2017年醫(yī)療質(zhì)量計(jì)劃方案

1、2017年醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院的發(fā)展之本，以患者為中心，保障患者安全是醫(yī)院發(fā)展的必然要求。為能夠正確、有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理辦法要求，結(jié)合我院實(shí)際制訂本方案。一、指導(dǎo)思想（一）按照醫(yī)療質(zhì)量管理辦法要求，實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，不斷修訂完善。（三）嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。強(qiáng)化醫(yī)療核心制度監(jiān)督實(shí)施，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量與安全控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)

2、，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系及其職責(zé)管理體系分為兩級(jí)：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及下設(shè)辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)1在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。2制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。3開展質(zhì)量管理活動(dòng)，每月對(duì)醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、考核，并與經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)罰、評(píng)優(yōu)評(píng)先和職稱晉升掛鉤。4開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)會(huì)，共同提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平。5醫(yī)療質(zhì)

3、量與安全管理委員會(huì)每季度開一次會(huì)議，分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全形勢(shì)，對(duì)存的問題和醫(yī)療缺陷商討對(duì)策，并提出整改措施，保證持續(xù)改進(jìn)。6加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量建設(shè)和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)努力降低醫(yī)療成本，為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、低耗的醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行分析，促進(jìn)改（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任者。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)如下：1科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感等質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控?？剖页霈F(xiàn)

4、的質(zhì)量與安全不良事件或隱患嚴(yán)格按“不良事件報(bào)告制度”執(zhí)行。2根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理工作，擬定質(zhì)控小組年度工作計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。3質(zhì)控小組全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并掌握和運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。5結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，按照國(guó)家診療規(guī)范，完善本科室常見疾病診療、技術(shù)

5、規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任到人。及時(shí)通報(bào)質(zhì)量管理信息，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。6認(rèn)真落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)核心制度，醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量與安全意識(shí)和質(zhì)量管理能力。7每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)控活動(dòng)會(huì)議（要求有質(zhì)控辦或職能部門人員或院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)參加，具體參加人員由質(zhì)控辦邀請(qǐng)決定），將科室質(zhì)控小組督查活動(dòng)內(nèi)容在科室質(zhì)控會(huì)議上通報(bào)，分析討論科室醫(yī)療、護(hù)理、院感等存在的質(zhì)量問題及整改措施，評(píng)價(jià)前期問題的整改進(jìn)度及效果，制定下月質(zhì)控計(jì)劃，并做好記錄。8科室質(zhì)控小組活動(dòng)情況每月上報(bào)質(zhì)控辦，由質(zhì)控辦匯總后將存在的問題反饋至醫(yī)務(wù)

6、科、護(hù)理部、醫(yī)院感染科等職能部門督促整改，各相關(guān)職能部門將整改成效報(bào)質(zhì)控辦。9質(zhì)控小組組長(zhǎng)參加每季度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議，會(huì)前根據(jù)本科室質(zhì)量與安全的主要問題及整改進(jìn)度和效果，由參會(huì)院領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)職能部門點(diǎn)評(píng)科室質(zhì)控質(zhì)量。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息等方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。1制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)；（3）診療流程；（4）醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2人力資源管理：按照二級(jí)

7、甲等綜合醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理配置人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3服務(wù)臨床一線：院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科等職能科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4改善服務(wù)流程，為病人提供快捷安全服務(wù)。病人未處理完或搶救病人未脫離危險(xiǎn)，責(zé)任醫(yī)師不下班；設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見箱、意見?。粸椴∪藢?dǎo)醫(yī)；提供服藥飲用水；診費(fèi)公開；保持清潔、安靜、舒適的環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員在利用醫(yī)療技術(shù)為患者提供診斷和治療的過程中體現(xiàn)出來的，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量。可見環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。1員工自覺履行好崗位職責(zé)。每位崗位

8、人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，自覺接受院、科兩級(jí)檢查。院、科要經(jīng)常開展履職教育。2抓好科室質(zhì)量與安全管理?？剖屹|(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重、疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室等）的管理。3抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、

9、專科專治等制度的貫徹落實(shí)。（2）抓好查對(duì)工作。（3）做好疑難危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班時(shí)，技術(shù)安全要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（9）實(shí)施零缺

10、陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（10）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（11）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方錯(cuò)誤，應(yīng)由工作人員核對(duì)后主動(dòng)糾正，嚴(yán)禁讓病人往返跑路。（12）病人出院結(jié)賬時(shí)，賬目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1單病種質(zhì)量控制與臨床路徑管理：（1）進(jìn)行單病種與臨床路徑質(zhì)量控制。（2）規(guī)范診療方案及流程。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評(píng)

11、價(jià)，并督促整改。2質(zhì)量達(dá)標(biāo)管理：作為重點(diǎn)考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制主要目標(biāo)（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)1重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率1002無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故3履行對(duì)患者各種知情同意的告知率1004術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%5法定傳染病報(bào)告率1006危急值登記合格率1007手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)、識(shí)別合格率100%8平均住院日10天9病床使用率85%-9310病床周轉(zhuǎn)次數(shù)20次/年11入院病人三日確診率95%12入出院診斷符合率9013兩周內(nèi)再入院例數(shù)為014一月內(nèi)再入院例數(shù)1例/月15非計(jì)劃再次手術(shù)2例/年16手術(shù)前后診斷符合率9517清潔

12、手術(shù)切口甲級(jí)愈合率9718院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘19急診留觀時(shí)間72小時(shí)20麻醉意外死亡率0.0221住院急危重癥搶救成功率8422重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指針90%23手術(shù)安全核查率100%24臨床路徑管理病種入徑率50%25臨床路徑管理病種入徑完成率60%26臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平27臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平28臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平29三基考核合格率100%30急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率85%31輸血適應(yīng)證合格率9032輸血前五項(xiàng)檢查率100%

13、33輸血室間質(zhì)控達(dá)標(biāo)合格34大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間48小時(shí)35血、尿、便常規(guī)急診檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間4天36B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告37放射科平片出報(bào)告：急診30分鐘；平診2小時(shí)38醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后診斷符合率9039大型X光機(jī)檢查陽性率5040CT檢查陽性率6041檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)性90%42臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS120）43血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）44細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率8045報(bào)告單審核率達(dá)100%

14、46免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上（二）護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)1 年計(jì)劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率952 護(hù)理人員年培訓(xùn)率達(dá)100%3 護(hù)理技術(shù)操作合格率904 護(hù)理人員三基理論平均成績(jī)75分5 基礎(chǔ)護(hù)理合格率906 特、一級(jí)護(hù)理合格率 907 護(hù)理文書書寫合格率 908 急救物品儀器、藥品完好率達(dá)100%9 消毒滅菌物品合格率達(dá)100%10優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)合格率 9011年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率（難免壓瘡除外）012年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù) 013一人一針一管執(zhí)行率達(dá)100%14高?；颊叩?、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95%15高?；颊邏函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95%16健康教育覆蓋率達(dá)100%17雙身份識(shí)別、雙向查對(duì)率達(dá)100%18護(hù)理工作

15、滿意率90（三）藥事質(zhì)量管理指標(biāo)1處方復(fù)核率95%2門急診處方合格率983調(diào)配處方出門差錯(cuò)率1/100004無假冒偽劣藥品5藥品收入占總收入比例326列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率5%7采購(gòu)抗菌藥物品種原則上控制在35種15%8抗菌藥物供應(yīng)目錄中頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)，三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種。9住院患者抗菌藥物使用率不超過60%10門診患者抗菌藥

16、物處方比例不超過20%11急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%12抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下13類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%14類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)15住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）16接受非限制級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%（四）院感質(zhì)量管理指標(biāo)1無醫(yī)院感染暴發(fā)流行2手

17、衛(wèi)生依從性80%3醫(yī)院感染發(fā)病率3，現(xiàn)患率44ICU三管感染率：VAP: 30%，CA-UTI:15，CR-BSI:55類手術(shù)切口感染率1,其中疝手術(shù)切口感染率為06感染病例樣本送檢率不低于60%7醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100（五）病案質(zhì)量管理指標(biāo)1門診病歷書寫格式合格率902甲級(jí)病案率95（無丙級(jí)病案）3住院病歷首頁信息正確率95%4出院病歷7個(gè)工作日歸檔率100%5申請(qǐng)單書寫合格率95%（六）綜合管理指標(biāo)1對(duì)口支援任務(wù)完成率100%2萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率953大型設(shè)備安檢率100%4急診器械、儀器完好率100%5患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)技醫(yī)輔科室（功能檢查科、放射科、檢驗(yàn)科、藥

18、劑科）服務(wù)滿意度906食堂患者就餐滿意度70%7消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時(shí)，完好率100%五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)具體見綜合目標(biāo)考核（2015版）。六、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)內(nèi)容（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、醫(yī)生值班與交接班制度、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、臨床用血審核及管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術(shù)安全核查制度、分級(jí)護(hù)理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、危急值報(bào)告制度等。加強(qiáng)醫(yī)療

19、質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步實(shí)施好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的實(shí)施，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房，入院72小時(shí)內(nèi)必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房，定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會(huì)診、病例討論制度、交接班制度等制度的落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2病歷質(zhì)量管理：（1）貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)（2）醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)

20、量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時(shí)限情況等。3單病種質(zhì)量管理：重點(diǎn)為衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前位住院病種。（1）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（3）外科系統(tǒng)還應(yīng)：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：

21、術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)查對(duì)無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)成熟的醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)

22、定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立、完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。（2）具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。（3）對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。?）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。（5）進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研

23、過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。（6）不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二） 急診質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間不超過72小時(shí)。重點(diǎn)為急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。3急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4加強(qiáng)運(yùn)行

24、病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。6急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。7各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。8進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三） 門診質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診診療能力，保證門診診療質(zhì)量。2臨床?？崎T診有高年資主治醫(yī)師以上人員把關(guān)。3醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請(qǐng)單書寫質(zhì)量檢查。4提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度90%。（四） 醫(yī)學(xué)影

25、像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。2執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。3醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6科主任主持每日朝會(huì)影像讀片7嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。8嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。9積極參加室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)取得名次。10努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（五） 檢驗(yàn)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理

26、條例等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。2臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。5落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。6室內(nèi)質(zhì)控：開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。7室間質(zhì)控：積極參加臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血

27、液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。8試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。9開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長(zhǎng)期保存，報(bào)告單有專人審核。10不斷加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。11檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。12遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。13努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。（六） 輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1落實(shí)獻(xiàn)血法

28、和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。4建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。5制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。7掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。8定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。9定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄，核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。10嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核及管理制度。11根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。12輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）。13努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門服務(wù)滿意度。（七）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法（試行）等