第二十四章 精神障礙的預(yù)防和康復(fù)

1、,作者：郝偉,第一章,緒論,作者：賈福軍 王詩鑌,單位：華南理工大學(xué)附屬廣東省人民醫(yī)院,第二十四章,精神障礙的預(yù)防和康復(fù),第一節(jié) 精神障礙的預(yù)防,第二節(jié) 精神障礙的康復(fù),重點(diǎn)難點(diǎn),精神障礙預(yù)防干預(yù)的三個(gè)層次；精神障礙康復(fù)的主要任務(wù)。,精神障礙醫(yī)院康復(fù)的工作內(nèi)容；個(gè)案管理者的職責(zé)和作用。,精神障礙社區(qū)康復(fù)的工作體系。,精神障礙的預(yù)防,第一節(jié),一級(jí)預(yù)防 病因預(yù)防。 二級(jí)預(yù)防 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 三級(jí)預(yù)防 防止疾病復(fù)發(fā)。,精神病學(xué)（第8版）,一、概 述,”三級(jí)預(yù)防“,（一）一般性預(yù)防干預(yù)（universal preventive interventions） （二）選擇性預(yù)防干預(yù)（select

2、ive preventive interventions） （三）指征性預(yù)防干預(yù)（indicated preventive interventions）,精神病學(xué)（第8版）,二、預(yù)防干預(yù)的三個(gè)層次,（一）一般性預(yù)防干預(yù) 全面開展心理健康促進(jìn)與教育 積極推動(dòng)心理咨詢服務(wù) 加強(qiáng)心理健康服務(wù)體系建設(shè)和規(guī)范化管理 加強(qiáng)重點(diǎn)人群心理健康服務(wù) 重視特殊人群心理健康服務(wù) 加強(qiáng)遺傳咨詢，防止近親結(jié)婚，做好優(yōu)生優(yōu)育和圍生期保健 定期進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,精神病學(xué)（第8版）,二、預(yù)防干預(yù)的三個(gè)層次,（二）選擇性預(yù)防干預(yù) 針對(duì)具有易患精神障礙危險(xiǎn)因素的高危人群（如災(zāi)難幸存者）進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)。 建立和完善心理危機(jī)干預(yù)和

3、心理援助服務(wù)模式，重視和發(fā)揮社會(huì)組織和社會(huì)工作者的作用。 將心理危機(jī)干預(yù)和心理援助納入各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和技術(shù)方案。,精神病學(xué)（第8版）,二、預(yù)防干預(yù)的三個(gè)層次,（三）指征性預(yù)防干預(yù) 向公眾宣傳精神障礙相關(guān)知識(shí)，提高早期識(shí)別精神障礙的能力，減少偏見。 對(duì)確認(rèn)或可疑的精神障礙者，指導(dǎo)及時(shí)就診，明確診斷，接受合理、充分、系統(tǒng)的治療，爭(zhēng)取完全緩解，減少和防止復(fù)燃和復(fù)發(fā)。 在綜合醫(yī)院設(shè)立精神科，為公眾提供便利、易于接受的就診環(huán)境和條件；對(duì)各類臨床科室醫(yī)務(wù)人員開展精神衛(wèi)生知識(shí)和技能培訓(xùn)，做好聯(lián)絡(luò)-會(huì)診和?？谱稍児ぷ?。,精神病學(xué)（第8版）,二、預(yù)防干預(yù)的三個(gè)層次,精神病超高危（UHR）：精神障礙發(fā)病之前

4、絕大多數(shù)病例存在一個(gè)前驅(qū)期，從幾天到幾年不等，平均為5年，在此期間就已存在感知、思維、言語、行為和功能等多方面的異常。這一前驅(qū)期的異常被稱為精神病超高危（ultra-high risk，UHR）。,精神病學(xué)（第8版）,精神障礙的康復(fù),第二節(jié),概念 康復(fù)（rehabilitation） 指軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和職業(yè)能力的恢復(fù)。 精神康復(fù)（psychiatric rehabilitation） 綜合地應(yīng)用醫(yī)學(xué)、社會(huì)、教育、職業(yè)和其他方面措施，對(duì)精神障礙患者進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，以減輕疾病因素所造成的后果，改善其社會(huì)功能，提高精神障礙患者的能力，恢復(fù)或最大限度發(fā)揮其功能水平，使其獲得參加社會(huì)生活的平

5、等權(quán)利，充分完成與其年齡、性別、社會(huì)與文化因素相適應(yīng)的正常角色，履行應(yīng)盡的社會(huì)職責(zé)。,精神病學(xué)（第8版）,一、概述,精神病學(xué)（第8版）,一、概述,康復(fù)理念 傳統(tǒng)康復(fù)理念 在患者出現(xiàn)功能損害和部分殘疾后才開始康復(fù)，即康復(fù)的對(duì)象僅限于“殘疾人”，康復(fù)的目標(biāo)是減輕殘疾程度。 現(xiàn)代康復(fù)理念 康復(fù)與治療同步開始，康復(fù)的目標(biāo)是減少功能損害，進(jìn)而阻斷殘疾的發(fā)生。 未來理想的康復(fù)理念 康復(fù)提前到治療之前，對(duì)前驅(qū)癥狀進(jìn)行干預(yù)，以減少疾病的發(fā)生，進(jìn)而阻斷功能損害。,精神病學(xué)（第8版）,一、概述,精神障礙康復(fù)的三項(xiàng)基本原則 功能訓(xùn)練 利用康復(fù)的方法，對(duì)精神障礙患者進(jìn)行心理活動(dòng)、軀體活動(dòng)、語言交流、日常生活、職業(yè)活動(dòng)

6、和社會(huì)活動(dòng)等方面能力的訓(xùn)練。 全面康復(fù) 是康復(fù)的準(zhǔn)則和方針，使患者在生理上、心理上、社會(huì)活動(dòng)上和職業(yè)上實(shí)現(xiàn)全面的、整體的康復(fù)。 回歸社會(huì) 是康復(fù)的目標(biāo)和方向。,精神病學(xué)（第8版）,一、概述,精神障礙康復(fù)的主要任務(wù) 生活技能訓(xùn)練和社會(huì)心理功能康復(fù) 獨(dú)立生活能力、基本工作能力、人際交往技能、解決問題技能、應(yīng)付應(yīng)激技能等。 藥物自我管理能力訓(xùn)練 學(xué)習(xí)求助醫(yī)生的技能,精神病學(xué)（第8版）,二、精神障礙的醫(yī)院康復(fù),（一）醫(yī)院康復(fù)的工作內(nèi)容 訓(xùn)練患者的心理社會(huì)功能方面的行為技能 實(shí)行開放式或半開放式的患者管理模式 設(shè)立工娛治療場(chǎng)所，合理安排患者的工娛治療項(xiàng)目 努力提高醫(yī)院工作人員的服務(wù)質(zhì)量，建立良好的醫(yī)患關(guān)

7、系 設(shè)立康復(fù)科和健身場(chǎng)所，減少長期住院患者因缺少活動(dòng)或長期服藥等因素導(dǎo)致的軀體機(jī)能和抵抗疾病能力的下降,精神病學(xué)（第8版）,二、精神障礙的醫(yī)院康復(fù),（二）醫(yī)院康復(fù)的訓(xùn)練措施 生活行為的康復(fù)訓(xùn)練 生活自理能力訓(xùn)練 社會(huì)交往能力訓(xùn)練 文體娛樂活動(dòng)訓(xùn)練 學(xué)習(xí)行為的技能訓(xùn)練 就業(yè)行為的技能訓(xùn)練,精神病學(xué)（第8版）,二、精神障礙的醫(yī)院康復(fù),（三）日間醫(yī)院 為病情穩(wěn)定、處于康復(fù)后期的患者設(shè)置的在正式出院之前的一種過渡性康復(fù)形式。 醫(yī)院為患者提供與一般家庭居所相似的環(huán)境，配備家庭必備生活物品。 白天住院接受治療、護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，參加簡(jiǎn)單勞作或娛樂活動(dòng)。 晚上回家安頓休息，參與家庭生活。 根據(jù)回歸社會(huì)中所遇到

8、的問題，積極開展心理社會(huì)治療，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性輔導(dǎo)。,精神病學(xué)（第8版）,三、精神障礙的社區(qū)康復(fù),WHO定義：社區(qū)康復(fù)是指啟用和開發(fā)社區(qū)的資源，將患者及其家庭和社區(qū)視為一個(gè)整體，對(duì)疾病的康復(fù)和預(yù)防所采取的一切措施。 要點(diǎn)： 個(gè)性化：結(jié)合每個(gè)患者的特點(diǎn)制訂合適的康復(fù)計(jì)劃和措施。 整體化：對(duì)整個(gè)社區(qū)的精神障礙患者有整體的管理規(guī)劃，協(xié)調(diào)相關(guān)部門的力量宏觀調(diào)控。 長期化：社區(qū)康復(fù)工作是長期的、可持續(xù)發(fā)展的，可以階段性展開工作。,社區(qū)康復(fù)（community-based rehabilitation）,精神病學(xué)（第8版）,三、精神障礙的社區(qū)康復(fù),預(yù)防精神障礙的發(fā)生 盡可能減輕精神障礙殘疾程度 提高精神障礙

9、患者的社會(huì)適應(yīng)能力 恢復(fù)工作能力,（一）精神障礙社區(qū)康復(fù)的目的,精神病學(xué)（第8版）,三、精神障礙的社區(qū)康復(fù),個(gè)案管理者通常由社會(huì)工作者、精神科護(hù)士、心理治療師或職業(yè)治療師擔(dān)任，與患者、患者家庭成員及其他服務(wù)機(jī)構(gòu)是一種合作關(guān)系。 個(gè)案管理者的主要職責(zé)： （1）提供全面、廣泛的精神科評(píng)估和心理社會(huì)康復(fù)服務(wù)。 （2）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各個(gè)部門的服務(wù)。 （3）協(xié)助形成、回顧總結(jié)和督促執(zhí)行個(gè)體化的服務(wù)計(jì)劃。 （4）提供有預(yù)見性和響應(yīng)性的干預(yù)。 （5）保證對(duì)患者持續(xù)、適當(dāng)?shù)碾S訪。 （6）促使患者與社會(huì)再整合。,（二）個(gè)案管理（case management）,精神病學(xué)（第8版）,三、精神障礙的社區(qū)康復(fù),職業(yè)治療的過

10、程 （1）評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化地評(píng)估，制定個(gè)人的職業(yè)治療目標(biāo)。 （2）干預(yù)：確定具體、個(gè)體化的干預(yù)措施，提高個(gè)體日常生活能力和工作能力。 （3）結(jié)局：對(duì)個(gè)體的治療預(yù)后和結(jié)局進(jìn)行評(píng)估，監(jiān)督干預(yù)措施是否達(dá)到所制定的目標(biāo)以及治療的進(jìn)展情況。,（三）職業(yè)治療 （occupational therapy，OT） 概念：以患者為中心，通過幫助就業(yè)來促進(jìn)健康和幸福感，從而促進(jìn)當(dāng)事人健康的治療。職業(yè)治療主要通過職業(yè)治療師與患者和社區(qū)共同合作，提高患者從事他們所需要、希望獲得或者將來想從事的職業(yè)的能力；或者通過改變職業(yè)或環(huán)境更好地改善患者的職業(yè)參與能力。,精神病學(xué)（第8版）,三、精神障礙的社區(qū)康復(fù),職業(yè)治療的

11、過程評(píng)估 患者的職業(yè)概況：掌握患者的職業(yè)歷史和經(jīng)驗(yàn)、日常生活模式、興趣、價(jià)值觀和職業(yè)需求。 對(duì)患者的職業(yè)表現(xiàn)能力進(jìn)行分析：確定患者的職業(yè)優(yōu)勢(shì)、目前存在的問題及潛在的問題，觀察患者的實(shí)際能力，分析所具備的支持因素和阻礙因素，考慮患者的職業(yè)表現(xiàn)技巧、職業(yè)表現(xiàn)方式、既往職業(yè)背景資料和職業(yè)需求，制定有針對(duì)性、具有優(yōu)勢(shì)的干預(yù)目標(biāo)。,（三）職業(yè)治療 （occupational therapy，OT）,精神病學(xué)（第8版）,三、精神障礙的社區(qū)康復(fù),職業(yè)治療的過程干預(yù) 制定干預(yù)計(jì)劃：職業(yè)治療師與患者、患者家屬或照料者共同合作，以所選擇的職業(yè)治療理論體系為基礎(chǔ)，制定出治療措施和計(jì)劃。 實(shí)施干預(yù)：實(shí)施治療計(jì)劃，采取

12、治療行動(dòng)，促進(jìn)患者職業(yè)和生活能力改善。在干預(yù)的過程中，需要密切監(jiān)控患者的反應(yīng)并詳細(xì)記錄。 對(duì)干預(yù)進(jìn)行回顧：在干預(yù)階段性完成之后，對(duì)患者所實(shí)施的計(jì)劃和過程以及達(dá)到目標(biāo)預(yù)后的過程進(jìn)行回顧和總結(jié)。,（三）職業(yè)治療 （occupational therapy，OT）,精神病學(xué)（第8版）,三、精神障礙的社區(qū)康復(fù),職業(yè)治療的過程結(jié)局 確定干預(yù)措施是否達(dá)到預(yù)期的有針對(duì)性的結(jié)果，所獲得的評(píng)估信息將用來指導(dǎo)和修訂患者進(jìn)一步的干預(yù)措施。 職業(yè)治療師幫助患者掌握自我照料和照顧他人的技能，包括：按治療計(jì)劃時(shí)刻表持續(xù)參與治療、應(yīng)對(duì)技巧、藥物管理、就業(yè)、教育、獲取社區(qū)資源并參與社區(qū)生活、社交技能、 休閑活動(dòng)、金錢管理及育

13、兒等方面。,（三）職業(yè)治療 （occupational therapy，OT）,精神病學(xué)（第8版）,三、精神障礙的社區(qū)康復(fù),精神衛(wèi)生工作聯(lián)席會(huì)議 社區(qū)衛(wèi)生中心 工療站和福利工場(chǎng) 精神病?？漆t(yī)院 綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生相關(guān)科室 其他機(jī)構(gòu) 群眾性看護(hù)小組、長期看護(hù)所、中途宿舍、家庭聯(lián)誼會(huì)與家庭教育,（四）精神障礙社區(qū)康復(fù)的工作體系,精神病學(xué)（第8版）,三、精神障礙的社區(qū)康復(fù),根據(jù)國家精神衛(wèi)生工作“七五”規(guī)劃，自20世紀(jì)80年代末，各級(jí)政府實(shí)施了由衛(wèi)生、殘聯(lián)、民政、公安、教育等部門參加的各級(jí)精神衛(wèi)生工作聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開會(huì)議，負(fù)責(zé)規(guī)劃、協(xié)調(diào)和推動(dòng)社區(qū)防治管理和康復(fù)工作的開展。,1. 精神衛(wèi)生工作聯(lián)席會(huì)

14、議,（四）精神障礙社區(qū)康復(fù)的工作體系,精神病學(xué)（第8版）,三、精神障礙的社區(qū)康復(fù),由基層人員，尤其是初級(jí)醫(yī)療保健人員在經(jīng)過短期專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)后，成為專職或兼職的精神科醫(yī)務(wù)工作者，從而為精神障礙患者提供持續(xù)的綜合性康復(fù)服務(wù)，也對(duì)精神障礙的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療及就近治療提供較好的保證。,2. 社區(qū)衛(wèi)生中心,（四）精神障礙社區(qū)康復(fù)的工作體系,精神病學(xué)（第8版）,三、精神障礙的社區(qū)康復(fù),（四）精神障礙社區(qū)康復(fù)的工作體系,設(shè)立?？崎T診 開設(shè)家庭病床，并定期進(jìn)行家庭探視 負(fù)責(zé)康復(fù)期患者的普通診療、病情變化記錄 對(duì)本社區(qū)的重點(diǎn)看護(hù)對(duì)象定期隨訪，記錄相關(guān)情況 具體指導(dǎo)家庭及志愿者 進(jìn)行精神障礙防治康復(fù)知

15、識(shí)的宣教工作 收集與匯總本社區(qū)的精神障礙流行病學(xué)資料及防治康復(fù)資料 協(xié)同相應(yīng)的指導(dǎo)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員制訂因人而異的康復(fù)方案 向國家嚴(yán)重精神障礙患者管理治療信息系統(tǒng)上傳患者動(dòng)態(tài)信息,2. 社區(qū)衛(wèi)生中心 社區(qū)衛(wèi)生中心工作內(nèi)容,精神病學(xué)（第8版）,三、精神障礙的社區(qū)康復(fù),由民政部門和衛(wèi)生部門或社會(huì)非政府組織共同協(xié)作建立的、專門安置無職業(yè)或暫時(shí)不能回歸社會(huì)的患者的機(jī)構(gòu)。 在工療站和福利工場(chǎng)，患者邊治療、邊從事力所能及的生產(chǎn)勞動(dòng)、生產(chǎn)自救，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)解決社區(qū)管理中的難題。,3. 工療站和福利工場(chǎng),（四）精神障礙社區(qū)康復(fù)的工作體系,精神病學(xué)（第8版）,三、精神障礙的社區(qū)康復(fù),精神病?？漆t(yī)院在社區(qū)康復(fù)中也扮演重要角色。?？漆t(yī)院可以提供門診、急診、咨詢和會(huì)診服務(wù)，并且承擔(dān)對(duì)下級(jí)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和人員培訓(xùn)工作。,4. 精神病?？漆t(yī)院,（四）精神障礙社區(qū)康復(fù)的工作體系,提供門診、急診、住院、會(huì)診-聯(lián)絡(luò)、心理咨詢與治療、患者家屬教育以及對(duì)下級(jí)醫(yī)院的人員培訓(xùn)等。,5. 綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生相關(guān)科室,精神病學(xué)（第8版）,三、精神障礙的社區(qū)康復(fù),群眾性看護(hù)小組：一種群眾性、社會(huì)性的支持系統(tǒng)，屬于自助性組織。 長期看護(hù)所：即 “精神病康復(fù)站”，對(duì)象為慢性