第22章 抗心律失常藥10-9-14.ppt

1、藥理學(xué)Pharmacology,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室 盧 春 鳳,第二十二章抗心律失常藥,Antiarrthythmic Drugs,心律失常,緩慢型(60次/分) 竇性心動(dòng)過緩 房室傳導(dǎo)阻滯 治療藥物 阿托品 異丙腎上腺素,快速型(100次/分） 房性早搏 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 心房纖顫、心房撲動(dòng) 室性早搏、室性心動(dòng)過速 心室纖顫 治療藥物:抗心律失常藥,是指心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常，類型分為：,藥物: 抗心律失常藥 非藥物：起搏器、電復(fù)律、導(dǎo)管消融、手術(shù)等,治療方式,第一節(jié) 心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ),（一）快反應(yīng)細(xì)胞 （二）慢反應(yīng)細(xì)胞 （三）藥物、靜息電位對(duì) 動(dòng)作電位的影響 （四）有效不應(yīng)期,正常

2、心臟電活動(dòng),心肌快反應(yīng)細(xì)胞膜電位,動(dòng)作電位它分為5個(gè)時(shí)相 0相除極，是Na+快速內(nèi)流所致。 1相快速復(fù)極初期，由K+短暫外流所致。 2相平臺(tái)期，緩慢復(fù)極，由Ca2+及少量 Na+經(jīng)慢通道內(nèi)流與K+外流所致。 3相快速復(fù)極末期，由K+外流所致。 4相靜息期，離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，恢復(fù)靜息態(tài)的 離子狀態(tài),動(dòng)作電位5個(gè)時(shí)相,Membrance,工作細(xì)胞動(dòng)作電位（快反應(yīng)非自律細(xì)胞）,快反應(yīng)自律細(xì)胞 （浦肯野纖維）動(dòng)作電位,Ca2+,竇房結(jié)動(dòng)作電位,慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位,有效不應(yīng)期(ERP)和動(dòng)作電位時(shí)程(APD),ERP：在動(dòng)作電位時(shí)程中，從0相到3相有一段時(shí)期，心肌細(xì)胞對(duì)外界任何刺激全無反應(yīng)，或只有局部反應(yīng)，不

3、能產(chǎn)生擴(kuò)布性興奮，引起動(dòng)作電位，這段時(shí)間為有效不應(yīng)期。 ERP/APD越大，較多沖動(dòng)落入ERP,不易發(fā)生快速型心律失常。,APD:動(dòng)作電位時(shí)程 ERP:有效不應(yīng)期 ARP:絕對(duì)不應(yīng)期,APD: 動(dòng)作電位0相至3相的時(shí)程。,第二節(jié) 心律失常發(fā)生機(jī)制及抗心律失常藥物作用機(jī)制,(一)沖動(dòng)形成異常 自律性增高 后除極 (二)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 折返形成,降低心肌自律性 減少后除極 消除折返,沖動(dòng)形成異常自律性增高,4相自動(dòng)除極速率加快 閾電位下移 最大舒張電位上升,沖動(dòng)形成異常后除極 某些情況下，心肌細(xì)胞在一個(gè)動(dòng)作電位后 繼0相除極后發(fā)生的除極。分為： 早后除極 遲后除極,發(fā)生在2相或3相中，由于Ca2+內(nèi)

4、流增多,發(fā)生在4相早期，由于Na+內(nèi)流所致,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返形成,折返激動(dòng)：指一個(gè)沖動(dòng)沿著環(huán)行通路傳導(dǎo)返回到其起源的部位，并可再次激動(dòng)原已興奮過的心肌而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象。 病理?xiàng)l件下心肌細(xì)胞傳導(dǎo)功能障礙或相鄰心肌細(xì)胞有效不應(yīng)期的不一致，均易形成折返激動(dòng)。 單個(gè)折返早搏；連續(xù)折返心動(dòng)過速、撲動(dòng)；多個(gè)微型折返顫動(dòng)。,正常心肌,單向傳導(dǎo)阻滯,折返形成,折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制,一、抗心律失常藥的作用機(jī)制 1.藥物降低自律性 抑制4相主動(dòng)除極 促進(jìn)4相鉀外 流，增大最大舒張期電位，使其 遠(yuǎn)離閾電位。 2.藥物消除折返 改變傳導(dǎo)性消除折返 改變ERP及APD而減少折返 3. 減少后除極,第三

5、節(jié) 抗心律失常藥作用機(jī)制及分類,類 鈉通道阻滯藥 a類適度阻鈉，奎尼丁、普魯卡因胺 b類輕度阻鈉，利多卡因、苯妥英鈉 c類重度阻鈉，普羅帕酮 類 腎上腺素受體阻斷藥 普萘洛爾 類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 胺碘酮 類 鈣通道阻滯藥 維拉帕米,二、抗心律失常藥分類,一、類藥-鈉通道阻滯藥 a 類中度阻斷鈉內(nèi)流，輕度抑制鉀外流 奎尼丁(Quinidine) 是金雞納樹皮所含的一種生物堿。 【藥理作用】 1. 降低自律性抑制4相鈉內(nèi)流 2. 減慢傳導(dǎo)速度抑制0相鈉內(nèi)流 3. 延長(zhǎng)有效不應(yīng)期抑制3相鉀外流 4. 對(duì)植物神經(jīng)的影響 受體阻斷 抗膽堿阻斷迷走神經(jīng)的效應(yīng)。,第四節(jié) 常用抗心律失常藥物,【臨床應(yīng)用】

6、廣譜抗心律失常藥 常用于治療房顫、房撲 室上性和室性心動(dòng)過速。 不良反應(yīng)大，不作為首選藥物。 【不良反應(yīng)】 1. 消化道反應(yīng)惡心，嘔吐，腹瀉。 2. 心血管反應(yīng): 低血壓、 心動(dòng)過緩或停搏 3.金雞鈉反應(yīng)* 4.其他,a 類奎尼丁(Quinidine),b 類輕度抑制鈉內(nèi)流，促鉀外流 【藥理作用】 主要對(duì)心室肌有作用 1. 降低自律性 2. 縮短APD和相對(duì)延長(zhǎng)ERP 3. 改變病區(qū)傳導(dǎo)：對(duì)傳導(dǎo)的影響比較復(fù)雜 治療量下：對(duì)傳導(dǎo)沒有明顯影響。 低血鉀時(shí)，鉀外流，使浦氏纖維超極化而加快傳導(dǎo)。 高血鉀時(shí)，可使傳導(dǎo)減慢，酸性環(huán)境可增強(qiáng)其減慢傳 導(dǎo)的作用。 大劑量時(shí)，減慢傳導(dǎo)：抑制0相上升速率。,b 類

7、利多卡因(lidocaine),b 類利多卡因(lidocaine),【臨床應(yīng)用】窄譜抗心律失常藥 室性心律失常室早、室速、室顫 急性心梗致室性心律失常的首選藥物 強(qiáng)心苷中毒所致的心律失常 【不良反應(yīng)】 1. CNS嗜睡，眩暈，定向障礙，驚厥，呼吸抑制 2. 心血管方面 劑量較大時(shí)，可有房室傳導(dǎo)阻滯、停博等 血壓下降,b 類苯妥英鈉（phenytoin sodium）,【藥理作用】與利多卡因類似。 1. 降低自律性。 2. 縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERP。 3. 傳導(dǎo)性：影響比較復(fù)雜，與用藥劑量和 血鉀水平有關(guān)。 【臨床應(yīng)用】 用于室性心律失常; 強(qiáng)心苷中毒所致的各型心律失常。,Ic類 普羅帕酮（

8、propafenone）,c類：明顯抑制鈉通道，抑制0相鈉內(nèi)流，抑 制傳導(dǎo) 【藥理作用特點(diǎn)】 1. 作用于希浦系統(tǒng)，降低自律性，減慢傳導(dǎo)，輕度延長(zhǎng)APD和ERP。 2. 結(jié)構(gòu)類似普萘洛爾，有受體阻斷作用。 3. 對(duì)室性及室上性心律失常均有較好的療效。,二、類藥受體阻斷藥,普萘洛爾（propranolol） 【藥理作用】 1. 降低竇房結(jié)自律性，減慢心率。 2. 抑制房室結(jié)，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 阻斷受體的劑量下對(duì)傳導(dǎo)速度無影響。 較高劑量下可延長(zhǎng)房室結(jié)ERP。 3. 降低希浦系統(tǒng)的自律性及傳導(dǎo)速度。,二、類藥受體阻斷藥,【臨床應(yīng)用】 1.室上性心律失常：房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，常

9、與強(qiáng)心苷合用 2.室性心動(dòng)過速：室早、室速,運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)、缺血性心臟病 【不良反應(yīng)】 1、可致竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。 2、可能誘發(fā)心力衰竭、哮喘。 3、長(zhǎng)期應(yīng)用，突然停藥可產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。,三、類藥延長(zhǎng)APD藥物,胺碘酮（amiodarone） 【藥理作用】 可明顯地阻滯復(fù)極過程，阻斷鈉、鉀、鈣通道 阻斷及受體。 1、降低自律性； 2、減慢傳導(dǎo)； 3、延長(zhǎng)不應(yīng)期。 【臨床應(yīng)用】廣譜抗心律失常藥 可用于各種室性及室上性心律失常。 由于其不良反應(yīng)，僅用于頑固性心律失常。,三、類藥延長(zhǎng)APD藥物,【不良反應(yīng)】 較多 1. 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐，食欲減退； 2. 角膜沉積：角膜見黃色微型沉積； 3. 甲狀腺功能紊亂； 4. 肺纖維化：可致間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，是致死原因。,四、類藥鈣拮抗劑,維拉帕米（Verapamil） 【藥理作用】 1.降低自律性：竇房結(jié)，抑制4相鈣的內(nèi)流。 2.減慢傳導(dǎo)：竇房結(jié)和房室結(jié)。 抑制0相除極速率。 3.延長(zhǎng)不應(yīng)期：延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞的ERP。 【臨床應(yīng)用】 用于室上性心律失常，特別是房室交界性 對(duì)房顫、房撲也有效。,奎尼丁、普萘洛爾，維拉帕米為廣譜抗心律失常藥對(duì)室上性和室性均有效。 普萘洛爾，維拉帕米主要對(duì)室上性心律失常效果較