胺碘酮與甲狀腺

1、胺碘酮和甲狀腺,胺碘酮的結構與T3和T4相似，每分子的胺碘酮含兩個碘原子，占其質量的37.5% 服用200mg/天的胺碘酮相當于每天攝入75mg有機碘。胺碘酮脫碘后每天釋放6mg游離碘，比日常攝入量0.15-0.30 mg高2040倍 胺碘酮半衰期長，約58天，主要因為胺碘酮在脂肪組織沉積。因此多余的碘經(jīng)數(shù)月才能逐漸清除，有時候胺碘酮毒性作用甚至發(fā)生在停藥后,胺碘酮對多個器官如皮膚、角膜等的損害，主要是因為藥物在間質的沉積 可能有兩種機制參與了胺碘酮對甲狀腺功能的影響。一是大劑量的碘負荷，二是胺碘酮本身的作用,盡管胺碘酮導致的甲狀腺功能減退或亢進很常見，但多數(shù)服用胺碘酮的患者甲狀腺功能仍是正常

2、的 美國一項前瞻性研究對76例甲狀腺功能正常、服用胺碘酮的患者隨訪了16個月，89的患者仍保持正常的甲狀腺功能,甲狀腺暴露于超高濃度的碘中，甲狀腺對碘和激素代謝都發(fā)生了非常大的調整 甲狀腺功能的改變可以分為急性效應（3 月）和慢性效應（3月）,急性效應,甲狀腺功能正常者服用胺碘酮后T3水平很快下降，游離T4、rT3和TSH水平升高 TSH水平變化出現(xiàn)最早，24和48小時后分別升高39和65。10天后，血漿TSH水平仍是基線水平的2.7倍 血清總T4和游離T4水平升高在第5天達到高峰。反T3水平在用藥后第1天也升高，而血清T3水平顯著降低，比基線水平低19,慢性效應,治療3個月后，甲狀腺功能達到

3、穩(wěn)態(tài)，有些激素水平的改變可能會持續(xù)下去 TT4和FT4以及反T3水平將維持在正常上限，或輕度升高，血清T3水平將持續(xù)維持在正常低限。TSH水平在12周后常恢復正常 TSH很快恢復正常可能與T4合成速度增快有關，而甲狀腺內(nèi)碘的大量沉積促進了T4的合成,慢性效應,應用胺碘酮治療的患者盡管TT4和FT4水平稍有升高，還是應視為甲狀腺功能正常，因為血清T3水平還保持在正常低限，而T3是發(fā)揮作用的主要激素 還要注意是否存在組織水平的甲狀腺功能減低,胺碘酮對甲狀腺功能正常者甲狀腺功能的影響,胺碘酮導致的甲減,甲減多發(fā)生于碘攝入充分的地區(qū)，而甲亢多發(fā)生于碘缺乏地區(qū)。 Worcester地區(qū)（碘攝入量豐富）服

4、用胺碘酮的患者甲減發(fā)生率為22，意大利Tuscany地區(qū)（低碘攝入）的發(fā)生率為5，而兩個地區(qū)甲亢的發(fā)生率分別為2和9.6%。荷蘭（碘攝入量適中）甲減和甲亢的發(fā)生率分別為6.9%和12.1%,胺碘酮導致的甲減可以發(fā)生在正常的甲狀腺，也可以發(fā)生于有潛在異常的甲狀腺 女性比男性更易患甲減（1.5:1） 喬本氏甲狀腺炎是胺碘酮導致甲減最常見的危險因素 服用胺碘酮后出現(xiàn)持續(xù)甲減的患者中，70的患者抗甲狀腺抗體陽性，而停用胺碘酮24月后甲狀腺功能恢復正常者，90甲狀腺抗體陰性 亞臨床喬本氏病的患者中，71服用胺碘酮后會出現(xiàn)甲減，而沒有亞臨床喬本氏病者，服用胺碘酮后無一例患者出現(xiàn)甲減,胺碘酮導致的甲減,在胺

5、碘酮治療之前，基礎TSH水平升高也是出現(xiàn)甲減的危險因素之一 一項報告中，出現(xiàn)甲減者基礎TSH水平為5.6 mU/L，而甲狀腺功能保持正常者為3.9mU/L 胺碘酮每日劑量及其血清濃度在出現(xiàn)甲減者和甲狀腺功能正常者沒有差別 另外一項研究顯示，胺碘酮的累積劑量與胺碘酮導致的甲減不相關,胺碘酮導致的甲減,常出現(xiàn)于服用胺碘酮后612個月 其臨床表現(xiàn)與其他原因導致的甲減臨床表現(xiàn)沒有差別，都表現(xiàn)為皮膚干燥、怕冷、主意力不集中 甲狀腺腫在胺碘酮導致的甲減中很少見 實驗室檢查TSH水平，F(xiàn)T4水平正?；?需要注意的是，服用胺碘酮后3個月之內(nèi)，TSH水平升高沒有很大價值，因為這一階段TSH水平都有升高，但如TS

6、H升高的程度明顯，還是要考慮甲減的問題，因為這時甲狀腺功能正常者TSH升高水平通常都不高,胺碘酮導致的甲減,同其他類型的甲減相同，甲狀腺素替代治療同樣是胺碘酮導致甲減的治療選擇 甲狀腺素一般從低劑量（25-50 ug/d）開始，46周后復查TSH，逐漸加大甲狀腺素的量，直至TSH水平恢復正常 胺碘酮導致甲減患者所需的甲狀腺素的量要高于其他甲減患者(256 ug/d vs 136 ug/d)，這可能與垂體內(nèi)T3生成減少有關，因為垂體內(nèi)的脫碘酶受抑制,胺碘酮導致的甲減,在沒有喬本氏病的情況下，胺碘酮導致的甲減往往是自限性的，所以在甲狀腺素替代治療612周后，需要重新評價患者的甲狀腺功能，以明確是否

7、還需要繼續(xù)替代治療,胺碘酮導致的甲減,胺碘酮導致的甲亢,1型：有潛在的甲狀腺疾病者在碘負荷后出現(xiàn)的甲亢，是因為甲狀腺素合成和釋放增多引起的。1型甲亢多出現(xiàn)于多發(fā)性甲狀腺腫和潛在Grave病的患者，這些患者在暴露于碘后誘發(fā)了Grave病的進展 2型：藥物導致的甲狀腺炎，這些患者無潛在的甲狀腺疾病，與其他甲狀腺炎相同，已合成的甲狀腺激素從損傷的甲狀腺濾泡上皮釋放到血液中,病理切片中可以發(fā)現(xiàn)，胺碘酮導致甲亢患者的甲狀腺中存在濾泡損傷、組織細胞的滲透和纖維化 在甲狀腺功能恢復前常有一個一過性甲狀腺功能減低的過程 有些有潛在自身免疫性甲狀腺疾病的患者可能會發(fā)展為永久性的甲減,胺碘酮導致的甲亢,胺碘酮導致

8、的甲亢在男性中更常見，這可能與男性患者心律失常發(fā)生率高，胺碘酮應用的機會多有關 很難確定兩種類型的甲亢各自的發(fā)生率，因為這與人群碘的攝入量不同有關。碘缺乏地區(qū)1型甲亢更常見，碘豐富的地區(qū)2型甲亢更常見,胺碘酮導致的甲亢,兩種類型的甲亢臨床表現(xiàn)相似 甲狀腺功能異常常是突然出現(xiàn)的，因為在甲亢癥狀出現(xiàn)前23個月甲狀腺功能常還是正常的 老年患者可能沒有癥狀，僅表現(xiàn)為體重降低或一些非特異性的癥狀 由于胺碘酮有B阻滯劑的作用，所以胺碘酮導致的甲亢患者常沒有心悸和心動過速的表現(xiàn) 房顫復發(fā)也提示有出現(xiàn)甲亢的可能性 1型甲亢可觸到甲狀腺結節(jié)和腫大，而2型甲亢患者的甲狀腺正?；騼H輕度增大。甲亢導致的眼病很少見,胺

9、碘酮導致的甲亢,服用胺碘酮后，甲狀腺功能正常時也會出現(xiàn)TT4和FT4水平升高，但如同時有TSH水平的降低，或出現(xiàn)甲亢的癥狀時，提示臨床甲亢 2種類型的甲亢治療措施是不同的，所以有必要進行鑒別,胺碘酮導致的甲亢,胺碘酮導致的甲亢,放射性碘的攝取、胺碘酮累積劑量等，在不同地區(qū)和報告中結果也不一致 甲狀腺抗體對鑒別1、2型甲亢的敏感性和特異性均不高。監(jiān)測IL6等炎性介質的價值也是有限的，并沒有得到一致的結論 甲狀腺血流彩色多普勒對鑒別兩種類型的甲亢有一定價值，這一點已被幾個臨床研究證實,胺碘酮導致的甲亢,對于明確的1型甲亢患者，如果可能，推薦停用胺碘酮，但一項回顧性研究并沒有發(fā)現(xiàn)停用還是不停用胺碘酮

10、的患者最終結果有差別 1型甲亢的治療需要大劑量抗甲狀腺藥物，如4080mg/d他巴唑或PTU400800mg/d，因為甲狀腺內(nèi)儲存著大劑量的碘，拮抗了抗甲狀腺藥物的抑制甲狀腺攝取碘的作用,胺碘酮導致的甲亢,他巴唑和PTU的不良反應發(fā)生是劑量依賴性的 如患者治療23個月后無好轉，可考慮加用高氯酸鉀。高氯酸鉀是甲狀腺攝取碘的競爭性抑制劑，所以可以減少甲狀腺內(nèi)碘的儲存。2001000mg/d治療數(shù)周至數(shù)月對甲狀腺功能恢復正常是有益的,胺碘酮導致的甲亢,胺碘酮導致的甲亢,放射性碘治療對胺碘酮引起的甲亢是沒有作用的，因為循環(huán)中碘的濃度高 曾經(jīng)發(fā)生過胺碘酮導致的甲亢的患者，甲狀腺功能恢復后，如再次服用胺碘

11、酮，有報告再次發(fā)生甲亢的機會是10，但目前這方面的資料還很少,血清游離T4和T3輕度升高，可能不需要特殊的治療措施,患者常能自行恢復 與1型甲亢不同，2型甲亢患者常不需要停用胺碘酮，即使繼續(xù)應用胺碘酮，在糖皮紙激素治療后患者甲狀腺功能也常會改善。 強的松4060mg/d會使多數(shù)患者在1周內(nèi)甲狀腺功能很快恢復正常。大劑量的糖皮紙激素治療應維持12月，如撤藥太快會引起甲亢惡化,胺碘酮導致的甲亢,胺碘酮導致的甲亢,有些患者甲亢是混合型的，單用糖皮紙激素還是抗甲狀腺藥物治療不能使甲狀腺功能恢復，如采用單一治療數(shù)月后患者甲功仍沒恢復，應考慮到這種情況 可以在一類藥物治療無效后加用另一種藥物，也可以開始就合用他巴唑和強的松，如患者在12周內(nèi)很快好轉，說明2型甲亢的可能性大。如患者沒有患者好轉，應繼續(xù)兩藥合用12月，直到患者的甲狀腺功能改善 有些持續(xù)性甲亢患者對兩類藥物聯(lián)用也沒有反應，即使停用胺碘酮后也無濟于事。這些患者可能要采用其他治療措施，如加用鋰、血漿慮過等，有些患者可能還要切除甲狀腺,目前沒有指南建議如何篩選胺碘酮導致的甲狀腺功能異常。推薦在胺碘酮治療開始前，應檢測甲狀