第33章 腔鏡手術(shù)的麻醉.ppt

1、1,腔鏡手術(shù)的麻醉,2,第一節(jié) 腹腔鏡手術(shù)的麻醉 麻醉特點(diǎn)：1 、對(duì)呼吸、循環(huán)影響顯著 2 、麻醉處理的特殊 3 、重視并發(fā)癥的防治 一. 腹腔鏡手術(shù)對(duì)生理的影響 特點(diǎn)：人工氣腹：二氧化碳 生理影響因素：人工氣腹的速度、壓力、 二氧化碳的吸收，體位變化,3,（一）對(duì)心血管的影響 1.氣腹壓力的影響（主要原因之一） 影響因素：周?chē)茏枇Α㈧o脈回流、心 功能 （1）腹內(nèi)壓 20mmHg，SVR，CVP CO ，MAP 導(dǎo)致：下腔靜脈及腹腔內(nèi)臟血管受阻，血液回流 CO 動(dòng)脈系統(tǒng)受壓，后負(fù)荷 ， MAP ,4,（3）胸腔內(nèi)壓改變 腹內(nèi)壓導(dǎo)致： 1）胸內(nèi)壓，回心血量，肺內(nèi)分流，心排血量下降 2）影響心

2、肌舒縮功能 通氣方式的影響導(dǎo)致： 胸內(nèi)壓，回心血量 因此：并存心臟疾患的患者誘發(fā)心肌缺血，心 梗，心衰 （4）快速充氣 迷走神經(jīng) ，心律失常,5,2.體位改變的影響 1） 頭高足低位： 回心血量減少 CVP MAP、CI LVESW 2）頭低足高位 回心血量 因此：體位改變加重或減輕循環(huán)紊亂，對(duì)體位的過(guò)度傾斜對(duì)老年伴心臟疾患的病人是不利 3.CO2溶解吸收的影響 CO2 PaCO2 高CO2血癥 直接抑制心肌，擴(kuò)張末梢血管 刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng) 增加交感活性，間接 興奮心血管,6,4.麻醉方式，藥物，手術(shù)操作，通氣技術(shù)，內(nèi)分泌及代謝因素，病人年齡及并存疾病 二、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 （一）肺容量 肺容

3、量下降，氣道阻力升高，低氧血癥，高二氧化碳血癥 （二）肺動(dòng)力 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)受限， 呼吸頻率加快， （三）V/Q失調(diào) 通氣障礙,7,（四）CO2吸收 持續(xù)高二氧化碳血癥和呼吸性酸中毒 注意：老年，肥胖及阻塞性呼吸功能障礙的病人影響更顯著 三、其他 肝、腎血流（P 20 mmHg） 胃內(nèi)壓升高 胃液返流 內(nèi)分泌及代謝變化,8,二 、 腹腔鏡手術(shù)的麻醉及處理 一、麻醉前準(zhǔn)備和評(píng)估 麻醉前評(píng)估 重點(diǎn)評(píng)估:呼吸循環(huán)功能，能否耐受腹 腔鏡手術(shù)；必要時(shí)施行破腹手術(shù) 麻醉前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)對(duì)并存疾病治療；應(yīng)置胃管和尿管；不用使oddi括約肌收縮的麻醉性鎮(zhèn)痛藥；靜脈通路選擇上肢靜脈 。,9,二、麻醉選擇 原則：快速

4、，短效，安全，解除人工氣腹的不適,盡早恢復(fù)正?；顒?dòng) 麻醉方法：全麻 為主 硬膜外麻醉及局麻 1.全麻：適宜各種腹腔鏡手術(shù)的麻醉 2.硬膜外麻醉：適用于非氣腹腹腔鏡手術(shù)的麻醉及下腹部腹腔鏡手術(shù)的麻醉,10,注意： 1、嚴(yán)重呼吸抑制的危險(xiǎn) 2、寒戰(zhàn)及肩部放射性疼痛 3.全麻復(fù)合硬膜外麻醉 4.局麻 三、術(shù)中監(jiān)測(cè) 1.循環(huán)和呼吸功能 2.尿量 3.神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè),11,四、麻醉中注意事項(xiàng) 1. 避免胃充氣 2.注意氣腹壓力及其影響 3.注意體位的改變 4.加強(qiáng)術(shù)中呼吸管理 5.掌握好肌松藥的應(yīng)用 6.手術(shù)意外的配合,12,7.硬膜外麻醉時(shí)，注意氣腹，體位及麻 醉范圍對(duì)呼吸循環(huán)的綜合影響 8.手

5、術(shù)結(jié)束后 注意：1）腹腔內(nèi)氣體充分排出 2）病人完全清醒，呼吸循環(huán)完全恢復(fù) 3）術(shù)后一段時(shí)間氧氣吸入 4）胃內(nèi)容物返流誤吸,13,第三節(jié) 并發(fā)癥及其處理 一、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 1.高血壓 2.低血壓 3.心律失常 二、低氧血癥、高CO2血癥與酸中毒 三、 CO2栓塞 四、反流誤吸、惡心嘔吐 五 其他,14,第二節(jié) 胸腔鏡手術(shù)的麻醉 麻醉的關(guān)鍵：應(yīng)用雙腔支氣管插管在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行單肺通氣使手術(shù)側(cè)的肺完全萎陷 一.麻醉前的準(zhǔn)備與評(píng)估 麻醉前的準(zhǔn)備：吸煙、肥胖、高齡、冠心病、肺功能受損的病人應(yīng)充分準(zhǔn)備與適當(dāng)?shù)闹委?麻醉前的評(píng)估 肺功能的測(cè)定 二.麻醉的選擇,15,麻醉方法的選擇 1局麻 2肋間神經(jīng)阻

6、滯 3全麻 麻醉藥物的選擇 1 作用時(shí)間短，蘇醒快的藥物 2 HPV的影響：麻醉藥物的影響 避免應(yīng)用擴(kuò)血管藥物 3 肌松藥的應(yīng)用 三 手術(shù)中的監(jiān)測(cè),16,對(duì)呼吸循環(huán)的影響較大 監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目： 1.連續(xù)有創(chuàng)測(cè)壓 2.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度，呼氣末二氧化碳濃度 四 麻醉中注意的問(wèn)題 1 手術(shù)前了解胸腔內(nèi)情況并進(jìn)行處理 2 避免影響HPV 3 單肺通氣時(shí),吸入高濃度的氧 4 手術(shù)開(kāi)始前即行單肺通氣 5 緩慢分次膨脹萎陷肺,避免復(fù)張性肺水腫及術(shù)后肺不張,17,五、并發(fā)癥及處理 一、 低氧血癥 二、復(fù)張性肺水腫 三、心律紊亂,18,第三節(jié) 經(jīng)尿道腔鏡手術(shù)的麻醉 一麻醉選擇 1.局麻 2.硬膜外麻醉或聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉 保持清醒 3.全身麻醉 二 監(jiān)測(cè) 三麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題 1.灌洗液種類(lèi)的選擇 2.灌洗液的吸收,19,TURP綜合癥 1）灌洗壓的高低 2）手術(shù)的時(shí)間 3）手術(shù)中前列腺靜脈竇的開(kāi)放數(shù)量 4）前列腺包膜或膀胱穿孔的部位與程度 3.閉孔神經(jīng)反射 4.體位的影響 四、并發(fā)癥及處理 （一）經(jīng)尿道前列腺電切綜合癥,20,原因:稀釋性低鈉血癥,電切的過(guò)程中前列 腺靜脈竇破裂,灌洗液大量吸收入血 主要因素:手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),灌洗壓力高 表現(xiàn):神志改變,循環(huán)改變,呼吸改變 檢查:低血紅蛋白,低鈉血癥,酸中毒 緊急處理:1.呼吸支持 2.快速輸入高滲