麻醉術前評估.ppt

1、2020/10/6,1,CASE 9,麻醉術前評估的重要性,2020/10/6,2,病例分析,男 45歲 由于急性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術，既往有類風濕性關節(jié)炎病史10年，通過術前評估，麻醉醫(yī)生判定位ASA 問題:為什么判定該患者位ASA？ 關節(jié)炎在麻醉術前評估的重點是什么？,2020/10/6,3,摘要,一個45歲的男性，行腹腔鏡下膽囊切除術手術，并且術前評估位ASA ，既往6個月前患有非致死性心急梗死。 ASA的含義：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力，尚在代償范圍內。 伴有嚴重系統(tǒng)性疾病，已出現(xiàn)功能不全。舉例：糖尿病伴血管系統(tǒng)并發(fā)癥；既往心肌梗塞史。 關節(jié)炎的相關性：關節(jié)

2、炎影響對病人的通氣構成潛在的影響，是潛在的困難氣道。,2020/10/6,4,學習目標,麻醉術前評估的目的？ 術前評估都有哪些部分組成？ 術前都需要做哪些必要的檢查，為什么？,2020/10/6,5,主要工作(main task),全面了解病人的全身情況和具體病情 評估病人接受麻醉和手術的耐受力 明確各臟器疾病和特殊病情的危險所在，術中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥及防治措施 選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬訂具體麻醉實施方案和準備,2020/10/6,6,一、麻醉訪視的重要性(Significance),圍手術期潛在的危險因素(risk factors) 大多麻醉藥（治療指數(shù)僅34）、麻醉方法 手術創(chuàng)傷和出

3、血 可能并存有嚴重的內科疾病 老齡化社會 麻醉的風險性與手術大小并非完全一致 疾病的嚴重程度、手術創(chuàng)傷的大小、術時長短、失血 術前準備是否充分、考慮和處理是否切合病人的病理生理 對重要器官生理功能做出充分估計，并盡可能加以維護和糾正。這是手術治療學中的一個重要環(huán)節(jié)，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的主要方面 充分的麻醉前準備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復,是保障手術病人安全的重要環(huán)節(jié),2020/10/6,7,二、麻醉前訪視的步驟與方法,復習病歷（史）Patient History and Symptom Review 分析各項術前檢查和化驗結果 Laboratory Tests 訪視病人和系統(tǒng)檢查

4、 Physical Examination 進行麻醉和手術風險判斷 知情同意 Informed Consent,2020/10/6,8,復習病史Patient History and Symptom Review,麻醉前評估首先要獲得病史，應包括外科疾病和手術情況，以及內科疾病和治療情況 外科情況(surgical illness) ：疾病的診斷、手術的目的，部位，切除范圍，難易程度，預計出血，時間，手術危險程度 內科情況(medical illness )： 明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準備 明確術中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施 必要時請有關?？漆t(yī)師會診(con

5、sultations with other specialists)，協(xié)助評估,2020/10/6,9,分析各項術前檢查和化驗結果Preoperative Laboratory Tests,三大常規(guī)(Blood and urine routine tests) 凝血機制Coagulation studies 肝腎功能Liver and kidney functions 心電圖(Electrocardiogram、ECG) 線胸片Chest radiographs 水電解質酸堿平衡serum electrolyte measurements、血糖glucose 肝炎方面的檢查、HIV,2020/

6、10/6,10,訪視病人和系統(tǒng)檢診Physical Examination,觀察病人的全身情況(general condition)： 應注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個方面 生命體征vital signs 體溫、血壓、脈搏和呼吸,2020/10/6,11,系統(tǒng)回顧system review,有無呼吸道的急、慢性感染： 有無哮喘病史（asthma），是否為氣道高反應性 慢性阻塞性肺病 (COPD)的病人，進一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗、血氣分析等,呼吸系統(tǒng) Respiratory system,2020/10/6,12,肺部p

7、ulmonary 觀察呼吸頻率、呼吸型和有無唇紫、發(fā)紺 有無膈肌和輔助呼吸肌異常活動（三凹征） 有無羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。,2020/10/6,13,肺功能（pulmonary function）檢查（最基本的指標） 肺活量低于預計值的60%,通氣儲備百分比70%, FEV1.0/FVC%60%或50%，術后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。 FVC 15ml/kg時，術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。 MVV占預計值的50%-60%為手術安全的指標，低于30%為手術禁忌。 動脈血氣分析（arterial blood-gas analysis）,2020/10/6,14,簡單易行的肺功

8、能估計方法有： 胸腔周徑法：測量深吸氣與深呼氣時，胸腔周徑的差別，超過4 cm以上者 吹火柴試驗：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15 cm遠的火柴火吹熄者，提示肺儲備功能好 屏氣試驗：病人安靜510分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計算其最長的屏氣時間。超過30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對麻醉耐受力差 吹氣試驗：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時間不超過秒為正常，超過秒表明存在阻塞性通氣障礙 呼吸困難程度：一般分為5級，0級無癥狀，輕微活動時氣急為級，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為級,2020/10/6,15,與麻醉風險相關 心血管疾病的類型： 先心病、風心病、冠心病、心肌病

9、、高血壓和心律失常 心功能狀態(tài) 超聲心動圖 提供解剖結構的變化，還可評估心室功能 （EF25%高危病人）,心血管系統(tǒng)cardiovascular system,2020/10/6,16,心臟功能的臨床估計方法有以下幾種 體力活動試驗：根據(jù)病人在日常活動后的表現(xiàn)，估計心臟功能 心臟功能分級及其意義 心功能屏氣試驗臨床表現(xiàn)心功能與耐受力 級 30秒以上普通體力勞動、負重、快速心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短 級 2030秒能勝任正?；顒?，但不能跑步或心功能較差。麻醉處理 較用力的工作，否則心慌氣短恰當，麻醉耐受力仍好 級 1020秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力心功能不全，麻醉前準備充分 活

10、動后即出現(xiàn)心慌氣短麻醉中避免任何心臟負擔增加 級 10秒以內不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，心功能衰竭。麻醉耐受力極差 任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短。 手術必須推遲,心臟功能的臨床估計,2020/10/6,17,簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力 屏氣試驗 爬樓梯試驗 6分鐘步行試驗,2020/10/6,18,肝腎功能Liver and kidney functions,肝腎功能不全對麻醉的影響 麻醉本身對肝腎功能的影響,2020/10/6,19,其他方面 Other Problems,血液系統(tǒng)疾病(Bleeding Problems) 內分泌系統(tǒng)(Endocrine disturbances) 神

11、經(jīng)系統(tǒng)(Neurologic Disease) 個人史(History) 妊娠并存外科疾病(Pregnancy),2020/10/6,20,四、ASA（American Society of Anesthsiologist）病情評估分級,ASA classDescription No organic disease(無器質性病變) Mild or moderate systemic disease without functional impairment(輕度或中度的全身性疾病，無功能障礙) Organic disease with definite functional impairmen

12、t(具有一定的功能障礙的器質性疾病) Severe disease that is life-threatening(嚴重的疾病，危及生命) Moribund patient, not expected to survive(垂死的病人，不能生存),2020/10/6,21,知情同意Informed Consent,是術前評估的必要部分 不可缺少的法律文書 向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險性以及并發(fā)癥后，病人認可并簽字 建立良好醫(yī)患關系，防范醫(yī)療糾紛,2020/10/6,22,術前準備的臨床要點,術前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應注意勿喪失有利的手術時機 改善營養(yǎng)狀況、低蛋白

13、血癥、糾正嚴重貧血和水、電解質紊亂；停止吸煙；術前思想和精神狀態(tài)的準備；增強體力，改善心肺儲備功能，增加對麻醉和手術的耐受力,全身情況,2020/10/6,23,呼吸系統(tǒng),對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術應暫停，至少需推遲到治愈一周后 對合并有慢性感染者，術前盡可能使感染得到控制 氣道高反應性患者，術前應用支氣管擴張藥和皮質激素 術前準備原則： 控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力,2020/10/6,24,心血管系統(tǒng),主要危險因素： 充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過心臟手術 次要危險因素： 糖尿病；吸

14、煙；高脂血癥；肥胖；年齡 術前準備的首要關鍵是心功能的狀況和改善,2020/10/6,25,肝腎,重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術，肝病急性期除急癥外禁忌手術 對肝病病人應詢問輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學和藥動學常發(fā)生明顯改變 肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機制異常 明確術前腎功能儲備，影響圍術期腎功能的危險因素，終末期腎病患者術前行血液透析。,2020/10/6,26,內分泌系統(tǒng),甲狀腺功能亢進者 皮質醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細胞瘤 糖尿?。盒g前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過12.9mmol/L,2020/10/6,2

15、7,中樞神經(jīng)系統(tǒng),是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內壓改變情況 近期曾有腦缺血發(fā)作史者 認知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑） 癲癇病史 有脊髓損傷史者，必須測定其神經(jīng)損害平面,2020/10/6,28,血液系統(tǒng),著重了解病人異常出血情況 凝血機制檢查,2020/10/6,29,胃腸道,擇期手術中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃 目的在防止圍術期返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外 胃排空時間正常人為46 小時，情緒激動、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢 成人一般應在麻醉前至少8 小時，最好禁食12小時，以保證胃徹底排空；小兒小于36月者禁食（奶）6 小時

16、，禁水23小時，但乳嬰兒術前4 小時可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8 小時，禁水23小時 有關禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭取合作 飽胃又需緊急手術者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內麻醉；選用全麻時，應清醒氣管插管,2020/10/6,30,是否停用麻醉手術前的治療用藥,抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋地黃、胰島素等不主張停藥 需要停用的主要是抗凝藥和抗抑郁藥,2020/10/6,31,麻醉方法、器械與藥品方面,麻醉方案制訂的原則： 良好麻醉效果，保障病人安全，盡量滿足手術的要求。 麻醉的選擇 取決于病情特點、手術性質和要求 麻醉方法本身的優(yōu)缺點、麻醉者的理論水平和技術經(jīng)驗 以及設備條件等幾方面因素 同時還要盡可能考慮手術者對麻醉選擇的意見和病人自己的意愿 因此，麻醉的具體選擇必須結合病情和麻醉者的自身條件和實際經(jīng)驗，以及設備條件等因素進行全面分析，然后才能確定,2020/10/6,32,麻醉器械和藥品的準備,防止任何意外事故的發(fā)生，麻醉前必須對麻醉和監(jiān)護設備、麻醉用具及藥品進行準備和檢查 無論實施何種麻醉，都