小兒耳鼻喉科麻醉的病例討論

1、.,小兒耳鼻喉手術(shù)的麻醉,病 例 討 論,.,腺樣體肥大、慢性扁桃體炎是小兒常見病，因腺樣體肥大、慢性扁桃體炎可引起小兒呼吸道感染、中耳炎、OSAS 、低氧血癥,甚至氣道狹窄影響呼吸，常需行腺樣體刮除術(shù)、扁桃體摘除術(shù)。,.,小兒耳鼻喉手術(shù)的特點(diǎn),1 患者年齡小、不合作,需要在全麻下完成。 2 手術(shù)部位深、 視野小、 組織嬌嫩, 同時(shí)又是迷走神經(jīng)敏感區(qū)域, 易發(fā)生誤吸或喉水腫。 3 手術(shù)直接刺激敏感的咽喉部,術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈。 4 術(shù)者和麻醉醫(yī)生共享同一氣道,手術(shù)操作和疾病本身?？捎绊憵獾劳〞场?.,小兒耳鼻喉手術(shù)理想的麻醉,1 簡單易實(shí)施 2 保護(hù)氣道，無誤吸危險(xiǎn) 3 確保氧供和二氧化碳清除

2、4 誘導(dǎo)平穩(wěn)、麻醉過程穩(wěn)定 5 提供清晰、靜止的視野，減少分泌物 6 不限制手術(shù)操作時(shí)間 7 蘇醒快速平穩(wěn)，無嗆咳、屏氣或喉痙攣 8 蘇醒后無痛、無煩躁,.,一般情況及病情簡介,患兒，男，3歲，10kg，近半年，睡眠打鼾，經(jīng)常咽痛發(fā)熱，為求診治入院。近期偶有咳嗽咳痰，無發(fā)熱，自服化痰止咳糖漿，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞11109/L。術(shù)晨再檢血常規(guī)：白細(xì)胞9109/L，余未見異常。肺部聽診：雙肺呼吸音粗。誘導(dǎo)前與患兒家屬及術(shù)者溝通，告知術(shù)中可能出現(xiàn)的麻醉危險(xiǎn)，家屬表示愿意承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)三方同意后實(shí)施全麻。 術(shù)前診斷 分泌性中耳炎 慢性扁桃體炎 腺樣體肥大 擬行手術(shù) 雙側(cè)鼓膜切開術(shù) 鼻內(nèi)鏡下扁桃體、腺

3、樣體切除術(shù),.,麻醉誘導(dǎo) 靜脈注射氯胺酮15mg，長托寧0.1mg，待患兒入睡送入手術(shù)間。面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)，HR122次/分，SpO299%。 靜注芬太尼10ug，順式阿曲庫胺1mg，丙泊酚20mg，地塞米松1mg，兩分鐘后插入4.0號氣管導(dǎo)管，深度為14cm，固定于下唇中央。誘導(dǎo)過程平穩(wěn)，患兒無嗆咳及體動(dòng)。,.,麻醉維持 丙泊酚68mg/kgh，瑞芬太尼1020ug/kgh持續(xù)靜脈輸注。心率維持在100120次/分。潮氣量100ml，呼吸頻率25次/分，維持PetCO22830mmHg。術(shù)中追加一次芬太尼20ug。手術(shù)結(jié)束前5min停藥。 手術(shù)過程順利，患兒生命體征平穩(wěn)，手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)10

4、分。,.,麻醉恢復(fù),術(shù)畢即刻吸引氣管，有極少量分泌物。吸引口腔，有少量分泌物，無活動(dòng)性出血。排空氣管插管套囊，手控呼吸未見漏氣。 術(shù)畢10min再次吸引口腔，患兒嗆咳，稍后平復(fù)，片刻血氧飽和度急速下降，手控通氣，阻力大，胸廓無起伏，血氧降至20%以下，心率下降，給予阿托品0.5mg靜注，拔除氣管導(dǎo)管，快速手控給氧，血氧回升至96%，心率160次/分。,.,持續(xù)手控通氣約十分鐘，患兒偶有呼吸動(dòng)作，給予新斯的明0.4mg，阿托品0.2mg，地塞米松5mg，手控輔助通氣的過程中，再次出現(xiàn)血氧下降，氣道阻力大的情況，給予琥珀膽堿20mg，正壓通氣，血氧飽和度上升。 患兒自主呼吸逐漸恢復(fù)，頻率慢，吸氣費(fèi)

5、力，三凹征明顯，可聞及吸氣性喉鳴音。 自主呼吸恢復(fù)的過程持續(xù)了40min，在此期間血氧飽和度間斷性下降，適時(shí)給予面罩加壓通氣給氧，在吸入純氧情況下，血氧飽和度維持在93%左右。,.,為什么會(huì)出現(xiàn)上述情況?,如何進(jìn)一步處理?,.,分析其原因如下:,喉痙攣 上呼吸道感染導(dǎo)致分泌物增多 麻醉藥物的應(yīng)用 其他原因,.,如何進(jìn)一步處理?,整個(gè)過程中患兒未清醒，術(shù)畢40min，給予納絡(luò)酮0.1mg， 5min后患兒哭鬧，肢體活動(dòng)有力，呼吸頻率加快，吸空氣血氧飽和度可維持在95%，送入麻醉蘇醒室。繼續(xù)觀察半小時(shí)，患兒生命體征平穩(wěn)，安靜入睡，呼之睜眼，送回病房。 術(shù)后第二日隨訪，患兒良好，未見并發(fā)癥。,.,小

6、兒全麻誘導(dǎo),麻醉誘導(dǎo)方法的選擇取決于許多因素:患者的病情、手術(shù)過程、患兒的緊張程度、配合程度和交流能力等。 吸入麻醉誘導(dǎo)常常能避免誘導(dǎo)期的哭鬧。但誘導(dǎo)期是最危險(xiǎn)的階段，因?yàn)榉浅Ｈ菀族e(cuò)誤判斷麻醉深度，抑制心肌。一旦誘導(dǎo)完成，應(yīng)迅速降低吸入濃度，并立即建立靜脈通路。在無靜脈通道的情況下加深麻醉是危險(xiǎn)的。 靜脈誘導(dǎo)是最可靠和迅速的誘導(dǎo)方法,主要缺點(diǎn)是建立靜脈通道可能非常痛苦并讓小兒產(chǎn)生恐懼。全憑靜脈誘導(dǎo)是我科常用小兒全麻誘導(dǎo)的方法。,.,靜脈全麻快速誘導(dǎo),肌注藥物誘導(dǎo)：適用于不能合作者。常用藥物為氯胺酮5-8mg/kg，或咪唑安定0.2-0.5mg/kg，待患兒神志消失后開放靜脈。,.,目前小兒耳鼻

7、喉科理想的麻醉狀態(tài)是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及肌松在保持穩(wěn)態(tài)情況下消除自主神經(jīng)反射。阿片類藥能減輕術(shù)前疼痛和焦慮，降低體神經(jīng)和自主神經(jīng)對氣道操作時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，與丙泊酚及其他鎮(zhèn)靜催眠藥產(chǎn)生協(xié)同作用，減輕或消除對快速誘導(dǎo)插管及其他傷害性刺激的反應(yīng)。,.,靜脈全麻維持,異丙酚：是一種新型快速短效靜脈全麻藥，其臨床特點(diǎn)是起效快、持續(xù)時(shí)間短。在小兒病人的體內(nèi)過程類似于成人，符合三室模型，主要通過生物轉(zhuǎn)化成葡萄糖醛酸結(jié)合物快速排泄。 以往異丙酚只應(yīng)用于3歲以上的小兒，目前應(yīng)用范圍已推廣至嬰兒和新生兒，是門診手術(shù)的理想麻醉藥。最近研究指出：丙泊酚可用于3歲以下的小兒維持量為0.10.2mg/kg

8、min，并根據(jù)需要調(diào)節(jié)。如與其它全麻藥合用，可出現(xiàn)循環(huán)抑制，應(yīng)減少用量。 在兒童，用異丙酚誘導(dǎo)能使心率降低10%20%，而且年輕小兒應(yīng)用異丙酚時(shí)心率降低較年長兒更為明顯。,.,靜脈全麻維持,理想的阿片類藥應(yīng)可以快速滴定,能夠有效防止傷害性刺激的不良反應(yīng),需要較小的補(bǔ)充劑量,對心血管功能無抑制,允許在一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)滿意的自主呼吸,并具有一定的、無明顯副作用的術(shù)后殘余鎮(zhèn)痛作用。,.,靜脈全麻維持,芬太尼：是小兒麻醉常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。芬太尼的主要優(yōu)點(diǎn)是起效快，心血管反應(yīng)小。但麻醉所需的劑量個(gè)體差異很大，而且對于耳鼻喉科的一些短小手術(shù)的麻醉，應(yīng)用時(shí)要注意其劑量。大劑量反復(fù)應(yīng)用或以較快速度輸注芬太尼,

9、可能產(chǎn)生明顯的自主呼吸抑制。,.,靜脈全麻維持,瑞芬太尼：其主要優(yōu)點(diǎn)是半衰期極短。其效應(yīng)室(對呼吸系統(tǒng)的作用)濃度下降50%的時(shí)間約為4分鐘。因瑞芬太尼經(jīng)血漿和組織非特異性酯酶降解,所以肝腎功能的成熟情況并不重要。由于瑞芬太尼作用持續(xù)時(shí)間很短；麻醉后蘇醒迅速無不適，且無術(shù)后呼吸抑制；應(yīng)用瑞芬太尼后很少需要藥物拮抗；目前已成為我科用于麻醉維持的常用鎮(zhèn)痛藥。一般而言,瑞芬太尼的起始劑量為0.1-1.0g/kg，隨后維持速度為0.1-0.2g/kg min。,.,麻醉蘇醒期并發(fā)癥接近30%，這與小兒本身的解剖生理特點(diǎn)有關(guān)。 小兒呼吸道黏膜組織嬌嫩，扁桃體和腺樣體手術(shù)部位深、視野小,手術(shù)部位又與氣道相

10、關(guān)，容易發(fā)生出血、上呼吸道狹窄、誤吸、喉痙攣、缺氧等。 咽喉部是迷走神經(jīng)敏感區(qū)域,應(yīng)激反應(yīng)較其它部位手術(shù)更為強(qiáng)烈,常?？吭黾勇樽硭幱昧縼頋M足手術(shù)要求，從而增加了麻醉蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生。,麻醉有關(guān)的并發(fā)癥,.,1 喉痙攣,喉痙攣是指喉部肌肉反射性痙攣收縮使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻，是麻醉蘇醒期嚴(yán)重的并發(fā)癥。 刺激一些解剖部位（鼻粘膜、軟腭、咽、會(huì)厭、喉、氣管支氣管樹、肺組織、膈肌和腹膜）可誘發(fā)喉痙攣。,.,麻醉后小兒出現(xiàn)喉痙攣的原因： 聲門周圍的血液或分泌物刺激喉粘膜 淺麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部 近期上呼吸道感染史和慢性被動(dòng)吸煙史是喉

11、痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 對于術(shù)前存在呼吸道感染者，有人提出宜在較深麻醉下吸痰、 拔管；也有人認(rèn)為宜在患兒完全清醒的狀態(tài)下拔管。,.,喉痙攣臨床表現(xiàn)：部分或全部上氣道的阻塞 （1）氣道部分阻塞：在吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)喉鳴音，經(jīng)正壓通氣可以將一定量的氣體送入氣道，多數(shù)可以緩解低氧血癥，并可通過麻醉氣體加深麻醉緩解喉痙攣，還可以托起下頜，使部分阻塞的氣道開放。 如果沒有缺氧，對保守治療無效的部分喉痙攣可以給予非去極化肌松劑或丙泊酚（12mg/kg）； 如果有缺氧，應(yīng)該立即進(jìn)行氣管插管，靜脈注射琥珀膽堿，無靜脈通路可以肌肉注射4mg/kg琥珀膽堿。,.,（2）上呼吸道完全阻塞的喉痙攣可迅速導(dǎo)致低氧血癥，正壓加

12、壓通氣無效。已有研究發(fā)現(xiàn)正壓通氣時(shí)使喉結(jié)構(gòu)收縮而不能使喉痙攣緩解，相反可引起胃膨脹，因此應(yīng)當(dāng)毫不猶豫進(jìn)行氣管插管或注射琥珀膽堿。 低氧血癥是緩解喉痙攣的一個(gè)有力刺激，但決不能不通過藥物而依靠低氧血癥來緩解喉痙攣，因?yàn)榈脱跹Y可導(dǎo)致負(fù)壓性肺水腫和心搏驟停。,.,此外，有報(bào)道稱靜脈注射納絡(luò)酮獲得滿意的療效。納絡(luò)酮系阿片類藥物拮抗劑 ,通過與阿片類藥物競爭受體而起作用。其解除喉痙攣的機(jī)制不詳，可能通過拮抗芬太尼作用增加呼吸，疼痛時(shí)兒茶酚胺水平增加，迷走神經(jīng)相對較弱，從而緩解喉痙攣。,.,上述病例患兒在拔管期突然出現(xiàn)喉痙攣,分析其原因: 1、上呼吸道感染病史: 兒童上呼吸道感染是對麻醉的挑戰(zhàn),是麻醉醫(yī)

13、師的主要顧慮之一。上呼吸道感染的兒童氣道易激惹并增加喉痙攣、氣道痙攣、插管后哮鳴、肺不張、肺炎及嘔吐的發(fā)生率。由于氣道高反應(yīng)性一般持續(xù)6周，因此手術(shù)常常需要推遲6周才可避免氣道并發(fā)癥。該患兒近期有咳嗽、咳痰病史，聽診雙肺呼吸音粗，如考慮其上呼吸道感染的情況應(yīng)推遲手術(shù)。,.,2、芬太尼的應(yīng)用: 該患兒在麻醉誘導(dǎo)和維持過程中分別給予靜注芬太尼10g和20g，由于大劑量反復(fù)應(yīng)用輸注芬太尼,可能產(chǎn)生明顯的自主呼吸抑制。所以手術(shù)結(jié)束時(shí)要待芬太尼完全代謝、患兒的自主呼吸完全恢復(fù)后拔管氣管導(dǎo)管,切勿過早地拔管。本例患兒在手術(shù)結(jié)束40min后給予阿片類藥物拮抗劑納絡(luò)酮可能通過拮抗芬太尼作用增加呼吸。,.,影響

14、因素： 小兒肺組織中含有彈性纖維，在較低的氣道壓時(shí)，即可使氣道閉合，使肺內(nèi)分流增加。 由小兒肋骨骨架的形狀所決定，做功必須有賴于肺增強(qiáng)潮氣呼吸。在睡眠或全麻蘇醒期，幼兒的肋骨骨架很少能代償呼吸負(fù)荷。 麻醉藥、肌松藥的殘余作用降低了肺的有效通氣量。 氣道內(nèi)分泌物引起低氧血癥。,2 低氧血癥,.,麻醉藥、 肌松藥的殘余作用以及氣道內(nèi)分泌物是小兒扁桃體腺樣體手術(shù)麻醉蘇醒期低氧血癥主要原因。 因此對拔管前仍有肌松藥殘余作用者進(jìn)行拮抗，同時(shí)徹底清理氣道內(nèi)分泌物十分必要。,.,3 舌根后墜,小兒扁桃體腺樣體手術(shù)麻醉蘇醒期上呼吸道梗阻的最常見原因，可造成患兒缺氧和二氧化碳蓄積。 原因： 部分手術(shù)患兒本身就存在下頜松弛 因麻醉藥、肌松藥的殘余作用 二者同時(shí)存在,.,措施： 讓其側(cè)臥位，頭輕度后仰，消除引起舌根后墜的原因。若三凹征仍明顯，可置口咽通氣道或鼻咽通氣道，直到患兒完全清醒。,.,4 術(shù)后躁動(dòng),手術(shù)所致的咽部不適、疼痛、懸雍垂水腫。 麻醉蘇醒不徹底，如靜脈麻醉藥代謝不完全