病毒性心肌炎診療指南(最新).

1、第二節(jié) 病毒性心肌炎【ICD-10編碼】I40.001【定義】 病毒性心肌炎是指病毒侵犯心臟，以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，有時(shí)病變可累及心包或心內(nèi)膜?！静∫颉恳饍和募⊙壮Ｒ?jiàn)的病毒有柯薩奇病毒（B組和A組）、?？?ECHO)病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、傳染性肝炎病毒等，新生兒期柯薩奇病毒B組感染可導(dǎo)致群體流行，死亡率高?！驹\斷要點(diǎn)】1.癥狀和體征（1）癥狀：表現(xiàn)輕重不一，取決于年齡與感染的急性或慢性過(guò)程，預(yù)后大多良好。大多數(shù)患兒有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹瀉等消化道病毒感染等前驅(qū)癥狀。心臟受累輕者可無(wú)癥狀或有胸悶、胸痛、心

2、悸、乏力，活動(dòng)受限等癥狀，少數(shù)重癥可發(fā)生心力衰竭并嚴(yán)重心律失常、心源性休克，猝死。新生兒患病病情進(jìn)展快，常見(jiàn)高熱、反應(yīng)低下、呼吸困難、發(fā)紺，常有神經(jīng)、肝臟和肺的并發(fā)癥。（2）體征：心臟有輕度擴(kuò)大，伴心動(dòng)過(guò)速，偶有心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊、心音低鈍及奔馬律。有心包炎者可聞及心包摩擦音。重癥病例反復(fù)心衰者，心臟明顯擴(kuò)大，肺部出現(xiàn)濕啰音及肝、脾腫大，呼吸急促和紫紺，重癥患者可突然發(fā)生心源性休克，脈搏細(xì)弱，血壓下降。2.輔助檢查（1）X線檢查：心影大小正?；蛟龃?，嚴(yán)重者有肺淤血或水腫，少數(shù)可伴有心包積液。（2）心電圖：可見(jiàn)嚴(yán)重心律失常，包括各種期前收縮，室上性和室性心動(dòng)過(guò)速，房顫和室顫，II度和III度房室

3、傳導(dǎo)阻滯。心肌明顯受累時(shí)可見(jiàn)T波降低、ST段改變等。心電圖缺乏特異性，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察。（3）超聲心動(dòng)圖：輕者無(wú)改變。重者可有心房、心室擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為主，或有心包積液、胸腔積液、心力衰竭者心臟收縮功能減退。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞數(shù)增高，血沉增快，谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌鈣蛋白陽(yáng)性。（5）病原學(xué)檢查：以咽拭子，糞便、尿液、血液、心包液進(jìn)行病毒分離，或者在恢復(fù)期做血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、中和試驗(yàn)，可有特異性病毒抗體明顯升高?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】根據(jù)1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組修訂后的小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床診斷依據(jù)：（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。

4、（2）心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。（3）心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（、AVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。（4）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽(yáng)性。2、病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包 （活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：分離到病毒；用病毒核酸探針查到病毒核酸；特異性病毒抗體陽(yáng)性。 （2）參考依據(jù)：有以下之

5、一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起：自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；病毒早期患兒血中特異性IgM抗體陽(yáng)性；用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。3、確診依據(jù)：（1）具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為病毒性心肌炎。發(fā)病同時(shí)或病發(fā)前13周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。 （2）同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考證據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。（3）凡不具備診斷依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或確診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。（4）應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌

6、損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心臟病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、受體功能亢進(jìn)癥及藥物引起的心電圖改變。4、分期 （1）急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽(yáng)性發(fā)生明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。（2）遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。（3）慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上。 【鑒別診斷】1.風(fēng)濕性心肌炎：多見(jiàn)于5歲以后學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，有前驅(qū)感染史，除心肌損害外，病變常累及心包和心內(nèi)膜，臨床有發(fā)熱、大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)，體檢心臟增大，竇性心動(dòng)過(guò)速，心尖二尖瓣區(qū)可聽(tīng)到收縮期反

7、流性雜音，偶可聽(tīng)到心包摩擦音。ASO增高，咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌生長(zhǎng)，血沉增快，心電圖可出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯。2.受體功能亢進(jìn)癥：系-腎上腺素能受體的反應(yīng)性增高所引起的交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的一系列臨床表現(xiàn)及心電圖非特異性ST-T改變。多見(jiàn)于614歲學(xué)齡女童，疾病的發(fā)作和加重常與情緒變化（如生氣）和精神緊張（如考試前）有關(guān)，癥狀多樣性，但都類似于交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。體檢心音增強(qiáng)，心電圖有T波低平倒置和S-T改變，普萘洛爾試驗(yàn)陽(yáng)性。 3.先天性房室傳導(dǎo)阻滯：多為III度房室傳導(dǎo)阻滯，患兒病史中可有暈厥和阿-斯綜合征發(fā)作，但多數(shù)患兒耐受性好，一般無(wú)胸悶、心悸、面色蒼白等。心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻

8、滯，QRS波窄，房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)動(dòng)態(tài)變化。出生史及既往史有助診斷。4.自身免疫性疾?。憾嘁?jiàn)全身型幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。全身性幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高、白細(xì)胞增多、貧血及相關(guān)臟器的損害。累及心臟可有心肌酶譜增高，心電圖異常。對(duì)抗生素治療無(wú)效而對(duì)激素和阿司匹林等藥物治療有效。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見(jiàn)于學(xué)齡女童，可有發(fā)熱，皮疹，血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減低，血中可查找到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽(yáng)性。5.川崎?。憾嘁?jiàn)于25歲幼兒，發(fā)熱，眼球結(jié)膜充血，口腔黏膜彌散性充血，口唇皸裂，楊梅舌，淺表淋巴結(jié)腫大，四肢末端硬性水腫，超

9、聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈多有病變。需要注意的是，重癥川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈栓塞、心肌缺血，此時(shí)心電圖可出現(xiàn)異常Q波，此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床病情和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行鑒別診斷。【治療】1.一般治療（1）休息 急性期應(yīng)臥床休息，一般34周，如心臟增大及心力衰竭者應(yīng)休息36個(gè)月,隨后逐漸恢復(fù)正常活動(dòng)，病重者予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。（2）營(yíng)養(yǎng)管理：清淡飲食。2.對(duì)癥治療：防治誘因，控制繼發(fā)細(xì)菌感染，控制心力衰竭、糾正心律失常，搶救心源性休克。3.藥物治療（1）抗病毒治療：可選用病毒唑、更昔洛韋等，干擾素、中藥黃芪顆粒等抗病毒治療，但療效不確切。（2）改善心肌代謝，增進(jìn)心肌營(yíng)養(yǎng)：維生素C每日100200mg/

10、kg，稀釋成10%12.5%溶液；靜脈注射，每日一次，療程1530天。1,6二果糖二磷酸每日100250mg/kg，靜脈滴注，療程1014天。輔酶Q10每日 1030mg，分次服用，療程13月。亦可用磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌。（3）使用靜脈丙種球蛋白2g/kg，于23天內(nèi)分次靜滴，減輕心肌細(xì)胞損害，同時(shí)增加心肌細(xì)胞收縮功能。（4）糖皮質(zhì)激素：通常不用，對(duì)重癥合并心源性休克及嚴(yán)重心律失常（度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速）患兒，應(yīng)早期、足量應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素可選用強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，開(kāi)始用量為2mg/(kgd)，分3次口服，持續(xù)12周逐漸減量，至8周左右減量至0.3 mg/(kgd)，并維持此量至1620周，然

11、后逐漸減量至24周停藥。根據(jù)病人情況，療程可相應(yīng)縮短或延長(zhǎng)。危重病例可采用沖擊治療，用甲基強(qiáng)的松龍10mg/(kgd)，2小時(shí)靜脈輸入，連續(xù)用3天，然后逐漸減量或改口服，減量的方法及療程同上。【并發(fā)癥及處理】（1）心源性休克：地塞米松每次0.51.0mg/kg，靜脈注射。大劑量維生素C每次 25g靜脈注射，每26小時(shí)一次，病情好轉(zhuǎn)后改為每日12次。補(bǔ)液、糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者，應(yīng)使用升壓藥維持血壓。使用洋地黃類改善泵功能。（2）心力衰竭：基本藥物為洋地黃及利尿劑，但病人對(duì)洋地黃的敏感性增高，易發(fā)生洋地黃中毒（常表現(xiàn)為心律失常），故心肌炎病人只用常規(guī)劑量的2/3。使用利尿劑時(shí)，應(yīng)

12、注意補(bǔ)鉀。必要時(shí)聯(lián)合使用排鉀和保鉀性利尿劑。 （3）緩慢性心律失常：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)及時(shí)給予大劑量糖皮質(zhì)激素，靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素、阿托品或山莨菪堿、大劑量維生素C，多數(shù)患者在4周內(nèi)恢復(fù)竇性心律和正常傳導(dǎo)。必要時(shí)安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器。 （4）快速性心律失常：阻滯劑和胺碘酮是首選的治療藥物。控制房顫心室率可選用阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓或維拉帕米。若治療室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，可使用胺碘酮。必要時(shí)行電復(fù)律治療。嚴(yán)重危及生命的快速性心律失常，可給予糖皮質(zhì)激素治療。必要時(shí)置入體內(nèi)自動(dòng)除顫器?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌?.休克，精神、反應(yīng)差。2.氣促、心率增快、肝大、水腫、面色蒼白等心力衰

13、竭表現(xiàn)。3.室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，藥物控制不理想。4.嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、暈厥等?！痉旨?jí)及診治指引】分級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)臨床表現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、氣促、精神、反應(yīng)差、血壓降低、尿少或無(wú)尿面色蒼白、大汗淋漓、氣促、精神、反應(yīng)差，血壓正常心率快、乏力、胸悶、心悸等癥狀無(wú)明顯癥狀，一般情況尚好超聲心動(dòng)圖心臟搏動(dòng)無(wú)力、EF明顯下降、心臟擴(kuò)大、大量心包積液心臟搏動(dòng)減弱，EF下降、心臟擴(kuò)大、中等心包積液心臟擴(kuò)大，EF正常或輕度降低心臟輕度擴(kuò)大或正常心電圖改變病理Q波，廣泛ST-T段改變、高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速T波降低、ST-T改變，室上性心動(dòng)過(guò)速、II房室傳導(dǎo)阻滯。T波改變，心動(dòng)過(guò)速、左

14、束支傳導(dǎo)阻滯T波改變，心動(dòng)過(guò)速、早搏、右束支傳導(dǎo)阻滯責(zé)任醫(yī)生?？迫€醫(yī)生+ICU醫(yī)生專科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）【入院標(biāo)準(zhǔn)】1、診斷明確者。2、出現(xiàn)心臟增大、心肌酶增高、心電圖異常等可疑病例?！緯?huì)診標(biāo)準(zhǔn)】出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如大量胸、腹腔液及心包積液，心力衰竭、心源性休克、心肌梗死等表現(xiàn)，需請(qǐng)ICU會(huì)診?！菊勗捯c(diǎn)】1.本病病因是病毒侵犯心臟，尚無(wú)特效治療，輕癥預(yù)后好，重癥由于心肌損害嚴(yán)重而預(yù)后差，可發(fā)生猝死。少數(shù)心肌炎可發(fā)展演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病。防治誘因，控制繼發(fā)細(xì)菌感染，控制心力衰竭、糾正心律失常，搶救心源性休克。2.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常

15、規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP），血沉，免疫五項(xiàng)、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、CK-MB、肌鈣蛋白、心、肝、腎功能、血電解質(zhì)、病原學(xué)檢查、胸正側(cè)片、心電圖、超聲心動(dòng)圖等是必須進(jìn)行的檢查。3.目前治療方法是急性期臥床休息，予促進(jìn)心肌代謝，營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，嚴(yán)重者予糖皮質(zhì)激素治療。 4.及時(shí)治療嚴(yán)重合并癥。5.此次入院的預(yù)計(jì)費(fèi)用。 【出院標(biāo)準(zhǔn)】1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.心律失?？刂?。3.心功能不全恢復(fù)。4.無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥?！境鲈褐笇?dǎo)】1. 出院后1年內(nèi)心血管門(mén)診定期復(fù)診，按時(shí)服藥。2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：（1）出現(xiàn)氣促、面色蒼白、呼吸困難、胸悶、胸痛，伴心悸、氣短。（2）

16、出現(xiàn)心律失常、低血壓。3.健康宣教：（1）保證足夠的蛋白質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的飲食。（2）活動(dòng)：急性期應(yīng)臥床休息，一般34周，如心臟增大及心力衰竭者應(yīng)休息36個(gè)月，隨后逐漸恢復(fù)正常活動(dòng)。（3）治療有效時(shí)臨床癥狀消失，心功能正常，血清心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白正常，心電圖及X線檢查正常，輕癥者隨訪1年仍正常者為基本治愈，重癥者病情可遷延數(shù)年。問(wèn)診內(nèi)容：前驅(qū)癥狀如發(fā)熱、咽痛、咳嗽、腹痛、腹瀉等。氣促、面色蒼白、呼吸困難、胸悶、胸痛、氣促等?！鹃T(mén)急診標(biāo)準(zhǔn)流程】門(mén)診護(hù)理評(píng)估生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診級(jí)級(jí)級(jí)級(jí) 心血管門(mén)診專科評(píng)估 綠色通道 級(jí)級(jí)級(jí)級(jí) 優(yōu)先安排

17、入院急診留觀室入院 門(mén)診 治療：隨訪觀察及調(diào)整用藥好轉(zhuǎn)生命支持治療心內(nèi)科會(huì)診PICU療效欠佳【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】 入院標(biāo)準(zhǔn)：1、診斷明確者。2、出現(xiàn)心臟增大、心肌酶增高、心電圖異常等可疑病例。入院處辦理入院手續(xù)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理存在風(fēng)險(xiǎn)住院護(hù)理評(píng)估生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)輕重不一，可無(wú)癥狀，或表現(xiàn)為氣促、面色蒼白、呼吸困難、胸悶、胸痛，伴心悸、氣短、低血壓等 入臨床路徑，進(jìn)行?？圃u(píng)估 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、心、肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸正側(cè)位片、心電圖、超聲心動(dòng)圖等是必須進(jìn)行的檢查。鑒別診斷：1.風(fēng)濕性心肌炎；2.受體功能亢進(jìn)癥；3.先天性房室傳導(dǎo)阻滯；4.自身免疫性疾病5.川崎病診斷明確，診治分級(jí)級(jí) 級(jí)級(jí) 級(jí)?？迫€醫(yī)生+ICU醫(yī)生一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）專科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）入PICU指征：