TAVI用物準(zhǔn)備及護理配合

1、TAVI的護理配合,珠海市人民醫(yī)院 介入手術(shù)室 劉曉彬,TAVI適應(yīng)癥,對于主動脈瓣病變（狹窄或和關(guān)閉不全）患者，如果有明顯胸悶，心前區(qū)疼痛，頻繁暈厥等癥狀，心臟超聲提示：主動脈瓣口嚴(yán)重狹窄（有效瓣口面積50mmHg），左心肥厚勞損，心室擴大，左室收縮功能減退等指標(biāo)，應(yīng)該考慮手術(shù)。對于無癥狀患者，如果超聲提示主動脈瓣重度狹窄，左心室收縮末徑55mm，舒張末徑75mm；左心室EF值49，或合并其他心臟手術(shù)，主動脈瓣亦應(yīng)予手術(shù)。,TAVI手術(shù)簡要流程,1、實施麻醉，體外循環(huán)機安裝完成備用 2、除顫電極片（貼右側(cè)肩部及心尖部） 3、經(jīng)靜脈穿刺，植入臨時起搏電極 4、食道超聲就位 5、胸部皮膚消毒，貼

2、手術(shù)貼膜，鋪4條手術(shù)巾，備開胸 6、置鞘，常規(guī)6F*2，260cm泥鰍導(dǎo)絲，6FJR4造影，觀察股總動脈情況，150cmJ頭導(dǎo)絲、260cm直頭導(dǎo)絲，145PIG導(dǎo)管*2，1條在升主動脈，1條在左心室內(nèi)，到位造影、測壓、定位（由DSA及食道超聲輔助）。（升主動脈測壓及左心室測壓，壓力對比） 7、一側(cè)股動脈置入10F或其他型號較大的鞘組，雅培血管封合器置線 8、工程師清洗及安裝瓣膜環(huán)至輸送器內(nèi) 9、起搏器180次/分超速抑制下Z-MED II球囊擴開主動脈瓣。 10、超硬導(dǎo)絲塑形（塑形豬尾狀，防止損傷心室壁及血管內(nèi)壁），輸送器延超硬導(dǎo)絲到達主動脈瓣處，釋放安裝瓣膜環(huán)（釋放時臨時起搏器超速抑制14

3、0次/分） 11、造影觀察釋放位置準(zhǔn)確性，并觀察有無并發(fā)癥，必要時在臨時起搏器超速抑制下球囊擴張瓣膜環(huán)。 12、縫合器縫合穿刺血管,造影、定位、測壓,瓣膜清洗及安裝,設(shè)置起搏器參數(shù)、釋放、造影、測壓,介入室器械準(zhǔn)備,注射器50ml*2、30ml*2、20ml*1、10ml*5、5ml*1，輸血器*4（ECMO備用） 臨時起搏電極及起搏器（貼右側(cè)肩部及心尖部） 卵圓鉗（鑷子筒）消毒胸部皮膚用、彎鉗4把、套剪1套及外科縫線（備）、消毒紗塊一包，成人手術(shù)貼膜（手術(shù)室備） 雙壓力傳感器（備肝素鹽水及造影劑），三聯(lián)三通、螺旋注射器*2，高壓連接管、IVUS保護套一個（套高壓注射器） 穿刺針1個 鞘組：股

4、動脈鞘組6F*2、8F*2、10F*2、12F*2、18F、20F、6F橈動脈鞘備用 導(dǎo)絲：150直頭導(dǎo)絲、260J頭導(dǎo)絲 、交換導(dǎo)絲、加硬導(dǎo)絲、超硬導(dǎo)絲Lunderquist、備冠脈導(dǎo)絲 造影管：145PIG*2、AL1，備JL4、JR4、MPA1等 備PTCA手術(shù)用物：球囊（常規(guī)備2.5*20），壓力泵，Y閥，壓力延長管，橈動脈止血器（出現(xiàn)冠脈閉塞等并發(fā)癥時使用） 大球囊：18mm*4cm、20mm*4cm、22mm*4cm、24mm*4cm等（根據(jù)主動脈瓣直徑?jīng)Q定） 主動脈瓣膜及輸送器 雅培血管縫合器*2，備圣猶達的血管閉合器 抓捕器（記憶圈套器）,主動脈瓣膜清洗臺用物準(zhǔn)備,大碗3個：各

5、500ml鹽水 小碗1個：500ml鹽水500U肝素 水槽2000ml冰水（泥） 彎鉗1把 螺旋注射器1個 刀片1個（切開冰袋用）,介入室器械圖示1,介入室器械圖示2,介入室器械圖示3,術(shù)中護理配合注意事項,1、按手術(shù)室要求協(xié)助醫(yī)生穿著手術(shù)衣 2、除顫電極片的位置及使用 3、有創(chuàng)壓力校零及觀察（術(shù)中壓力差） 4、臨時起搏器超速抑制的操作,術(shù)中護理配合注意事項,TAVI并發(fā)癥,1、房室傳導(dǎo)阻滯 主動脈瓣環(huán)與房室傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖關(guān)系毗鄰，TA的手術(shù)期間和術(shù)后可以發(fā)生不同程度的傳導(dǎo)阻滯。置入 Core Valve支架系統(tǒng)后不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯和左束支阻滯發(fā)生率均明顯增加，心內(nèi)電生理發(fā)現(xiàn)AH和HV間期均

6、較術(shù)前延長，最終術(shù)后有1946的病人接受了永久起搏器治療。 2、主動脈瓣返流 引起主動脈瓣返流的原因主要為瓣周漏，極少部分為支架瓣膜撕裂或不能活動。瓣周漏幾乎的患見于所有TA術(shù)后病人，但多數(shù)為輕度（返流程度小于2級）流程度一般不會增加。發(fā)生嚴(yán)重瓣周漏后，可以采取以下幾種方法減輕瓣周返流程度：支架內(nèi)后擴張（作用效果明顯，是最常用的處理技術(shù)）；在原支架瓣膜內(nèi)再次置人支架瓣膜（或稱之為“瓣中瓣”技術(shù)）；當(dāng)置入水平過低時可以考慮使用套圈技術(shù)，將支架瓣膜拉向近端；保守方法。 膜撕裂或不能活動導(dǎo)致的主動脈瓣膜返流往往會引發(fā)嚴(yán)重的血流動力學(xué)癥狀，必須進行補救性地在原瓣膜內(nèi)再次置入瓣膜。,TAVI并發(fā)癥,3、

7、冠狀動脈開口閉塞冠狀動脈開口閉塞是TAVI的少見并發(fā)癥（約占1），但如發(fā)生其后果往是災(zāi)難性的，必須及時采取措施，如緊急經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( Percutaneous coronary intervention, PCI),但導(dǎo)引鋼絲如不能穿過閉塞冠狀動脈開口，則需要進行外科搭橋。 4、支架脫落 發(fā)生在支架釋放后即刻脫落。 5、心包積液和心包填塞 較大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，心包積液的發(fā)生率為128，心包填塞的發(fā)生率大約為23，后者是導(dǎo)致術(shù)中死亡最常見的原因。TAVI慮者均為老年人，心臟容易合并穿孔，TAVT中最容易引起心包填塞的步驟是在進輸送鞘、置入瓣膜時，加硬導(dǎo)絲在向前的沖力下可刺破左室，另外

8、頭端直硬的指頭導(dǎo)絲經(jīng)狹窄主動脈瓣口進人左心室時，亦可使主動脈竇部或者左心室穿孔。我國學(xué)者葛均波避免心包填塞的經(jīng)驗是：將加硬導(dǎo)絲頭端塑型，使其在左心室內(nèi)形成圓圈以減少沖力，進輸送鞘管時應(yīng)固定好加硬導(dǎo)絲；直頭導(dǎo)絲進左心室時，應(yīng)避免用力過猛，以免主動脈竇部或者左室穿孔；加硬導(dǎo)絲塑形后應(yīng)輕柔緩慢送入左心室（經(jīng)豬尾巴導(dǎo)管送入）。,TAVI并發(fā)癥,6、卒中 經(jīng)股動脈TAVI的卒中發(fā)生率約為4，加上一過性腦缺血（Transient ischemic attack，TA）發(fā)作的發(fā)生率約為11。實際上TAV術(shù)中腦的微栓塞相當(dāng)常見，并且在送入導(dǎo)絲、擴張自體瓣膜、釋放支架瓣膜過程中均有微栓塞發(fā)生。 7、血管損傷 包括穿刺部位血管損傷和血管路徑損傷，31兩者均易發(fā)生于經(jīng)股動脈途徑，血管損傷后術(shù)后30d死亡SP率會增加，其發(fā)生率與術(shù)者經(jīng)驗、股動脈鈣化程度也有關(guān)。 8、腎功能損傷 TAVI患者有較高的慢性腎功能受損發(fā)