房顫腦梗死病人護(hù)理查房參考幻燈片.ppt

1、一例房顫腦梗死患者的護(hù)理查房,1,姓 名：吳學(xué)勤 性 別：女 年 齡：63歲 民 族：漢 職業(yè)：教師 婚 姻：已婚 籍 貫：江蘇鹽城 文化程度：本科 入院方式:平車入院 入院時(shí)間： 2015-01-27,一般資料,病例簡(jiǎn)介,2,主訴：“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清1月余”入院 現(xiàn)病史：患者于2014年12月14日中午1時(shí)左右倒地，左側(cè)肢體不能活動(dòng)、言語(yǔ)不清、雙眼右側(cè)凝視，難以聞及發(fā)音，但能聽(tīng)懂家屬講話，約40分鐘后意識(shí)喪失，當(dāng)時(shí)無(wú)胸痛胸悶、心悸氣促，無(wú)四肢抽搐，無(wú)呼吸困難。送醫(yī)途中嘔吐2次，吐胃內(nèi)容物，至鼓樓醫(yī)院后急查心電圖示：心房纖顫，、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波遞增不良。頭

2、顱CT示右側(cè)顳枕葉低密度影，腦梗死可能性大。15日入院不久就出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰、咳痰，給予抗凝、保護(hù)腦細(xì)胞、抗感染等治療，意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清、言語(yǔ)較前清晰流暢，發(fā)熱、咳嗽、咳痰逐漸好轉(zhuǎn)，但咳嗽無(wú)力需及時(shí)吸痰，痰量較多，為黃膿痰，復(fù)查頭顱CT+胸部CT：1.右側(cè)顳枕葉腦梗死伴出血；2.兩肺下葉纖維條索影，右側(cè)胸腔少許積液。1月20日轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科普通病房繼續(xù)治療，近兩日發(fā)熱消失，痰量減少，為淡黃色粘痰，但左側(cè)肢體仍不能活動(dòng)，發(fā)音低、氣息量小，為進(jìn)一步系統(tǒng)康復(fù)治療至我科。治療過(guò)程中出現(xiàn)糖尿病，消化道出血。,病例簡(jiǎn)介,3,病史,既往史： 1994年發(fā)現(xiàn)“心房纖顫”、“肥厚型心肌病”發(fā)病前服用倍他樂(lè)克。近3-4年多

3、次行心臟超聲發(fā)現(xiàn)少量心包積液。1998年“因意識(shí)不清、右側(cè)肢體無(wú)力”于外院診斷為“腦梗死”，經(jīng)治療輕度右側(cè)肢體無(wú)力，日常生活及外出購(gòu)物均能自理。2009年因“右下肢疼痛、發(fā)冷”于外院發(fā)現(xiàn)右下肢動(dòng)脈血栓，并行介入取栓，術(shù)后服華法林抗凝，發(fā)病前用量為3/4片 qd，術(shù)后右下肢無(wú)力較前加重，行走緩慢、下肢拖曳、步幅小，上下樓需扶欄桿。 過(guò)敏史：青霉素、先鋒霉素 個(gè)人史：無(wú) 家族史：無(wú)家族性遺傳性疾病,4,心理狀態(tài)：焦慮，擔(dān)心預(yù)后 精神狀態(tài)：精神稍差 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) 性格交往能力：希望與更多人交往。 家庭狀況：有家屬照顧。 經(jīng)濟(jì)狀況：無(wú)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,六心理社會(huì),飲食：留置胃管，流質(zhì) 睡眠：

4、差舒樂(lè)安定1片 排泄：留置導(dǎo)尿，開塞露3-4天一次 自理及保?。和耆蕾嚻剿?zé)o保健措施 嗜好：無(wú)煙酒等不良嗜好,五方面,病例簡(jiǎn)介,5,體格檢查,生命體征：T 36.8 P 114次/分 R 20次/分 Bp 114/65mmHg 神志清，精神差，推入病房，查體欠合作，構(gòu)音障礙，對(duì)答切題。 肺部：兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音 心臟：HR114次/分，房顫律，各心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。 腹部及其他：腹稍膨，軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。,6,?？茩z查,言語(yǔ)欠清、發(fā)音量極低、氣息量差、系列數(shù)字?jǐn)?shù)到3，推入病房，查體欠合作，右側(cè)肢

5、體可自主活動(dòng)，左上肢自主活動(dòng)不明顯、左下肢少量主動(dòng)活動(dòng)。Brunnstrom分期：左上肢-手-下肢-；PROM：各關(guān)節(jié)活動(dòng)度未見(jiàn)明顯異常；坐位平衡0級(jí)，站立不能，ADL得分5分（大便5分）。左側(cè)偏身感覺(jué)減退。,7,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：痰培養(yǎng)：MRSA多次 乙肝兩對(duì)半：1、3、5陽(yáng)性 器械檢查:心電圖（2014-12-14 ）示：心房纖顫，、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波遞增不良。 頭顱CT（2014-12-14 ）示：右側(cè)顳枕葉低密度影，腦梗死可能性大。 心臟超聲（214-12-22 ）示：室間隔心肌增厚，肥厚型心肌病不排除；左右心房增大；二尖瓣、三尖瓣輕-中度返流；少

6、量心包積液；EF50%。 頭顱CT+胸部CT（2015-01-13）：1.右側(cè)顳枕葉腦梗死伴出血；2.兩側(cè)基底節(jié)區(qū)級(jí)放射冠軟化灶、腦萎縮；3.皮層下動(dòng)脈硬化性腦病；4.兩肺下葉纖維索條影，右側(cè)胸腔少許積液；6.肝多發(fā)囊腫，脾臟多發(fā)鈣化影；7.左側(cè)腎上腺可以增厚，請(qǐng)結(jié)合?？茩z查。,8,初步診斷,肥厚性心肌病,腦梗死,2型糖尿病,心房顫動(dòng),腦梗死后遺癥,9,初步診斷,右下肢動(dòng)脈閉塞術(shù)后,腦萎縮,心包積液,慢性乙型肝炎,肝多發(fā)囊腫,10,目前主要治療方案,1、完善相關(guān)檢查，如胸部CT、下肢靜脈超聲、心電圖等； 2、監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)，注意維持營(yíng)養(yǎng)及水電平衡； 3、患者一直鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科

7、協(xié)助制定飲食方案； 4、加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，如加強(qiáng)口腔護(hù)理、定期翻身拍背、加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生、及時(shí)吸痰等； 5、完善尿常規(guī)檢查，評(píng)估小便情況，盡快拔除尿管； 6、藥物治療：氨溴索化痰、韋迪護(hù)胃、奧拉西坦改善腦功能、蘇肽生營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等； 7、指導(dǎo)良肢位擺放，獨(dú)立翻身訓(xùn)練，偏癱肢體綜合訓(xùn)練，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，踝泵訓(xùn)練。,11,護(hù)理診斷,體溫過(guò)高 38.9,清理呼吸道低效 與咳痰無(wú)力有關(guān),血糖過(guò)高 24.3 mmol/L,生命體征改變 與心房顫動(dòng)，肥厚性心肌病有關(guān),營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量,12,護(hù)理診斷,有跌倒的可能,活動(dòng)無(wú)耐力,排泄障礙,有皮膚完整性受損的可能,潛在并發(fā)癥 感染、

8、心律失常、腦梗死、胃出血、DVT等,13,生命體征改變,護(hù)理目標(biāo)：及早發(fā)現(xiàn)異常的生命體征變化 護(hù)理措施： 1 、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化 2、 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 3 、維持水電解質(zhì)平衡 4、遵醫(yī)囑使用藥物 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者生命體征改變，匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理,14,患者HR161次/分，護(hù)士怎么辦,1、及時(shí)發(fā)現(xiàn) 2、積極尋找原因：體溫、出入量、睡眠等 3、匯報(bào)醫(yī)生 4、自己能力范圍內(nèi)的有效處理：物理降溫、心理護(hù)理、及時(shí)給予降心率的藥物等,15,清理呼吸道低效,護(hù)理目標(biāo)：清除呼吸道痰液，維持氣道通暢 護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)調(diào)整氧療方式 2、翻身拍q2h， 3、霧化吸入 4、合適體

9、位 5、按需吸痰，吸痰時(shí)無(wú)菌操作 6、口腔護(hù)理Q6H 7、注重胸部理療 8、嚴(yán)格控制出入量，防止肺水腫 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者痰液及時(shí)被吸出,16,我們給病人吸好痰了嗎？,評(píng)估患者：患者痰液是黃白色2度粘痰，一天需要吸痰為5-6次，每次痰量為如圖 吸痰之前的護(hù)理措施：即為剛才列出的措施，但有條比較重要：患者口咽部濕潤(rùn)，有嗆咳。 思考： 你插到了該病人的咽喉及氣道了嗎？ 你刺激了患者嗆咳了嗎？ 你吸出了剛才如圖所示的痰液量了嗎？ 你為你給病人吸痰的效果如何？ 你會(huì)為剛才為病人吸出痰液感到驕傲嗎？,17,吸痰技術(shù),具體吸痰操作及注意事項(xiàng)見(jiàn),18,我們到底如何吸痰,19,體溫過(guò)高,護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在正常范

10、圍 護(hù)理措施： 1、監(jiān)測(cè)體溫 2、傳統(tǒng)物理降溫 3、消炎痛 4、積極尋找體溫過(guò)高的原因：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng) 5、根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫監(jiān)測(cè)及時(shí)，及時(shí)處理,20,血糖過(guò)高,護(hù)理目標(biāo)：患者血糖在正常范圍 護(hù)理措施 1、監(jiān)測(cè)血糖 2、鼻飼糖尿病人適合的流質(zhì) 3、外源性胰島素使用 4、低血糖的防治 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者血糖及時(shí)監(jiān)測(cè)，處理合適,21,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量,成份：蛋白質(zhì)3.4g、脂肪 3.2 g、飽和脂肪酸 0.5 g、必需脂肪酸 1.9 g 本品適用于糖尿病患者，可為有以下癥狀的糖尿病患者提供全部腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：1.咀嚼和吞咽障礙；2.食道梗阻；3.中風(fēng)后意識(shí)喪失；4.惡病質(zhì)

11、，厭食或疾病康復(fù)期；5.糖尿病.,護(hù)理目標(biāo)：維持病人最佳的營(yíng)養(yǎng)狀況，出入量平衡 護(hù)理措施： 1、根據(jù)患者體重和消耗量，遵醫(yī)囑予瑞代2000ml（180kcal)鼻飼，勻速輸注。 2、遵醫(yī)囑予乳清蛋白粉25克，一天三次。 3、監(jiān)測(cè)患者的血象，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充。 4、提供良好的就餐環(huán)境 5、康復(fù)?？谱o(hù)理：吞咽訓(xùn)練、胃容量的訓(xùn)練。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況較好，出入量平衡,22,有皮膚完整性受損的可能,護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整 護(hù)理措施： 1、評(píng)估患者皮膚情況：Brand評(píng)分：11-13分，右耳一度壓瘡。 2、使用氣墊床，保持床褥、衣服柔軟舒適，平整、干燥。 3、協(xié)助患者更換體位，每1-2小時(shí)翻身一次，受

12、壓部位墊軟枕，翻身時(shí)避免推，拖，拉。 4、出汗、便后及時(shí)予溫水擦洗，保持皮膚清潔。 5、定期觀察皮膚情況，有無(wú)發(fā)紅，發(fā)現(xiàn)異常情況采取相應(yīng)措施。 6、該患者特殊：患者頭向右偏斜，翻身后注意將患者右耳騰空。 7、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整。,23,活動(dòng)無(wú)耐力,護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力增加 護(hù)理措施：1、評(píng)估活動(dòng)耐力 2、與病人及家屬一起確定活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量：抬高床頭，床上坐起，床邊坐起，輪椅坐起。 3、心理護(hù)理，給予病人鼓勵(lì)，信心 4、病人臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理，進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)的肢體運(yùn)動(dòng) 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)耐力增加,24,有跌倒、墜床的可能,護(hù)理目標(biāo)：患者未跌倒、墜床 護(hù)理措施： 1、評(píng)估患者跌倒危險(xiǎn)因素情況。 2、使用床欄。 3、協(xié)助患者更換體位時(shí)專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)協(xié)助。 4、專人看護(hù)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未跌倒、墜床,25,有跌倒、墜床的可能,26,排泄障礙,護(hù)理目標(biāo)：患者排泄障礙得到處置 護(hù)理措施： 1、指導(dǎo)患者誘導(dǎo)排尿，腹外用手協(xié)助排尿 2、間歇性導(dǎo)尿，能使患者擺脫導(dǎo)尿管，并使膀胱和尿道括約肌周期性擴(kuò)張、收縮，尿液得以排空，從而使膀胱和尿道維持正常的生理狀態(tài) 3、根據(jù)殘余尿的多少進(jìn)