設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書(樣張)_第1頁
設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書(樣張)_第2頁
設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書(樣張)_第3頁
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文檔簡介

附表1設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書被申請機關(guān):南京市衛(wèi)生局設(shè)置單位（人）：* 地址：南京市浦口區(qū)浦東路*門面房聯(lián)系人：顧小華 聯(lián)系方式：138138138申請核定項目類 別 口腔診所名 稱 *口腔診所選 址 南京市浦口區(qū)浦東路*門面房所有制形式 私人經(jīng)營性質(zhì) 營利性牙椅3張服務(wù)對象 社會診療科目口腔科 投資總額 30萬元其 他提交文件目錄：設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書設(shè)置可行性研究報告選址報告 建筑設(shè)計平面圖 設(shè)置單位（人）： * 2015年 04 月 21日填寫說明：1.被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則第三條填報相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會 b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄

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