水電解質(zhì)及酸堿平衡PPT演示幻燈片

1、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào),Disturbances of fluid ，electrolyte and acid-base metabolism,2,體液代謝失調(diào)的類型,容量失調(diào): 體液的增加或減少，只引起細胞外液量的變化。如:水中毒、缺水。 濃度失調(diào): 細胞外液中的水分增加或減少，使細胞外液中主要的滲透微粒-鈉離子濃度發(fā)生改變，即滲透壓發(fā)生改變。如:低鈉 、高鈉。 成分失調(diào): 細胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會對細胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如:低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。,3,一.水電解質(zhì)的平衡,1.體液的

2、分布 體液在男性占體重的60%，女性占50%，新生兒和嬰兒占體重的7580%。 細胞內(nèi)液占體重40%（女35%），細胞外液占體重20%。 細胞外液中5%為血漿，15%為組織間液(分功能性細胞外液和非功能性細胞外液)。 體液量受多因素的影響:年齡、性別以及肥瘦。,4,體液的分布,功能性細胞外液:能與血管內(nèi)的液體及細胞內(nèi)液進行交換以維持體液平衡。 無功能性細胞外液:腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細胞外液。占體重的1-2%。,5,體液平衡及滲透壓,體液平衡: 機體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和

3、攝入保持平衡以維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括:水平衡，電解質(zhì)平衡，滲透壓平衡，酸堿平衡。 滲透壓: 溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比。 晶體滲透壓:水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。 膠體滲透壓:以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290310mmol/L。它對維持體液容量，維持細胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。,6,表 正常成人的體液出入量(ml/d),7,體液出入量計算公式,按體重分為三個區(qū)間： 05kg, 120-150 mL/kg; 5-10kg， 100mL/kg; 1020kg， 50mL/kg; 20kg， 20mL

4、/kg;,8,2.電解質(zhì)平衡,成人每天需鈉量為75150 mmol(相當于NaCI4.59g)， Na+主要經(jīng)腎排出，“多進多排，少進少排，不進不排”。 成人每天需攝入鉀量50100 mmol(相當于氯化鉀48g，10%的KCL:1.5mL/kg.d)，腎臟保留鉀的能力較鈉為弱，“多進多排，少進少排，不進也排”。,9,表 ：正常血漿主要電解質(zhì)含量,10,3.水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),渴感的作用,11,抗利尿激素的作用(維持滲透壓）,12,醛固酮的作用(排鉀保鈉，維持血容量),13,二.水電解質(zhì)的失平衡,.脫水 .水中毒 .低鉀血癥 .高鉀血癥 .低鈣血癥 .低鎂血癥,14,.脫水(dehydrat

5、ion),等滲性脫水(isotonic dehydration):特征是水和鈉按比例丟失，血清鈉在正常范圍，細胞外液滲透壓也正常，主要是細胞外脫水。 高滲性脫水(hypertonic dehydration): 特征是以水丟失為主，缺水多于缺鈉，血清鈉高于150mmol/L，漿滲透壓310mOsm/L，造成細胞內(nèi)脫水。 低滲性脫水(hypotonic dehydration):特征是水和鈉同時缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于135mmol/L，血漿滲透壓280mOsm/L，致細胞外脫水。,15,等滲性脫水（急性缺水/混合性缺水）,病因:胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早期患者大量胸水和腹水形

6、成等。細胞外脫水。 臨床表現(xiàn): 缺水缺鈉。 缺水:口干舌燥，眼窩凹陷，皮膚彈性變差、干燥，尿少，口渴。 缺鈉:惡心，厭食，乏力，血壓下降，低鈉休克。 輕:2-4%，口渴，尿量減少 中:4-6%，少尿或無尿，低血壓 重:6%，明顯休克。 中度以上的脫水常伴發(fā)代謝性酸中毒。,16,等滲性脫水,診斷: 病史+癥狀和體征+實驗室檢查 治療: 解除病因。 按缺水程度對癥補液:等滲鹽水或平衡鹽溶液。 糾正缺水后，注意預防低鉀血癥的發(fā)生。尿量在40ml/h，開始補鉀。 代酸在容量補足后可同時糾正，不需要一開始就補堿。,17,低滲性脫水（慢性缺水）,病因細胞外液丟失后只補充水:消化液、創(chuàng)面滲液和經(jīng)腎排水和鈉過

7、多排鈉增加: 腎醛固酮分泌增加。 病理生理: 以細胞外液丟失為主。 臨床表現(xiàn):細胞外液減少+低鈉的癥狀和體征 輕:血Na 130135mmol/L，缺NaCI0.5g/kg。疲乏 ，頭暈，手足麻木 中:血Na 120130mmol/L，缺NaCI0.5-0.75g/kg。惡心嘔吐，尿少，直立暈倒 重:血Na 120mmol/L，缺NaCI0.75-1.25g/kg。少尿，低鈉休克，抽搐昏迷。,18,低滲性脫水,診斷: 病史+癥狀和體征+實驗室檢查。 治療: 解除病因。 對癥補液: 補等滲鹽水或高滲鹽水。補鈉量(mmol)=(正常血鈉測得血鈉)kg0.6(女0.5) 當天先補一半，剩下的第二天補

8、充。防止補充總量過多，造成心衰。 分次糾正 ，反復監(jiān)測血鈉。,19,高滲性脫水（原發(fā)性缺水）,病因:攝入水量不足；水喪失過多。 病理生理:細胞內(nèi)液丟失為主而細胞外液因細胞內(nèi)液向細胞外流動而得到部分補償 。 臨床表現(xiàn): 高滲癥狀和體征(失水為體重%比) 輕: 2%-4%, 口渴。 中: 4%-6%，煩渴，唇干舌燥，皮膚彈性減退，眼窩內(nèi)陷，尿少比重高。 重: 6%，外加腦功能障礙癥狀,20,高滲性脫水,診斷: 病史+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查(尿/血鈉和血濃縮) 治療: 治本:根除病因 治標:補液5%GS/0.45%NS 1.根據(jù)臨床表現(xiàn)，按體重的百分比,21,高滲性脫水,2.根據(jù)血鈉濃度: 補水量(m

9、l) =(測得血鈉正常血鈉)kg4 (男4，女3，嬰兒5)，當天補一半 高滲性脫水也有缺鈉，只不過缺水更多。故要適當補鈉，防止低鈉血癥的發(fā)生。,3. 容量補足后，適當補堿。,22,三種脫水的比較,23,三種脫水的臨床鑒別,24,.水中毒(Water intoxication),水中毒又叫稀釋性低鈉血癥，應給予利尿限水，靜滴高滲鹽水。 正常人攝入較多的水時，由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用?？蓪Ⅲw內(nèi)多余的水很快經(jīng)由腎臟排出，故不致發(fā)生水潴留，更不會發(fā)生水中毒。 但給處在ADH分泌過多或腎臟排水功能低下的患者輸入過多的水分時，則可引起水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征，即出現(xiàn)

10、所謂水中毒。,25,.低鉀血癥(hypokalemia) 低于3.5mmol/L,1.病因 鉀攝入不足:長期禁食或進食不足，或靜脈補鉀不足。 失鉀過多 1)大量消化液丟失:嘔吐、胃腸減壓、腹瀉或腸瘺。 2)經(jīng)腎丟失:成人失鉀最重要的原因。 3) K+轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)造成低鉀 輸入大量葡萄糖加胰島素，糖原合成，促使K+進入細胞內(nèi)。 蛋白質(zhì)合成增加，也可出現(xiàn)低血鉀。 堿中毒時，加速K+進入細胞內(nèi)。,26,2.臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉癥狀:肌無力為最早表現(xiàn)，以四肢肌肉最為明顯，后可延及軀干及呼吸肌，腱反射減弱或消失，嚴重者軟癱。 胃腸道癥狀:口苦、惡心、嘔吐、腸麻痹及腹脹。 心血管癥狀:主要表現(xiàn)為傳導和節(jié)律異常

11、，可有血壓下降、心動過速、心室纖顫，用洋地黃的病人缺鉀時易中毒。典型心電圖表現(xiàn)T波低平、變寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)U波。(興奮性:增高 自律性:增高 傳導性:降低 收縮性:早期心肌收縮性增強；嚴重的慢性缺鉀，心肌收縮性減弱。) 中樞泌尿系:神志淡漠、嗜睡，多尿、反常性酸性尿堿中毒等。,27,3.診斷,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，一般可作出診斷。 血清鉀低于3.5 mmol/L及典型心電圖改變，即可確診。(左為正常，右為低鉀),28,4.防治,首先應除去病因。 補充鉀鹽 1)口服補鉀最安全:KCl 12g tid 2)靜脈補鉀:先補充血容量，改善腎功。 原則如下： 尿暢補鉀: 尿量40ml/h。 濃度適

12、宜:40mmol/L(或0.3%)。 滴速不快:10mmol/h，最快應20mmol/h(或60滴/分) 嚴禁靜注:引起高鉀而有心跳驟停的危險。 嚴控總量:一般每天補鉀45g，嚴重缺鉀可補68g。 嚴觀病情:尿量、心率、血壓等，并反復檢查血鉀和ECG。 分次給予，邊治療邊觀察：3-5天內(nèi)完成。,29,.高鉀血癥(hyperkalemia)5.5 mmol/L,1.病因 輸入鉀鹽過量、過快、過濃或大量輸入庫血。 細胞內(nèi)鉀大量釋出 缺氧、酸中毒、膿毒性感染。 大面積燒傷及嚴重擠壓傷。 嚴重溶血性反應。 應用琥珀酰膽堿、精氨酸等。 腎排鉀功能減退，如急性腎衰少尿或無尿期、腎上腺皮質(zhì)功能不全(阿狄森病

13、)、用保鉀利尿藥等。,30,2.臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉應激癥狀:四肢乏力，手足麻木，腱反射減弱或消失，嚴重者軟癱。肌肉的累及是從軀干四肢，所以呼吸較早受限，與低鉀相反。 神志淡漠或恍惚。 嚴重高鉀微循環(huán)障礙:皮膚蒼白、發(fā)冷、紫紺、低血壓等。 危險的心臟癥狀:常有心跳緩慢或心律不齊(傳阻)，甚至心跳驟停于舒張期。典型的心電圖:T波高尖，QRS波增寬。,31,3.診斷,測定血鉀可確診。 心電圖:T波高尖，QRS波增寬。,32,4.防治,預防高鉀，應嚴格掌握用鉀適應證、劑量和方法。 高鉀有心跳驟停的危險，除盡快處理原發(fā)病和改善腎功能外，還須： 禁鉀:立即停止鉀鹽的攝入。 抗鉀:防治心律失常，10%葡萄糖

14、酸鈣20ml靜注或3040ml滴注。 降鉀:迅速降低血清鉀濃度。,33,降鉀:迅速降低血清鉀濃度。,轉(zhuǎn)鉀: 堿化細胞外液，5%NaHCO360100ml靜注+100200ml靜滴； 促進糖原合成，25%GS100200ml，按每34g糖加1u胰島素靜滴，可重復； 腎功不全，不能過多輸液者，10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%GS 400ml再加胰島素30u的混合液，持續(xù)靜滴24小時，每分鐘6滴，可防血鉀反跳。 排鉀:陽離子交換樹脂 15g qid，同時服山梨醇或甘露醇，10%GS200ml保留灌腸。速尿40mg靜推。 透析:腎功衰，可作腹膜透析或血液透析。,34,.低鈣

15、血癥(hypocalcemia),血鈣低于2mmol/L，引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀。如手足抽搐、麻木或困痛，腱反射亢進，耳前叩擊試驗(Chvostek征)和束臂試驗(Trousseau征)陽性。 見于甲狀旁腺受損害、急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功衰、胰瘺或小腸瘺、某些腫瘤(如甲狀腺髓樣癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降鈣素。 治療補鈣。,35,.高鈣血癥(hypercalcemia),血鈣高于2.75mmol/L，引起的癥狀。如嚴重頭痛，背痛和四肢痛。 見于甲亢，骨轉(zhuǎn)移癌等。 治療：手術(shù)治療； 低鈣飲食。,36,.低鎂血癥(hypomagnesemia),血鎂低于0.75mmol/L，引起神經(jīng)

16、肌肉興奮性增高的癥狀。如手足抽搐、眼球震顫，易激動，Chovstek征陽性。心電圖QT間期延長。如病人抽搐，經(jīng)補鉀、補鈣后不緩解可考慮。 見于甲狀旁腺功能亢進、長期消化液丟失、長期禁食或大部小腸切除術(shù)后未補鎂。 治療補鎂。10%硫酸鎂深部肌肉注射。中毒時用鈣劑對抗鎂對心臟和肌肉的抑制作用。 血鎂高于1.25mmol/L 為高鎂血癥。,37,三.酸堿平衡,人動脈血呈弱堿性，pH為7.357.45。 血pH7.35為酸中毒;7.45為堿中毒。 PH值的生命極限為6.8和7.8。 血液pH的維持是通過人體的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎臟的調(diào)節(jié)作用來進行的。,38,緩沖系統(tǒng),血液中的HCO3與H2CO3是最

17、重要的一對緩沖系統(tǒng)，在血液中含量最高，緩沖能力最大。 HCO3H+ H2CO3 OH HCO3 H2O 血HCO3的正常值為27mmol/L，H2CO3正常值為1.35mmol/L。 HCO3/ H2CO3=27/1.35=20/1。HCO3和H2CO3比值保持20:1，血漿pH值就維持在7.357.45之間。 正常血漿HCO3濃度常用CO2CP來表示。23-31 mmol/L。,39,肺的調(diào)節(jié),肺通過呼吸運動呼出CO2，隨著呼吸的快慢深淺，調(diào)節(jié)CO2排出速度，以調(diào)節(jié)碳酸的濃度。 當血漿pH降低或碳酸增多時，呼吸中樞興奮性增高，呼吸加深加快，加速CO2的排出；反之，減慢CO2的排出。,40,腎

18、的調(diào)節(jié),腎臟是最要的酸堿平衡調(diào)節(jié)器官： 碳酸氫鈉的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3 + Na+NaHCO3被再吸收。 排酸，正常人尿液中的H+濃度比血漿H+濃度大10倍。 分泌NH3與H+結(jié)合成NH4排出。,41,酸堿平衡的指標和意義,PH:7.357.45 實際HCO-3 (AB)和標準HCO-3(SB):2127mmol/L(24) ABSB 呼酸，ABSB 呼堿 ，AB=SB 正常 兩者均增加、失代償性代堿 兩者均降低、失代償性代酸 緩沖液(BB):包括HCO-3和P-r ，45-55mmol/L 堿剩余(BE):-3+3 mmol/L PCO2:4.676.0 kP

19、a(35-45mmHg) PO2:6.68.0 kPa,42,四.酸堿平衡失調(diào) 細胞外液中pH改變原發(fā)于NaHCO3減少或增多者，稱為代謝性酸中毒或堿中毒；原發(fā)于H2CO3增多或減少，則稱為呼吸性酸中毒或堿中毒。,43,.代謝性酸中毒(metabolic acidosis)外科臨床最常見，基本改變?yōu)檠蠬CO3減少。,1.病因 堿丟失過多:嚴重腹瀉、膽瘺、胰瘺、小腸瘺、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后或回腸代膀胱術(shù)后等到均有HCO3的喪失。 酸產(chǎn)生過多:腹膜炎、休克、高熱、心跳驟停、抽搐等缺血缺氧及糖尿病或長期饑餓都形成過多有機酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸)。 腎功能不全:不能正常地排H+，或排出HCO3

20、過多，使體內(nèi)H+積聚和HCO3減少。 酸性藥物過多:用氯化銨、鹽酸、水楊酸或鹽酸精氨酸等藥物過多。,44,2.診斷,臨床一般有疲乏、眩暈、嗜睡或煩躁。最突出的癥狀是呼吸加深加快(Kussmaul呼吸)，呼出氣中有酮味?？捎忻娌砍奔t、心率加速、血壓偏低；嚴重者神志不清或昏迷，伴有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失，常伴有嚴重缺水，甚至休克、昏迷而死亡。代酸病人可降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性。 根據(jù)病史和上述表現(xiàn)，作血氣分析可確診。尿液呈酸性。pH7.35，HCO327mmol/L，CO2CP 25mmol/L ，PCO25.4kPa。,45,3.治療,首先消除病因和糾正脫水，輕度酸

21、中毒(HCO31618 mmol/L)可自行糾正。 嚴重酸中毒(HCO310mmol/L)須補5%NaHCO3。 公式: 5%NaHCO3(ml)=(24HCO3)kg0.40.6 注意:糾酸時應在2小時內(nèi)先給1/2需要量，通常不可過快地提高血漿HCO3超過16 mmol/L，以免發(fā)生手足搐搦、驚厥和神志改變。酸中毒時，離子化鈣增多，病人缺鈣也可不出現(xiàn)抽搐，但糾酸后，血鈣下降，可發(fā)生手足搐搦，應及時補鈣。 過速糾酸還可致低鉀，應隨時糾治。,46,.代謝性堿中毒(metabolic alkalosis)特點是HCO3增多,病因:1.酸性胃液丟失過多:幽門梗阻，反復嘔吐，持續(xù)胃腸減壓。2.低鉀血癥

22、。3.速尿和利尿酸。4.使用堿性藥物過多。 診斷:典型表現(xiàn)是呼吸變淺變慢，嗜睡、譫妄、甚至昏迷等中樞神經(jīng)癥狀。尿呈堿性，血KNaCICa2均下降，pH、 HCO3增高。 治療:輸注等滲鹽水、氯化鉀、2%氯化銨或稀鹽酸。公式如下:(1 mmolNH4CI=54mg) 酸需要量(mmol)=(103CI)kg0.2 酸需要量(mmol)=(HCO327)kg0.4,47,.呼吸性酸中毒(respiratory acidosis),特點是CO2蓄積為特征的高碳酸血癥 。 原因是呼吸道梗阻、限制性肺病及醫(yī)源性的全麻或鎮(zhèn)靜過量。 主要表現(xiàn)是胸悶、氣促、呼吸困難。持續(xù)性頭痛、突發(fā)性心室纖顫(高鉀)。 治療

23、是改善通氣。,48,.呼吸性堿中毒(respiratory alkalosis),以原發(fā)的PCO2減少及pH降低為特征的低碳酸血癥。PCO27.45 因換氣過度(休克、高熱、昏迷、應用人工呼吸機或麻醉時輔助呼吸 、顱腦損傷或病變) 表現(xiàn):呼吸淺快和短促、嘆息樣不規(guī)則呼吸 應增加吸入氣中CO2濃度。,49,外科補液,補多少 第一天=日需量+1/2已失量 第二天=日需量+1/2已失量+日失量 生理需要量: 一般成人生理需水為20002500ml/d；小兒50150ml/kg，年齡和體重愈小需要量愈大。,50,累積損失量(已失量):,等滲性脫水按缺水程度 高滲性脫水可按比例或按血鈉計算:補液量=(血

24、鈉測定值142)mmol/Lkg常數(shù)(男4，女3，嬰兒5) 低滲性脫水須補鈉，鈉鹽需要量(mmol)=(142血鈉測定值)kg0.6(女性為0.5)(氯化鈉1g相當于Na+17mmol)。 另外，燒傷補液量=()kg1.5。,51,額外丟失量,額外丟失量(繼續(xù)損失量，又叫日失量):指前一日因嘔吐、胃腸吸引、體腔引流、氣管切開(1000ml)、大量出汗(濕透襯衣褲時約1000ml，體溫38以上，每升高1，從皮膚丟失35ml/kg)、腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h等額外丟失的體液量?？赏ㄟ^查護理記錄出入量表得知。 當尿量40ml/h以上時可補鉀36g。,52,補什么:原則上缺什么補什么。,高滲性脫水首選5%GS，等滲性脫水首選等滲鹽水或平衡鹽溶液，低滲性脫水應補充高滲鹽水35%NaCI常用制劑:,53,怎樣補:原則“三先三后，兩早一防”。,具體是: 先 快 后 慢， 先 鹽 后 糖， 先 晶 后 膠， 交 替 輸 注， 糾 酸 補 堿， 尿 暢 補 鉀， 酌 情 調(diào) 整， 早 期 堿 化， 早 期 利 尿， 預防并發(fā)癥。,54,補得怎樣(療效觀察),記錄液體出入量 保持輸液通暢 觀察治療