危險(xiǎn)因素的病人，發(fā)生腦血管病的可能性大大增加了，因此，對(duì)于糖尿病人的血壓控制應(yīng)更加嚴(yán)格。 一般而言，糖尿病人高血壓的控制目標(biāo)應(yīng)為：120130/80 mmHg,高血壓與腦卒中預(yù)防用藥,49,在2型糖尿病患者，微蛋白尿的出現(xiàn)是腦血管病可能發(fā)生的一個(gè)重要預(yù)兆，被認(rèn)為是糖尿病患者腦(心)血管事件發(fā)生的一個(gè)“窗口”。 ACEI

22、類(lèi)降壓藥可直接減少微蛋白尿。因此，對(duì)于預(yù)防和降低此類(lèi)病人腦血管病的發(fā)生具有十分重要的意義。,高血壓與腦卒中預(yù)防用藥,50,卒中的危險(xiǎn)因素,可以改變的危險(xiǎn)因素,無(wú)法改變的危險(xiǎn)因素,高血壓（Hypertention） 心臟病（Heart disease ） 高膽固醇水平（Hypercholesterolemia ） 糖尿?。?Diabetes ） 吸煙 肥胖 無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 過(guò)量飲酒（ alcohol ） 紅細(xì)胞比積升高（即紅細(xì)胞增多） 口服避孕藥（特別是吸煙的女性） 高同型半胱氨酸血癥 精神緊張,年齡 性別 種族 有卒中和TIA病史或家族史,51,高膽固醇血癥 動(dòng)脈粥樣硬化,52,血脂檢測(cè),

23、20歲以上成年人至少每5年測(cè)一次血脂 對(duì)缺血性血管病及高危人群，至少每3-6個(gè)月檢測(cè)血脂 對(duì)因缺血性血管病住院的患者，應(yīng)入院后24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂,53,53,他汀能夠減少21%卒中危險(xiǎn)性 26項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，包括90 000病人的薈萃分析,他汀試驗(yàn)?zāi)X卒中一級(jí)預(yù)防薈萃分析,他汀更好,對(duì)照更好,54,54,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,危險(xiǎn)性比率,LDL-C降低幅度 (%),LDL-C每降低10%， 卒中的危險(xiǎn)性降低15.6%,他汀試驗(yàn)?zāi)X卒中一級(jí)預(yù)防薈萃分析,55,SPARCL研究,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),1,0,2,3,4,5,6,隨機(jī)分組后時(shí)間（年）,安慰劑,阿托伐他汀,16,調(diào)整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03,*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開(kāi)始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整,56,腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中國(guó)指南,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素： 糖尿病 冠心病 代謝綜合征 持續(xù)吸煙,缺血性卒中或TIA，屬于以下 任一種情況： 有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù) 有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù),臨床描述,強(qiáng)化降脂,2.07mmol/L （80mg/dl）,極高危