慢性胃炎診療指南.ppt

1、慢性胃炎診療指南,徐芬,概念,慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎癥或萎縮性病變。,發(fā)病機(jī)制,本病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能是 多種因素綜合作用的結(jié)果。已知幽門螺桿菌(Hp)感染 與慢性胃炎關(guān)系密切，其他如酗酒、吸煙、十二指腸液 反流、自身免疫、藥物及飲食因素等也可引起慢性胃炎。 慢性胃炎分類方法很多，我國目前一般分為淺表性胃炎 (非萎縮性胃炎)和萎縮性胃炎兩大類。伴有中重度腸 上皮化生及不典型增生者稱為癌前病變，與胃癌發(fā)生有 明顯的關(guān)系。本病屬于中醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”、“痞滿”等 范疇。,類型,淺表性( 非萎縮性) 胃炎 萎縮性胃炎兩大類 自身免疫性胃炎( A 型胃炎、胃萎縮) 多灶

2、萎縮性胃炎( B 型胃炎、胃竇萎縮) 特殊型胃炎 化學(xué)性、放射性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性、嗜酸細(xì)胞性及其他感染性疾病等所致之胃炎,診斷依據(jù),臨床表現(xiàn) 理化檢查 病理診斷 HP檢測,臨床表現(xiàn)（一、癥狀）,慢性胃炎缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為上胃腸道的消化不良癥狀，如上腹部飽張、無規(guī)律的隱痛、噯氣、胃灼熱感、食欲減退、進(jìn)食后上腹部不適加重等，少數(shù)患者可伴有乏力及體重減輕等全身癥狀。伴有胃黏膜糜爛時，大便潛血可呈陽性，嘔血和黑便較為少見。部分患者可無癥狀。,臨床表現(xiàn)（二、體征）,大多無明顯體征，有時可有上腹部輕度壓痛或按之不適感。少數(shù)患者伴有消瘦、貧血。,胃鏡檢查（一）,淺表性胃炎胃鏡所見：充血性

3、紅斑：呈斑片狀、斑點(diǎn)狀或條狀，斑點(diǎn)狀充血黏膜與正常黏膜相同出現(xiàn)最為常見，如麻疹患兒的皮膚，內(nèi)鏡描述為紅白相間；黏膜水腫：黏膜腫脹，柔軟而濕潤，支光度增強(qiáng)，黏膜皺襞增厚，胃小凹結(jié)構(gòu)明顯，水腫黏膜較正常蒼白；附著性黏液：附著性黏液由破壞的黏膜組織、炎性滲出物和黏液組成，附著在黏膜上不易剝脫、脫落后黏膜表面常發(fā)紅或有糜爛；糜爛和出血：黏膜外的出血如滲血常伴有糜爛，黏膜內(nèi)的出血可分為陳舊出血和新鮮出血，出血是炎癥較重的表現(xiàn)。,胃鏡檢查（二）,萎縮性胃炎胃鏡所見：黏膜顏色改變：多呈灰、灰白或灰黃色，同一部位深淺可不一致，境界常不清，范圍或大或小，萎縮范圍內(nèi)也可能殘留紅色小斑；黏膜下血管顯露：輕者為暗紅色

4、的細(xì)小血管網(wǎng)，重者可見藍(lán)色的樹枝狀的大血管；黏膜皺襞細(xì)小或消失；增生或腸腺化生：黏膜粗糙或呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變，黏膜下血管顯露特征可被掩蓋。,病理組織學(xué)診斷（一）活檢取材,用于臨床，建議取23塊(胃竇小彎1塊及胃體小彎1塊，或大彎加取1塊)，用于研究取5塊(胃竇2塊取自距幽門23cm處的大彎和小彎；胃體2塊取自距賁門8cm處的大彎和小彎，約距胃角近側(cè)4cm；胃角1塊)。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡要病史等資料，以加強(qiáng)臨床和病理的聯(lián)系，取得更多反饋信息。,病理組織學(xué)診斷（二）組織學(xué)變化的程度分級,對5種形態(tài)學(xué)變量(Hp、慢性炎癥、活動性、萎縮和腸化生)要分級，分成無、輕度、中度和

5、重度4級。如有異型增生要注明，并分輕度、中度和重度3級。異型增生( 上皮內(nèi)瘤變) 為重要的胃癌癌前病變，可分為輕度和重度( 或低級別和高級別)兩級。異 型增生( dysplasia) 和上皮內(nèi)瘤變intraepithelialneoplasia) 是同義詞。高級別上皮內(nèi)瘤變包括早期胃癌和重度異型增生。,病理組織學(xué)診斷（三）病理診斷報(bào)告,診斷要包括部位特征和形態(tài)學(xué)變化程，有病因可見的要報(bào)告病因，病理要報(bào)告每塊活檢的組織學(xué)變化情況，結(jié)合內(nèi)鏡所見及活檢取材部位作出診斷。,Hp檢測,于檢測Hp的方法有多種，臨床常用的方法有5種：快速尿素酶法；組織切片染色；細(xì)菌培養(yǎng)；尿素呼吸試驗(yàn)(13C或14C一尿素呼

6、氣試驗(yàn))；血清抗體測定。其他還有一些方法，尚未被臨床廣泛應(yīng)用。前三種方法均須通過胃鏡取胃黏膜活檢進(jìn)行檢測，屬有創(chuàng)性檢查，后兩種方法屬無創(chuàng)性檢查。前四種方法檢測陽性提示有Up的現(xiàn)癥感染，常用于診斷有無Hp現(xiàn)癥感染及治療后療效評價；而血清抗體測定陽性提示既有可能是現(xiàn)癥感染，也有可能是既往曾經(jīng)感染，多用于流行病學(xué)的研究，調(diào)查在Hp人群中的感染率，而不宜用于診斷有無Hp現(xiàn)癥感染及治療后療效評價。,診斷（一）診斷要點(diǎn),病史、體檢 評估胃炎對人體的影響程度：消化不良癥狀的有無、嚴(yán)重程度；找出可能的病因或誘因：藥物、酒精、胃十二指腸反流。 內(nèi)鏡 鏡下分類：慢性胃炎分為淺表性胃炎(又稱非萎縮性胃炎)和萎縮性胃

7、炎。如同時存在乎坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為淺表性或萎縮性胃炎伴糜爛或伴膽汁反流。 病變分布及范圍：胃竇、胃體、全胃。,診斷（二）診斷依據(jù),淺表性胃炎：紅斑(點(diǎn)、片、條狀)，黏膜粗糙不平，出血點(diǎn)或斑；萎縮性胃炎：黏膜呈顆粒狀，萬方數(shù)據(jù)黏膜血管顯露，色澤灰暗，皺襞細(xì)小。,診斷（三）診斷書寫格式,除表明胃炎類型、分布范圍外，對病因也盡可能加以描述。 如淺表性胃炎伴糜爛、胃竇為主、Hp陽性。,治療（一）一般治療,飲食宜選用富營養(yǎng)、少刺激、易消化的食物，避免吸煙、酗酒、咖啡、濃茶以及對胃有刺激的藥物。 消除患者疑慮，調(diào)整精神情緒，保持心情 樂觀、舒暢、平和，確立積極健康的生活態(tài)度。,治療（二）

8、西醫(yī)治療,抑酸或制酸劑適用于黏膜糜爛或以燒心、反酸、上腹痛等癥狀為主者。可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用H2受體阻斷劑( 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、羅沙替丁等) ，質(zhì)子泵抑制劑( 奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等) ，制酸劑( 胃舒平、碳酸氫鈉、氫氧化鋁等) 。 膽汁結(jié)合劑適用于各類胃炎伴膽汁反流者，有消膽胺、甘羥鋁、鋁碳酸鎂( 達(dá)喜、威地鎂) 等，后者兼有抗酸、保護(hù)黏膜作用。 根除Hp 治療適用于Hp 陽性者: ( 1) 胃黏膜糜爛、萎縮病變的慢性胃炎;( 2) 有胃癌家族史者; ( 3) 伴糜爛性十二指腸炎者; ( 4) 有消化不良癥狀的慢性胃炎，目前推薦方案

9、是鉍劑、PPI 加2 種抗生素組成的四聯(lián)方案，特別適用于發(fā)達(dá)城市、中心地區(qū)Hp 耐藥較高的地方; 而對于廣大農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)和社區(qū)基層Hp 耐藥較低的人群，則仍可采用鉍劑或PPI 加2 種抗生素組成的三聯(lián)療法。為克服耐藥，提高Hp 根除率，可在原三聯(lián)聯(lián)療法基礎(chǔ)上加用中藥、益生菌或口腔潔治等形成新的四聯(lián)療法。 黏膜保護(hù)劑適用于胃黏膜糜爛、出血或癥狀明顯者。常用的藥物有鉍劑( 麗珠得樂、果膠鉍等) 、硫糖鋁、康復(fù)新液、米索前列醇( 喜克潰) 、復(fù)方谷 氨酰胺、吉法酯、施維舒、膜固思達(dá)等。 促動力劑適用于上腹飽脹、早飽、噯氣、嘔吐等癥狀為主者，常用藥物有多潘立酮、莫沙比利、鹽酸伊托必利、馬來酸曲美布汀

10、等。 助消化藥適用于萎縮性胃炎、胃酸偏低，或食欲減退等癥狀為主者，常用藥物有胃蛋白酶、泌特、得每通等。 其他抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜藥適用于睡眠差、有明顯精神因素者。常用藥物有三環(huán)類抗抑郁藥( 阿米替林、多慮平等) 、選擇性5-HT 再攝取抑制藥( 帕羅 西汀、鹽酸氟西汀、西酞普蘭、)、選擇性5-HT及NE再攝取抑制藥(文拉法辛)等。,治療（三一）中醫(yī)治療： 辨證論治,本病辨證應(yīng)分清緩急、寒熱、虛實(shí)、氣血及所涉及的臟腑。慢性胃炎雖多呈慢性起病，但病程中可有急性加重。急性起病或加重者，多因外感寒邪，或恣食生冷，或暴飲暴食；起病漸發(fā)者，常由肝郁氣滯，或脾胃虛弱。,治療（三 二）中醫(yī)治療 ： 肝氣犯胃證,證候

11、：胃脘脹痛，痛連脅背，噯氣痛輕，氣怒痛重，胸脘痞悶，嘈雜吞酸，排便不暢，善喜嘆息，舌邊紅苔白，脈沉弦。 治法：疏肝理氣，和胃止痛。 方藥：四逆散合金鈴子散加減：醋柴胡12g，炒白芍15g，枳殼12g，甘草6g，延胡索12g，炒川楝子9g。 加減：胃部灼熱，嘈雜泛酸，加黃連6g，吳茱萸3g，海螵蛸15g以清胃；不思飲食，脘脅脹滿，加茯苓12g，白術(shù)12g，陳皮6g以健脾；噯氣呃逆，加旋覆花(包煎)6g，代赭石(先煎)24g以降逆；胃酸多，加海螵蛸30g，煅瓦楞子(先煎)30g以制酸。 中成藥：氣滯胃痛沖劑，沖服，1次5g，1日3次；胃蘇沖劑，沖服，1次5g，1日3次。,治療（三 三）中醫(yī)治療 ：

12、寒邪客胃證,寒邪客胃證證候：胃涼暴痛，遇冷痛重，納呆喜熱，口淡乏味，或有寒熱表證，泛吐清水，大便稀溏，小便清長，舌淡苔白，脈弦緊。 治法：溫胃散寒，理氣止痛。 方藥：良附丸合香蘇飲加減：高良姜6g，香附9g，紫蘇12g，荊芥穗9g，生姜6g，厚樸12g。 加減：惡寒發(fā)熱，頭痛身痛，加防風(fēng)9g，白芷9g，淡豆豉9g以發(fā)汗解表；兼夾食滯，加枳實(shí)12g，炒萊菔子15g，焦三仙30g，雞內(nèi)金12g以行滯消食；胃寒輕癥，可予生姜紅糖湯。 中成藥：胃氣止痛丸，口服，1次6g，1日3次。,治療（三 四）中醫(yī)治療：飲食傷胃證,證候：傷食胃痛，脘腹飽脹，厭食拒按，噯腐酸臭，惡心欲吐，吐后癥輕，大便不爽臭，舌苔厚

13、膩，脈弦滑。 治法：消食導(dǎo)滯，下氣寬中。 方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯丸合保和丸加減：枳實(shí)12g，炒萊菔子15g，大黃(后下)6g，焦三仙各12g，雞內(nèi)金12g，厚樸9g，半夏曲12g。 加減：惡寒發(fā)熱，加廣藿香12g，紫蘇葉9g，荊芥穗9g以解表；嘔惡呃逆，加橘皮6g，生姜3g，姜半夏9g，旋覆花(先煎)6g以降逆。 中成藥：加味保和丸，口服，1次6g，1日3次； 越鞠保和丸，口服，1次6g，1日3次。,治療（三 五）中醫(yī)治療：濕熱阻胃證,證候：胃脘熱痛，胸脘痞滿，口苦口黏，頭身重著，納呆嘈雜，肛門灼熱，大便不爽，小便不利，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：清化濕熱，理氣和胃。 方藥：連樸飲加減：黃連6g，黃芩9

14、g，厚樸12g，法半夏9g，廣藿香12g，陳皮9g，茯苓12g，滑石9g。 加減：濕重，加薏苡仁15g，佩蘭12g，荷葉9g以 化濕。 中成藥：腸胃康沖劑，沖服，1次1包，1日3次。,治療（三 六）中醫(yī)治療：瘀血停胃證,證候：胃痛如割，痛久拒按，痛處不移，嘔血黑便，入夜痛甚，痛徹胸背，食后痛重，舌底脈絡(luò)紫暗，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈弦澀。 治法：活血化瘀，理氣和胃。 方藥：丹參飲合失笑散加減：丹參15g，蒲黃(包煎)9g，炒五靈脂(包煎)9g，砂仁(后下)6g，檀香45g，三七粉(沖服)3g。,治療（三 七）中醫(yī)治療：脾胃虛寒證,證候：胃涼隱痛，喜按喜熱，納少便溏，畏寒肢冷，得食痛減，遇冷痛重，餐

15、后飽脹，口淡流涎，舌淡有齒痕，舌苔薄白，脈沉細(xì)遲。 治法：益氣健脾，溫胃止痛。 方藥：黃芪建中湯合理中湯加減：炙黃芪15g，黨參12g，炒白術(shù)12g，桂枝9g，白芍15g，干姜6g，延胡索12g，大棗6g，炙甘草6g。 加減：泛吐清水痰涎，加陳皮6g，姜半夏9g，茯苓12g以溫化痰飲；兼嘈雜泛酸，加海螵蛸15g，煅瓦楞子(先煎)15g，吳茱萸3g以溫中和胃；脾陽虛甚，加附子(先煎)9g，去桂枝改用肉桂6g以溫脾助陽。 中成藥：理中丸，口服，1次9g，1日2次； 溫胃舒膠囊，口服，1次4粒，1日2次。,治療（三 八）中醫(yī)治療：胃陰虧虛證,證候：胃熱隱痛，口干舌燥，大便干燥，手足心熱，納呆干嘔，空

16、腹癥重，似饑不食，舌紅少津，裂紋無苔，脈細(xì)數(shù)。 治法：養(yǎng)陰生津，益胃止痛。 方藥：益胃湯合芍藥甘草湯加減；北沙參15g，麥冬9g，生地黃15g，玉竹9g，白芍30g，川楝子9g，佛手9g，甘草6g等。 加減：灼痛嘈雜反酸，加黃連6g，少佐吳茱萸1g以辛開苦降；肝火傷陰，加牡丹皮9g，梔子9g，石斛15g以養(yǎng)陰清火；陰虛伴有氣郁者，以一貫煎加減治之。 中成藥：養(yǎng)胃舒膠囊，口服，1次4粒，1日2次。,治療（三 九）中醫(yī)治療：單方驗(yàn)方,海螵蛸、浙貝母等分研細(xì)末，口服，1次3g，適用于胃脘痛泛酸明顯者。 香附6g，高良姜3g，水煎服，適用于胃脘痛寒凝證和氣滯證。 三七粉3g，延胡索粉2g，沉香粉1g，分12次沖服，適用于胃脘痛氣滯血瘀證。,治療（三 十）中醫(yī)治療：針刺,體針主穴中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫。肝氣犯胃者，加期門、太沖；寒邪客胃者，加神闕、梁丘；飲食傷胃者，加梁門、建里：濕熱阻胃者，加內(nèi)庭、厲兌；瘀血停胃者，加膈俞、血海；脾胃虛寒者，加神闕、氣海、脾俞、胃俞；胃陰虧虛者，加胃俞、太溪、三陰交。實(shí)證針用瀉法，虛證針用補(bǔ)法。寒邪客胃和脾胃虛寒者，加灸。 耳針取穴神門、胃、交感、十