頸脊髓損傷定位診斷及治療原則.ppt

1、頸脊髓損傷定位診斷及治療,付美清,一、頸脊髓解剖特點(diǎn),每個(gè)脊髓節(jié)段都相應(yīng)發(fā)出一對(duì)神經(jīng)根，但每個(gè)脊髓節(jié)段與其相應(yīng)的脊椎節(jié)段并不完全對(duì)稱(chēng)。上位頸髓節(jié)段與上部頸椎椎體基本相當(dāng)，C5-8節(jié)段比相應(yīng)椎體高一椎節(jié)。,二、頸椎每節(jié)段損傷后具體表現(xiàn)：,1、C1節(jié)段損傷：因該區(qū)較靠近延髓，如外傷引起骨折脫位造成脊髓損傷常導(dǎo)致呼吸麻痹、呼吸困難或呼吸道機(jī)械堵塞，可迅速致命。 2、C2節(jié)段損傷：感覺(jué)：雙上肢及前胸壁第2肋間以下感覺(jué)均喪失；運(yùn)動(dòng)：上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失呈四肢癱瘓，脊髓休克期后，肌肉同現(xiàn)不同程度痙攣，病人不能自主呼吸，如無(wú)人工輔助呼吸病人將發(fā)生死亡；反射：脊髓休克期，所有深肌腱反射消失；脊髓休克期后深肌腱反射

2、活躍或亢進(jìn)，并出出病理反射。,3、C3節(jié)段損傷：感覺(jué)：上肢及前胸壁第3肋間以下感覺(jué)均喪失；運(yùn)動(dòng)：上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失，四肢癱瘓，無(wú)自主呼吸；反射：同C2節(jié)段損傷。 4、C4節(jié)段損傷：感覺(jué)：胸壁前上部感覺(jué)存在，上肢感覺(jué)喪失；運(yùn)動(dòng)：上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失，病人能自主呼吸和聳肩;反射：同C2、3節(jié)段損傷。,5、C5節(jié)段損傷：感覺(jué)：前胸上部以上及肩關(guān)節(jié)至肘橫紋外側(cè)區(qū)感覺(jué)正常，余區(qū)域感覺(jué)喪失；運(yùn)動(dòng)：除三角肌和部分肱二頭肌功能存在，可完成肩關(guān)節(jié)外展、屈曲、伸展活動(dòng)和肘關(guān)節(jié)部分屈曲活動(dòng)外，余功能喪失。反射：肱二頭肌腱反射可正?；蜉p度減弱，余反射同C3、4節(jié)段損傷。,6、 C6節(jié)段損傷：感覺(jué)：上肢外側(cè)和拇指、示指和中指

3、橈側(cè)半皮膚感覺(jué)正常，余感覺(jué)喪失；運(yùn)動(dòng)：肱二頭肌和旋前臂肌群功能存在，具有肩關(guān)節(jié)的全部功能，全部前臂旋后和部分旋前功能和部分伸腕功能，余運(yùn)動(dòng)功能均喪失。反射：肱二頭肌腱、肱橈肌反射正常，肱三頭肌腱反射消失。,7、C7節(jié)段損傷：感覺(jué)：軀干、下肢、上臂、前臂內(nèi)側(cè)、手尺側(cè)2個(gè)半指感覺(jué)障礙；運(yùn)動(dòng)：肱二頭肌力正常，伸指部肌、旋前圓肌、橈側(cè)屈腕肌、屈指深肌、屈指淺肌、屈拇長(zhǎng)肌肌力下降，膈神經(jīng)功能正常，病人呈腹式呼吸，余運(yùn)動(dòng)功能喪失。反射：肱二頭肌腱、橈骨膜反射正常，肱三頭肌腱反射減退或消失。,8、 C8節(jié)段損傷：感覺(jué)：手環(huán)、小指、小魚(yú)際及前臂內(nèi)側(cè)、軀干、下肢感覺(jué)障礙；運(yùn)動(dòng)：手內(nèi)在肌肌力消失，屈拇長(zhǎng)肌、伸拇短

4、肌肌力消失或減退，上肢其他肌力正常，患者呈爪形手；反射：肱二頭肌腱、肱橈肌反射正常，肱三頭肌腱反射存在，余反射障礙。,二、頸髓完全性與不完全性損傷鑒別。,1、當(dāng)頸髓損傷后，應(yīng)做出是完全性還是不完全性損傷判斷，這對(duì)治療方法的選擇和預(yù)后有重要意義。早期頸髓可能脊髓休克情況發(fā)生，比較難判斷，通常需在脊髓受損后1-3周才能明確。,巨量反射：在屈肌性反射高潮時(shí)，加上一個(gè)小的刺激，能使下肢所有的關(guān)節(jié)都屈曲，并有排尿、有時(shí)排糞，這種表現(xiàn)，稱(chēng)為巨量反射。 脊髓損傷后總體反射：是指脊髓損傷后肢體受到刺激立即表現(xiàn)上肢肌肌肉痙攣、下肢內(nèi)收，髖膝關(guān)節(jié)屈曲、踝部跖屈、腹部肌肉痙攣、反射性排尿及陰痙勃起。 單相反射：通常

5、認(rèn)為肢體反射性屈曲后并不伸直者稱(chēng)單相反射，提示完全性損傷。 雙相反射：肢體反射性屈曲后又伸展原位稱(chēng)雙相反射，提示不完全性損傷。,頸髓損傷后治療,治療原則：正確的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)與搬運(yùn)、保持呼吸道通暢，維持血液循環(huán)和有效的灌注，在頸髓發(fā)生完全壞死前盡早有效治療，頸椎的復(fù)位、減壓、穩(wěn)定，恢復(fù)椎管形態(tài)、有利于脊髓功能恢復(fù)，促進(jìn)早期康復(fù)。重視防止并發(fā)癥的發(fā)生。,（一）、具體措施（非手術(shù)治療）,1、對(duì)于頸髓損傷伴高位截癱患者而導(dǎo)致通氣功能障礙，行氣管插管或氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行人工呼吸機(jī)輔助呼吸。 2、頸髓損傷高位截癱患者對(duì)腹膜刺激不敏感，易導(dǎo)致腹內(nèi)臟器損傷的漏診、誤診，對(duì)于有休克病人應(yīng)格外注意。,

6、3、藥物治療：研究證明，早期合理選用藥物治療有利于增加頸髓血流量，降低頸髓脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)和組織退行性變，最大限度保留脊髓功能。 （1）早期大劑量激素沖擊治療：可減少脊髓繼發(fā)性損傷。 甲強(qiáng)龍正規(guī)劑量 30mg/Kg體重+生理鹽水100ml，15分鐘內(nèi)快速靜滴，間隔45分鐘后繼續(xù)使用5.4mg/(Kg.h)23h+生理鹽水500ml維持，24小時(shí)后停用。 氫化可的松100mg靜滴，1次/天7天 ； 地塞米松20-30mg靜滴 ，1次/天3天 ，后逐漸減量用至7天 。,l,(2)GM-1（單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂），大量研究表明，此藥具有修復(fù)神經(jīng)組織損害的潛力。應(yīng)用劑量40mg肌注、1次/天、10天

7、 為1療程。 （3）脫水療法，可改善脊髓水腫、減少神經(jīng)元壞死。一般應(yīng)用7-10天。甘露醇250ml，每4-6小時(shí)1次，靜滴，4-5天后逐漸減量。,（4）利尿藥物，排除脊髓損傷后組織細(xì)胞外液多余水份。速尿 20mg靜推，1次/6小時(shí)。 （5）抗兒茶酚胺療法 ，維護(hù)脊髓血管功能，防止脊髓血管收縮，從而改善脊髓血供。利血平，傷后4小時(shí)內(nèi)給藥，成人劑量1-2mg，24小時(shí)再追加0.5mg。,（6）、改善脊髓微循環(huán)藥物，低分子右旋糖酐，500ml，1-2次/天，可起到改善組織循環(huán)，減輕細(xì)胞和血小板聚積，防止微血栓形成，清除血中自由基。 （7）神經(jīng)細(xì)胞活化劑 胞二磷膽堿500-1000mg靜滴，1次/天。,4、高壓氧治療，高壓氧可防止脊髓水腫，增加組織內(nèi)含量，對(duì)脊髓損傷后局部組織缺氧有改善作用。還可增加脊髓損傷后的膠原形成，早期突擊治療效果顯著，傷后4-6以?xún)?nèi)使用，1-2次/天。但頸髓損傷合并高位截癱患者病情都較危重，實(shí)際臨床中，無(wú)法做到早期應(yīng)用。,（二）、手術(shù)治療。,1、手術(shù)目的：充分的椎管減壓、解除脊髓及神經(jīng)根的壓迫，清除毒性產(chǎn)物及突入椎管內(nèi)的骨片、椎間盤(pán)及異物組織，用內(nèi)固定等方法重建頸椎穩(wěn)定性，防止頸髓繼發(fā)性損傷，最大限度恢復(fù)頸髓功能。 2、手術(shù)入路選擇：術(shù)前應(yīng)仔細(xì)分析病情及閱讀影像學(xué)資料，明確脊髓損