中醫(yī)藥的循證研究.ppt

1、中醫(yī)藥的循證研究,臨床證據(jù)的來源,2,3,循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥方面的應(yīng)用,4,5,提綱,5,實(shí)例講解如何做一篇系統(tǒng)評價(jià),系統(tǒng)評價(jià)是收集證據(jù)的重要手段,（一）循證醫(yī)學(xué)的基本概念,首任牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任David Sackett和牛津大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究院首任院長Muir Gray于1996在英國醫(yī)學(xué)雜志上對循證醫(yī)學(xué)下的定義如下：“循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。,明確地應(yīng)用 指全面地復(fù)習(xí)有關(guān)的臨床資料，用于每個(gè)需要處理的病人。,審慎地應(yīng)用 根據(jù)臨床判斷來決定此項(xiàng)研究結(jié)果能否用于自己的病人。,What is Evidence-based Medicin

2、e (EBM),循證醫(yī)學(xué)呼喚臨床研究證據(jù),最佳證據(jù)是指來自有效的與臨床相關(guān)的研究證據(jù)，可以來自于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，但特別指來自以病人為中心的臨床研究。,（二）臨床研究證據(jù)來源,描述性研究（Descriptive Epidemiology）,常規(guī)報(bào)表資料,調(diào)查的資料,病因假設(shè),整理、歸納,整理、歸納,死亡統(tǒng)計(jì)資料 疾病統(tǒng)計(jì)資料 人口統(tǒng)計(jì)資料 疾病監(jiān)控資料,現(xiàn)況調(diào)查 特殊調(diào)查資料 （專題調(diào)查）,病例對照研究,目 標(biāo) 人 群,是否患病,病 例 組,對 照 組,既往回憶,因素 暴露 情況,收集回顧性資料,過去,現(xiàn)在,時(shí)間,隊(duì)列研究,暴露因素,暴露組,非暴露組,隨訪觀察,研究開始,過去,將來,選定目標(biāo)人群

3、，按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度設(shè)計(jì)分組，追蹤觀察一段時(shí)間，觀察其各自的結(jié)局，比較不同組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。,發(fā)病情況,發(fā)病情況,實(shí)驗(yàn)流行病學(xué),實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)又稱為干預(yù)試驗(yàn)，是指在研究者的控制下對人群采取某項(xiàng)干預(yù)措施或施加某種因素或消除某種因素以觀察其對人群疾病發(fā)生或健康狀態(tài)的影響。,隨機(jī)對照試驗(yàn),隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trials，RCT)是使用隨機(jī)方法將病人分到治療/干預(yù)組或?qū)φ?安慰劑組，并對治療結(jié)果進(jìn)行觀察和比較。 RCT是目前評估干預(yù)措施效果最嚴(yán)謹(jǐn)、最可靠的科學(xué)方法。目前被認(rèn)為

4、評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)。,隨機(jī)化的概念,隨機(jī)：保證受試者情況在各組間的均衡性 對照：去除隨機(jī)變異和其他非研究因素的影響，凸顯研究藥物的效果。 盲法：避免實(shí)施偏倚和測量偏倚。 對受試對象、試驗(yàn)實(shí)施者和結(jié)果測量者三者之一實(shí)施盲法，稱為單盲；對其中兩者實(shí)施盲法，稱為雙盲；對3個(gè)環(huán)節(jié)均實(shí)施盲法即為三盲。 除上述三盲之外，還可對統(tǒng)計(jì)分析人員施盲，此為四盲。,隨機(jī)化的概念,隨機(jī)隨便 參與研究的每一個(gè)分配單位都有同等的機(jī)會(huì)被分配到某一治療組，而分配本身是不可預(yù)測的。 隨機(jī)化包括兩層含義： 1. 隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生 2. 對隨機(jī)分配方案進(jìn)行隱藏,沒有進(jìn)行恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)隱藏的試驗(yàn)將可能夸大療效30%50%,正確的

5、隨機(jī)化,隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生： 隨機(jī)數(shù)字表法 計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字 隨機(jī)化隱藏：專人產(chǎn)生隨機(jī)分組序列，此人不參與納 觀察對象，并將分組方案對所有參與研究的人員保密，包括 研究人員和受試者。 中心控制分組 藥房控制分組 序列編碼的、密封的、不透光的信封法 順序使用編碼的外觀一致的容器,除對照、隨機(jī)分組和盲法外，隨機(jī)對照試驗(yàn)通常還會(huì)采用分組隱匿、安慰劑、提高依從性和隨訪率、使用維持原隨機(jī)分組分析、適當(dāng)?shù)臉颖玖康冉档推械拇胧?其中分組隱匿：即防止隨機(jī)分組方案提前解密的方法。沒有分組隱匿的隨機(jī)分組，是有缺陷的，不能起到預(yù)防選擇偏倚的作用。,不充分的分組隱藏方法,交替的方法：即所謂假隨機(jī)/半隨機(jī)：根據(jù)

6、生日或住院號(hào)順序分組 開放的隨機(jī)數(shù)字系列 透光的和未密封的信封 研究表明，與采用隱匿分組的隨機(jī)臨床試驗(yàn)相比，沒有采用隱匿分組的隨機(jī)對照試驗(yàn)會(huì)高估療效達(dá)40%。,RCT的設(shè)計(jì)原理,RCT報(bào)告的國際規(guī)范,臨床試驗(yàn)的質(zhì)量包括設(shè)計(jì)、實(shí)施、報(bào)告三個(gè)階段 隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) 聲明 2001正式發(fā)表，2010更新版 2004 CONSORT FOR TCM（草案） http：/,證據(jù)分級：老五級新五級新九級,最高質(zhì)量,最低質(zhì)量,新五級證據(jù),（三）系統(tǒng)

7、評價(jià)是收集證據(jù)的重要手段,巨大的醫(yī)療衛(wèi)生信息資源 如何選擇高質(zhì)量信息 隨機(jī)對照試驗(yàn)可靠性較其他設(shè)計(jì)方案高 局限性：大多數(shù)RCT樣本量小,多個(gè)同質(zhì)RCT,系統(tǒng)評價(jià),最佳證據(jù),系統(tǒng)評價(jià)概念,系統(tǒng)評價(jià)（systematic review，SR）：針對某一具體問題，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，采用嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論。 分類： 定性系統(tǒng)評價(jià)： 原始文獻(xiàn)的研究結(jié)果被總結(jié)，但未經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)合并 定量系統(tǒng)評價(jià)：包括Meta分析過程 特點(diǎn)：良好重復(fù)性,系統(tǒng)評價(jià)要點(diǎn),方法清晰、可以復(fù)制 系統(tǒng)、全面檢索所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)研究（發(fā)

8、表或在研） 篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn) 評估納入研究真實(shí)性：如偏倚評估 對納入研究和特征的系統(tǒng)陳述和綜合：定性或定量合成 隨著新的研究結(jié)果出現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)更新,特征 敘述性綜述 系統(tǒng)評價(jià) 研究問題： 涉及范圍較廣 常集中于某一問題 文獻(xiàn)來源： 不全面 明確，常為多渠道 檢索方法： 常未說明 有明確檢索策略 文獻(xiàn)選擇： 有潛在偏倚 有明確選擇標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)評價(jià)： 方法不統(tǒng)一 有嚴(yán)格評價(jià)方法 結(jié)果合成： 定性研究 定性和定量研究 結(jié)論推斷： 有時(shí)遵循研究依據(jù) 大多遵循研究依據(jù) 結(jié)果更新： 不定期更新 依據(jù)新試驗(yàn)定期更新,系統(tǒng)評價(jià)與傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的區(qū)別,系統(tǒng)評價(jià)選題原則,實(shí)用性 必要性 科學(xué)性 創(chuàng)新性 可行性,

9、系統(tǒng)評價(jià)選題關(guān)鍵因素,PICOS 研究對象（Participants） 干預(yù)措施（Intervention） 對照措施（Comparisons） 結(jié)局指標(biāo)（Outcomes） 研究設(shè)計(jì)方案（Studies）,系統(tǒng)評價(jià)制作流程,提出要評價(jià)的問題（主要涉及疾病防治方面不肯定、有爭論的重要臨床問題） 制定納入研究的標(biāo)準(zhǔn)：PICOS 檢索研究 篩選研究和收集數(shù)據(jù) 評估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn) 分析數(shù)據(jù)并在可能的情況下進(jìn)行Meta分析 解決報(bào)告偏倚 陳述結(jié)果與制作結(jié)果摘要 解釋結(jié)果與得出結(jié)論 完善和更新系統(tǒng)評價(jià),Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的發(fā)展,英國著名流行病學(xué)家 和內(nèi)科醫(yī)生 Archie Cochrane （

10、1909-1988）,CC的圖標(biāo),Cochrane 協(xié)作網(wǎng)成立于1993年，是一個(gè)國際性的（包括中國和中國Ccra中心在內(nèi)的13個(gè)中心的50010多人）、旨在制作，保存，傳播和更新系統(tǒng)評價(jià)(Systematic Review; SR)的非盈利的民間學(xué)術(shù)團(tuán)體。,協(xié)作網(wǎng)13個(gè)中心：英國、法國挪威、澳大利亞、荷蘭、美國、意大利、西班牙、德國、巴西、南非、中國、加拿大,制作的SR主要通過CL以光盤形式每年4期向全世界公開發(fā)行。SR的摘要還可在互聯(lián)網(wǎng)上在線免費(fèi)查閱。,網(wǎng)址: ,The Cochrane Library,The Cochrane Library是

11、國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品， 是一個(gè)提供高質(zhì)量證據(jù)的數(shù)據(jù)庫，也是臨床研究證據(jù)的主要來源，旨在為使用者提供高質(zhì)量證據(jù)。（) 主要內(nèi)容包括： Cochrane系統(tǒng)評價(jià)庫 Cochrane臨床對照試驗(yàn)中心注冊庫 療效評價(jià)文摘庫 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)方法學(xué)文學(xué)注冊數(shù)據(jù)庫 衛(wèi)生技術(shù)評估數(shù)據(jù)庫 英國國家衛(wèi)生服務(wù)部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價(jià)數(shù)據(jù)庫 Cochrane協(xié)作網(wǎng)的其他相關(guān)信息,Cochrane系統(tǒng)評價(jià)制作步驟,題目和注冊（Title） Cochrane相關(guān)小組 Http:/www. /contact/review-groups 計(jì)劃書（Protocol） 系統(tǒng)評價(jià)（Revie

12、w） 更新（Update）,Cochrane系統(tǒng)評價(jià)常用資源,Cochrane系統(tǒng)評價(jià)管理軟件RevMan5: Cochrane系統(tǒng)評價(jià)模版： /cochrane-reviews/sample-review Cochrane評價(jià)者手冊（Reviewers Handbook): /resources/revpro.htm Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價(jià)作者公開學(xué)習(xí)資料 /openlearning/ Cochrane培訓(xùn)資源網(wǎng)： /resources/traini

13、ng.htm,Cochrane系統(tǒng)評價(jià)是EBM中最高質(zhì)量的證據(jù),特點(diǎn) Cochrane系統(tǒng)評價(jià) 一般系統(tǒng)評價(jià) 資料收集 較全面不一定全面 質(zhì)量控制措施 較完善不一定完善 方法學(xué) 較規(guī)范不一定規(guī)范 不斷更新 是否 反饋意見及修正 及時(shí)不一定及時(shí),（四）循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥方面的應(yīng)用,中西醫(yī)學(xué)體系的幾點(diǎn)差異,中醫(yī) 辨證論治、整體調(diào)治 注重個(gè)體，治療變異大 以經(jīng)驗(yàn)和觀察性研究為主，證據(jù)論證強(qiáng)度低 結(jié)局判斷以“軟”指標(biāo)為主,西醫(yī) 以病論治、針對病因 強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一 倡導(dǎo)大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床試驗(yàn) 強(qiáng)調(diào)終點(diǎn)結(jié)局,中醫(yī)藥的現(xiàn)代化必須借助循證醫(yī)學(xué)的方法,全面了解中醫(yī)藥臨床科研方法的應(yīng)用狀況及存

14、在問題 對中醫(yī)藥治療疾病的有效性作出較客觀的評價(jià)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐 為中醫(yī)藥臨床研究的方法學(xué)提供建議 提高有效衛(wèi)生資源的利用 有利于中醫(yī)藥的國際交流，促進(jìn)中醫(yī)藥走向世界,中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)存在的問題,極少有大規(guī)模、多中心的試驗(yàn) 極少有雙盲安慰劑對照試驗(yàn) “隨機(jī)”概念的誤用或?yàn)E用 對照的設(shè)置不合理 存在發(fā)表偏倚 療效評價(jià)指標(biāo)選擇不恰當(dāng) 臨床試驗(yàn)的報(bào)告不規(guī)范 （未按Consort聲明報(bào)告),（五）實(shí)例講解如何做一篇系統(tǒng)評價(jià),資料檢索,（一）電子檢索 Cochrane臨床對照試驗(yàn)中心注冊庫（ The Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL

15、） MEDLINE/PubMed EMBASE 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM) 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI) 萬方數(shù)據(jù)庫 維普數(shù)據(jù)庫,制定檢索式,檢索式通常由研究對象（疾?。?、干預(yù)措施、隨機(jī)對照試驗(yàn)的檢索詞三部分組成(PIS) 研究對象 AND 干預(yù)措施 AND 隨機(jī)對照試驗(yàn) 主題詞和自由詞相結(jié)合提高查全率 盡可能查全同義詞 注意單詞的拼寫、前后綴的不同、單復(fù)數(shù)形（截詞符解決）,主題詞檢索（簡述）,主題詞 指能代表文獻(xiàn)內(nèi)容實(shí)質(zhì)的經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范化的專業(yè)名詞術(shù)語或詞組，其特點(diǎn)是具有唯一性，多個(gè)相同概念、名詞術(shù)語、同義詞等在索引中只能用唯一一個(gè)術(shù)語表達(dá)，使內(nèi)容相同或相近的文獻(xiàn)更加集中、更具有專指性

16、，避免同義詞的多次檢索。 采用主題詞檢索途徑進(jìn)行檢索稱為主題檢索 （注：主題詞檢索的檢索用詞均來自主題詞表）,MeSH 和Emtree簡介,美國國立醫(yī)學(xué)圖書館所編制的medical subject headings（醫(yī)學(xué)主題詞表，簡稱MeSH）。 EMBASE數(shù)據(jù)庫中的醫(yī)學(xué)主題詞簡稱Emtree。 （檢索中應(yīng)注意不同的數(shù)據(jù)庫主題表也有可能不相同）,關(guān)鍵詞檢索（簡述）,關(guān)鍵詞（Keyword），是指出現(xiàn)在文獻(xiàn)中的具有檢索意義，并能表達(dá)信息實(shí)質(zhì)內(nèi)容的名詞和術(shù)語。出現(xiàn)在文獻(xiàn)題錄、文摘或是全文中的關(guān)鍵詞，通常也被稱為文本詞（text word）。凡是在文獻(xiàn)中不受詞表約束的能被檢索出的有意義的名詞和術(shù)語

17、也被稱作自由詞(free text)。,采用關(guān)鍵詞檢索需要考慮哪些因素?,1. 注意篩選同義詞 如：heart attack和myocardial infarction， physiotherapy或physical therapy等 2. 注意詞形變化 herb or herbs or herbal 無限截詞檢索功能：Pubmed允許使用“*”號(hào)作為通配符進(jìn)行截詞檢索。如對“herb*”檢索，系統(tǒng)會(huì)將詞根是herb的所有單詞進(jìn)行分別檢索。截詞功能只限于單詞，對詞組無效。,采用關(guān)鍵詞檢索需要考慮哪些因素?,3. 注意詞的拼寫差異 如：ischemic/ischaemic, paediatric

18、/pediatric, leukaemia/leukemia, behaviour/behavior 有限截詞符“？”常用于一個(gè)詞中間，用以代替一個(gè)字符或不替代任何字符。如isch？Emic可檢索出ischemic及ischaemic。 4. 注意縮寫詞 如：EBM or evidence based medicine, SR or systematic review,下面我們來看一個(gè)實(shí)例,以“六味地黃丸治療糖尿病腎病隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)”為例在pubmed上檢索 PIS原則分解 P：糖尿病腎病 I：六味地黃丸 S：隨機(jī)對照試驗(yàn),首先進(jìn)入pubmed主頁，右側(cè)有MeSH Database,點(diǎn)

19、擊進(jìn)入,在檢索框里輸入diabetic nephropathy，點(diǎn)擊檢索，出現(xiàn)如下界面,主題詞,Pubmed具有詞匯自動(dòng)轉(zhuǎn)換功能，可將檢索詞自動(dòng)轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的MeSH詞和Text Word進(jìn)行檢索。 在pubmed輸入“diabetic nephropathy”，發(fā)現(xiàn)Search details：diabetic nephropathiesMeSH Terms OR (diabeticAll Fields AND nephropathiesAll Fields) OR diabetic nephropathiesAll Fields OR (diabeticAll Fields AND neph

20、ropathyAll Fields) OR diabetic nephropathyAll Fields Pubmed強(qiáng)制檢索功能使用雙引號(hào)（“”）來執(zhí)行,同義詞,Nephropathies, Diabetic Nephropathy, Diabetic Diabetic Nephropathy Diabetic Kidney Disease Diabetic Kidney Diseases Kidney Disease, Diabetic Kidney Diseases, Diabetic Diabetic Glomerulosclerosis Glomerulosclerosis, Dia

21、betic Kimmelstiel-Wilson Syndrome Kimmelstiel Wilson Syndrome Syndrome, Kimmelstiel-Wilson Kimmelstiel-Wilson Disease Kimmelstiel Wilson Disease Nodular Glomerulosclerosis Glomerulosclerosis, Nodular Intracapillary Glomerulosclerosis,截詞符： diabetic kidney disease*,diabetic glomerulosclerosis,kimmelst

22、iel-wilson syndrome,kimmelstiel-wilson disease,nodular glomerulosclerosis,diabetic nephropathy,以主題詞和自由詞結(jié)合查詢糖尿病腎病，共獲得21495條文獻(xiàn),#1 diabetic nephropathiesMeSH #2 diabetic nephropathy #3 diabetic kidney disease* #4 diabetic glomerulosclerosis #5 Kimmelstiel Wilson Syndrome #6 kimmelstiel-wilson disease #

23、7 nodular glomerulosclerosis #8intracapillary glomerulosclerosis #9 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8,糖尿病腎病的檢索式,檢索“六味地黃丸” 在pubmed輸入 liu wei di huang,Search details Liuwei Dihuang DecoctionSupplementary Concept OR Liuwei Dihuang DecoctionAll Fields OR liu wei di huangAll Fields,檢索：liuweidi

24、huang Search details：liuweidihuangAll Fields,檢索：liuwei dihuang Search details：liuweiAll Fields AND dihuangAll Fields,同義詞：LD-Decoction; Liuwei Dihuang Wang；LWDHW heral preparation,同義詞：Die-Huang-Wan Search details：die-huang-wanSupplementary Concept OR die-huang-wanAll Fields OR die huang wanAll Fields

25、,同義詞：hachimi-jio-gan Search details：hachimijioganSupplementary Concept OR hachimijioganAll Fields OR hachimi jio ganAll Fields,輸入：jio-gan NOT hachimi,通過檢索“六味地黃丸”獲得205篇文獻(xiàn),六味地黃丸的檢索式,#10 liuweidihuang #11 liu wei di huang #12 liuwei dihuang #13 LD-Decoction #14 Liuwei Dihuang Wang #15 lwdhw herbal prep

26、aration #16 Die-Huang-Wan #17 hachimi-jio-gan #18 jio-gan NOT hachimi #19 #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18,檢索“隨機(jī)對照試驗(yàn)” Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的pubmed數(shù)據(jù)庫檢索隨機(jī)對照試驗(yàn)的檢索式: (randomized controlled trial pt OR controlled clinical trial pt OR randomized tiab OR placebo tiab OR clinical trials

27、as topic mesh: noexp OR randomly tiab OR trial ti) NOT (animals mh NOT humans mh),注：pt: publication type tiab: title and abstract ti: title mh:mesh,所有檢索式,#1 diabetic nephropathiesMeSH #2 diabetic nephropathy #3 diabetic kidney disease* #4 diabetic glomerulosclerosis #5 Kimmelstiel Wilson Syndrome #6

28、 kimmelstiel-wilson disease #7 nodular glomerulosclerosis #8intracapillary glomerulosclerosis #9 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 #10 liuweidihuang #11 liu wei di huang #12 liuwei dihuang #13 LD-Decoction #14 Liuwei Dihuang Wang #15 lwdhw herbal preparation #16 Die-Huang-Wan #17 hachimi-

29、jio-gan #18 jio-gan NOT hachimi #19 #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18 #20 #9 AND #19 AND (randomized controlled trial pt OR controlled clinical trial pt OR randomized tiab OR placebo tiab OR clinical trials as topic mesh: noexp OR randomly tiab OR trial ti) NOT (animals mh

30、NOT humans mh),六味地黃丸 AND 糖尿病腎病 AND 隨機(jī)對照試驗(yàn)，最終得到1篇文獻(xiàn)。,其他檢索,手工檢索相關(guān)雜志 檢索已注冊和在研的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫 檢索會(huì)議摘要和學(xué)術(shù)會(huì)議錄網(wǎng)站 檢索灰色文獻(xiàn)索引 檢索收錄各種指南的網(wǎng)站 檢索有關(guān)副作用的證據(jù) 英國有關(guān)藥物副作用的網(wǎng)站： .uk 美國FDA網(wǎng)站的“MedWatch” /medwatch/elist.htm,篩選文獻(xiàn),排除重復(fù)文獻(xiàn),繪制篩選文獻(xiàn)流程圖,收集文獻(xiàn)數(shù)量 因不同原因排除文獻(xiàn)的數(shù)量 最終納入文獻(xiàn)數(shù)量 排除文獻(xiàn)的特征,篩選文獻(xiàn)流程圖,提取資料,研究基本信息

31、：題目、作者、發(fā)表雜志、年份、作者聯(lián)系方式等。 研究方法：隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、研究持續(xù)時(shí)間、其他偏倚來源。 觀察對象：人數(shù)、觀察地點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、年齡、性別、國籍等。 干預(yù)措施：試驗(yàn)組和對照組的干預(yù)措施；給藥途徑、劑量、療程等。 測量指標(biāo)：有無明確主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)；測量單位不統(tǒng)一要進(jìn)行轉(zhuǎn)換 結(jié)果：各組樣本量、失訪人數(shù)、各組數(shù)據(jù)、可信區(qū)間精確度、亞組分析情況,納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià),隨機(jī)對照試驗(yàn)中偏倚的來源 選擇性偏倚 實(shí)施偏倚 減員偏倚 測量性偏倚,各類偏倚產(chǎn)生的來源及預(yù)防措施,目標(biāo)人群 （基線狀況）,分組,干預(yù)組,對照組,暴露于 干預(yù)措施,非暴露 于干預(yù)措施,隨機(jī)分配和 隱蔽

32、分組,選擇性偏倚（產(chǎn)生于將 觀察對象分配到各組時(shí)）,實(shí)施偏倚（產(chǎn)生于 提供干預(yù)的過程）,減員偏倚（產(chǎn) 生于隨訪過程）,測量性偏倚（產(chǎn)生 于結(jié)果測量分析）,盲法,完全隨訪 意向性分析,盲法,偏倚的控制,偏倚的來源,隨訪,隨訪,結(jié)果,結(jié)果,方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),Jadad評分法（05分，滿分5分，2分為低質(zhì)量研究，3分可認(rèn)為研究質(zhì)量較高） 隨機(jī)化方法 恰當(dāng)如計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似的方法(2分) 不清楚試驗(yàn)描述為隨機(jī)試驗(yàn)，但沒有告知隨機(jī)分配產(chǎn)生的方法(1分) 不恰當(dāng)如采用交替分配或類似方法的半隨機(jī)化(0分) 盲法： 恰當(dāng)使用完全一致的安慰劑或類似的方法(2分) 不詳試驗(yàn)稱為雙盲法，但未交代具體的方

33、法(1分) 非盲法未采用雙盲法或盲的方法不恰當(dāng)(0分) 失訪與退出： 具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由(1分) 未報(bào)告撤除或退出的數(shù)目或理由(0分),Cochrane Handbook 5.0推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估”工具,針對每一項(xiàng)研究結(jié)果，對這6個(gè)領(lǐng)域做出是(低度偏倚)、否(高度偏倚)和不清楚(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。,分析資料,定性分析 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 納入研究特征 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估,定量分析 如果系統(tǒng)評價(jià)納入研究具有足夠相似性，則進(jìn)行合并分析。常采用RevMan軟件對多個(gè)納入研究的資料進(jìn)行合并分析（Meta分析）得到定量結(jié)果。,Meta分析的概念

34、,Meta”一詞源于希臘文，意為“more comprehensive”。即“更廣泛、更全面” Meta分析由Beecher于l995年最先提出，Glass1976年首次命名。目前存在廣義和狹義兩種概念： （1）廣義 當(dāng)系統(tǒng)評價(jià)用定量合成的方法對資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)稱為Meta分析。故Meta分析是系統(tǒng)評價(jià)的一種，是一種研究過程。 （2）狹義 認(rèn)為只是一種定量合成的統(tǒng)計(jì)處理方法。 目前多認(rèn)為Meta分析是系統(tǒng)評價(jià)的一種類型，但系統(tǒng)評價(jià)不一定都是Meta分析，可以是定量的，也可以是定性的。,Meta分析的統(tǒng)計(jì)目的,對多個(gè)同類獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行匯總和合并分析，以達(dá)到增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能的目

35、的，尤其是當(dāng)多個(gè)研究結(jié)果不一致或都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用Meta分析可得到更加接近真實(shí)情況的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。,Meta分析的應(yīng)用注意,應(yīng)用條件：納入研究具有足夠相似性 Meta分析并不能提高原始研究的證據(jù)強(qiáng)度 對低質(zhì)量研究進(jìn)行meta分析有可能造成嚴(yán)重誤導(dǎo),Meta分析的基本步驟,1、提出問題，確定研究目的 2、檢索相關(guān)文獻(xiàn) 3、選擇文獻(xiàn)并進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià) 4、收集數(shù)據(jù) 5、對每個(gè)研究的特點(diǎn)等情況進(jìn)行匯總描述 6、確定綜合分析效應(yīng)值的種類及統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃 7、描述納入研究的結(jié)果及其特征 8、異質(zhì)性檢驗(yàn)（heterogeneity test） 9、計(jì)算合并效應(yīng)量 10、敏感性分析,Meta-分析的異質(zhì)性

36、檢驗(yàn),所謂異質(zhì)性，可以理解為針對相同問題進(jìn)行的多項(xiàng)單個(gè)研究，其研究結(jié)果間肯定存在差異。 按統(tǒng)計(jì)原理，只有同質(zhì)的資料才能進(jìn)行合并或比較等統(tǒng)計(jì)分析，反之，則不能。 因此，Meta分析過程需要對多個(gè)研究的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，盡可能地消除導(dǎo)致異質(zhì)的原因，使之達(dá)到同質(zhì)。,異質(zhì)性檢驗(yàn),這種差異的來源為兩方面： 抽樣誤差； 研究間存在異質(zhì)性：設(shè)計(jì)類型、試驗(yàn)條件、測量方法等方面不同導(dǎo)致研究結(jié)果的不一致。 進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)的目的就是要確定“差異”的原因。,異質(zhì)性檢驗(yàn),若異質(zhì)性檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果為P0.10時(shí)，多個(gè)研究具有同質(zhì)性，可選擇固定效應(yīng)模型( fixed effect model) ； 若多個(gè)研究結(jié)果為P0.10

37、時(shí)，多個(gè)研究不具有同質(zhì)性，首先應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性分析和處理，如療程長短、用藥劑量、病情輕重、對照選擇等是否相同。如果由上述原因引起的異質(zhì)性，可使用亞組分析(subgroup analysis)、Breslow-Day法和回歸近似法。若仍無法消除異質(zhì)性的資料，可選擇隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model ) 。,I2的意義,在Revman中，I2可用于衡量多個(gè)研究結(jié)果間異質(zhì)程度大小的指標(biāo)。這個(gè)指標(biāo)用于描述由各個(gè)研究所致的，而非抽樣誤差所引起的變異（異質(zhì)性）占總變異的百分比。 在Cochrane系統(tǒng)評價(jià)中，只要I2不大于50%，其異質(zhì)性可以接受。,subgroup analysis,根據(jù)C

38、ochrane系統(tǒng)評價(jià)要求，而在系統(tǒng)評價(jià)的計(jì)劃書中盡可能地對一些重要的亞組間差異進(jìn)行敘述。也就是說對重要的亞組分析，應(yīng)在計(jì)劃書中加以說明。此外，在同一個(gè)系統(tǒng)評價(jià)中，不提倡使用太多的亞組分析。 Meta回歸 (Meta Regression) 利用多元線性回歸的原理，消除 混雜因素的影響，達(dá)到消除異質(zhì) 性得到較為真實(shí)的合并統(tǒng)計(jì)量的 目的。 如：異質(zhì)性是由于干預(yù)強(qiáng)度、干 預(yù)時(shí)間的長短等原因所致，可用 Meta回歸進(jìn)行分析。,subgroup analysis,根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)要求，而在系統(tǒng)評價(jià)的計(jì)劃書中盡可能地對一些重要的亞組間差異進(jìn)行敘述。也就是說對重要的亞組分析，應(yīng)在計(jì)劃書中加以說

39、明。此外，在同一個(gè)系統(tǒng)評價(jià)中，不提倡使用太多的亞組分析。,Meta回歸（Meta Regression),利用多元線性回歸的原理，消除混雜因素的影響，達(dá)到消除異質(zhì)性得到較為真實(shí)的合并統(tǒng)計(jì)量的目的。 例如：異質(zhì)性是由于干預(yù)強(qiáng)度、干預(yù)時(shí)間的長短等原因所致，可用Meta回歸進(jìn)行分析。,隨機(jī)效應(yīng)模型一種對異質(zhì)性資料進(jìn)行Meta分析的方法，但是，該法不能控制混雜、也不能校正偏倚或減少異質(zhì)性，更不能消除產(chǎn)生異質(zhì)性的原因。 目前，隨機(jī)效應(yīng)模型多采用D-L法（DerSimonian & Laird法）。 它允許有一定程度的異質(zhì)性，因?yàn)樗紤]進(jìn)了各研究間可能存在的變異。 適用于各研究效應(yīng)值存在異質(zhì)性的資料。利用

40、該方法進(jìn)行分析時(shí)，一般要求收集9篇以上的研究結(jié)果，才能得到較穩(wěn)定的結(jié)果。,隨機(jī)效應(yīng)模型,隨機(jī)效應(yīng)模型,D-L法是通過增大小樣本資料的權(quán)重，減少大樣本資料的權(quán)重來處理資料間的異質(zhì)性，而這種處理存在著較大風(fēng)險(xiǎn)。 通常小樣本資料往往質(zhì)量較差，偏倚較大，而大樣本資料往往質(zhì)量較好，偏倚較小。因此，經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型處理的結(jié)果，可能削弱了質(zhì)量好的大樣本信息，增大了質(zhì)量差的小樣本信息，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用隨機(jī)效應(yīng)模型，對其結(jié)論也應(yīng)當(dāng)較為委婉。,Meta分析-效應(yīng)量分析,二分類變量 RR（相對危險(xiǎn)度） OR（比值比） RD（率差） 連續(xù)型變量 MD（均數(shù)差） SMD（標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差） WMD（加權(quán)均數(shù)差）,敏感性分析,是指在排除異常結(jié)果的研究(比如低質(zhì)量、小樣本、或樣本含量過大的研究）后，重新進(jìn)行Meta-分析的結(jié)果并與未排除異常結(jié)果研究的結(jié)果進(jìn)行比較，探討異常結(jié)果研究對合并效應(yīng)量的影響程度 若敏感性分析的前后結(jié)果沒有本質(zhì)上改變，說明Meta-分析結(jié)果較為可信；若敏感性分析得到不同結(jié)果，提示存在與干預(yù)措施效果有關(guān)的、潛在的重要因素，在解釋結(jié)果和下結(jié)論時(shí)應(yīng)非常慎重。,臨床意義,若結(jié)果僅有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但合并效應(yīng)量小于最小的有臨床意義的差值時(shí)，結(jié)果不可??；若合并效應(yīng)量有臨床意義，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，不能定論，需進(jìn)一步收集資料。不能推薦沒有Me