冠心病患者強化降脂重要意義.ppt

1、冠心病患者強化降脂的重要意義和病例討論,一、有關的名詞解釋,高?；颊?冠心病 CHD等危癥 發(fā)生主要冠脈事件的危險性與已患冠心病者等同， 10年內(nèi)患“硬性“（hard） CHD 20%。 ( Hard CHD =心肌梗死+ 冠脈死亡 ),動脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式 (周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病) 糖尿病 存在多項危險因素，估計10年內(nèi)患冠心病的危險性20%,極高?；颊?存在確立的心血管病，加 (1)多種重要危險因子，尤其糖尿病 (2)嚴重和控制不良的危險因子，尤其是繼續(xù)吸煙 (3)代謝綜合征的多種危險因子 (尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-

2、C40mg/dL) (4) 急性冠脈綜合征,強化調(diào)脂的概念 使用他汀類降低LDL-C， 使其水平小于70mg/dl或80mg/dl， 謂之,對高?；颊咧委烝TP的新建議,ATP III LDL-C 目標: 100 mg/dL 極高危: 選擇的靶標 70 mg/dL LDL-C 100 mg/dL, 開始降LDL藥物治療，同時改變生活方式 LDL-C 100 mg/dL, 可選擇降LDL藥物治療 高TG/低HDL-C,考慮貝特類或煙酸聯(lián)合降LDL藥物治療,二、強化調(diào)脂的由來,7國男性TC水平和總死亡率的關系,0,5,10,15,20,25,30,35,血清 TC mmol/L (mg/dL),冠

3、心病死亡率 (%),北歐,南歐，地中海地區(qū),美國,塞爾維亞,南歐，內(nèi)陸地區(qū),日本,2.60 (100),3.25 (125),3.90 (150),4.50 (175),5.15 (200),5.80 (225),6.45 (250),7.10 (275),7.75 (300),8.40 (325),9.05 (350),Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries, the USA and Japan. Verschuren WM et al. JAMA 1995;

4、274:131136.,Relationship between Total-C and Risk Ratiofor CHD in Three Prospective Studies,4,3,2,1,0,150,200,250,300,Plasma Cholesterol (mg/dL),CHD Risk Ratio,Pooling Project,Framingham Heart Study,Israeli Prospective Study,LDL-C和CHD風險之間曲線（對數(shù)線性）關系的證據(jù)(2001),冠心病風險 曲線 或 對數(shù)線性,100,LDL-C (mg/dL),?,臨床試驗,流

5、形病學,LDL-C 和冠心病風險之間可能存在的關系 (2001),冠心病風險,100,LDL-C (mg/dL),閾值:沒有必要降得太低,直線:越低越好,曲線:越低越好,效益遞減,0,1,LDL-C目標水平到底是多少？,25,20,15,10,5,0,2.3,(90),2.8,(110),3.4,(130),3.9,(150),4.4,(170),4.9,(190),5.4,(210),4S-P,CARE-P,LIPID-P,4S-S,WOSCOPS-S,WOSCOPS-P,AFCAPS-P,AFCAPS-S,LIPID-S,CARE-S,二級預防,一級預防,辛伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,阿托

6、伐他汀,1.8,(70),1.4,(50),ASCOT-P,ASCOT-S,冠心病事件百分比（）,S=他汀治療組; P=安慰劑治療組. Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.,LDL-C mmol/L (mg/dL),？,三、強化調(diào)脂的循證醫(yī)學根據(jù),3,000,7,000,1,000,1,000,1,000,3,000,4,000,冠心病 n=13,000 (包括有心臟病，心絞痛，血管重建手術患者),糖尿病 n=6,000 (包括I型及II型),其它血管疾病 n=9,000 (包括中風、短暫性腦缺血、及其它外周血管疾病患

7、者),辛伐他汀心臟保護研究患者人群,HPS病人特點及ATP III CHD和CHD等危癥, ATPIII final report:,HPS病人,ATP III CHD 和CHD等危癥,心?；蚱渌谛牟?非冠狀動脈的阻塞性動脈疾病 糖尿病 接受治療的高血壓,冠心病 非冠狀動脈的動脈粥樣硬化疾病 糖尿病 10年危險評估20%,HPS病人和ATPIII中 CHD 及CHD等危癥病人具有相似CHD的危險性基于CHD死亡或非致死性心梗, ATPIII final report:www.nhlbi.nih.go

8、v,HPS 5年危險,ATP III CHD 和CHD等危癥 10年危險,所有病人 25% LDL-C 130 27% LDL-C 100-129 25% LDL-C 100 21%,急性心梗 25% 血管重建 25-30% 穩(wěn)定性心絞痛 20% 不穩(wěn)定性心絞痛 20-26% PAD 20-29% CVA 14-20% 糖尿病 15-25% 10年危險評估20,心臟保護研究（HPS）: 結(jié)果,總死亡率降低 13% 主要血管事件下降 24% 主要冠脈事件下降 27% 中風下降 25% 血管重建術下降 24%,Heart Protection Study Collaborative Group.

9、Lancet 2002;360:722.,心臟保護研究HPS(5年試驗),冠心病風險對數(shù)值,100,LDL-C (mg/dL),辛伐他汀40 mg,60,心血管事件減少26%,心血管事件減少22%,辛伐他汀40 mg,Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.,*根據(jù)(NCEP) ATP III 指南，LDL-C 100 mg/dl 是理想的治療目標水平。 另外兩個血脂水平在隨機分組前巳根據(jù)NCEM指南所界定。 摘自 MRC/BHF Heart Protection Study Final Results.

10、Presented at the European Atherosclerosis Society. Salzburg, Austria, July 2002 (www.ctsu.ox.ac.uk).,LDL-C基線水平 (mg/dL)*,患者百分比%,安慰劑 (n=10,267) 舒降之 (n=10,269),HPS:不同LDL基線水平患者的5年主要血管事件,舒降之40mg的益處與基線血脂水平無關,基線水平,LDL-C 100 mg/dl (2.6mmol/L) 100 130130 mg/dl 所有患者,風險降低24% p0.0001,風險比值及 95% CI,HSP-基線LDL-C 10

11、0mg/dl也能從進一步的降脂治療中獲益,辛伐他汀 安慰劑更好更好,心臟保護研究 不同LDL-C 分層CHD危險的比較,低LDL-C 水平的病人仍可從舒降之40mg的治療中獲益,0,共 24 個月,120hr,A-Z 研究：再次肯定辛伐他汀強化治療對 急性冠脈綜合征的益處 Z 期研究設計,4497 穩(wěn)定的 NSTE和STE患者,P 4 mo,舒降之 20mg/d,舒降之 40mg/d x 1 個月 然后 80mg/d,40mg,1 月,0月,4 月,延遲的保守治療,早期強化治療,隨機分組,2232,2265,穩(wěn)定平均時間 = 84 hr,辛伐他汀20/40/80mg均顯著降低LDL-C 研究期

12、間中位LDL情況,0,1,4,8,12,16,20,24,月份,1.55,1.81,2.07,2.33,2.59,2.85,3.11,3.37,中位 LDL (mmol/L),60,70,80,90,100,110,120,130,中位 LDL (mg/dL),m733p180.ldl.crp3 Aug. 25, 2004,舒降之40/80,安慰劑/舒降之20,3.2 mmol/L,1.6 mmol/L,2.1 mmol/L,1.7 mmol/L,A-Z 研究：再次肯定辛伐他汀強化治療對 急性冠脈綜合征的益處主要終點（CV死亡、MI、因ACS或中風重新入院的復合終點）,0,1,4,8,12,1

13、6,20,24,隨機分組后月份,0,5,10,15,20,KM 比率 (%),安慰劑/舒降之20,比率 = 16.7%,舒降之40/80,比率 = 14.4%,m733p180PrimKM1ds Aug. 17, 2004,HR 0.89,p 值 = 0.14,CI 0.76 1.04,652 主要事件,(預計970）,四、強化調(diào)脂-動脈粥樣硬化斑塊終止或消退,現(xiàn)有證據(jù)表明,人體內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊可消退 斑塊變化與血漿LDL-C濃度密切相關 大幅度降低LDL-C可阻斷或逆轉(zhuǎn)斑塊發(fā)展,Lipid Lowering by Simvastatin Induces Regression of Huma

14、n Atherosclerotic Lesions Two Years Follow-Up by High-Resolution Noninvasive Magnetic Resonance Imaging,Roberto Corti, MD; Valentin Fuster, MD, PhD; Zahi A. Fayad, PhD; Stephen G. Worthley, MD, PhD; Gerard Helft, MD, PhD; Donald Smith, MD; Jesse Weinberger, MD; Jolanda Wentzel, PhD; Gabor Mizsei, MS

15、; Michele Mercuri, MD; Juan J. Badimon, PhD,Circulation. 2002;106:2884,Circulation. 2002;106:2884,Circulation. 2002;106:2884,Circulation. 2002;106:2884,Circulation. 2002;106:2884,舒降之對斑塊的作用,新報道：辛伐他汀40mg逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進展-舒降之 IVUS 研究,患者,冠心病史 TC 190 (5.0) LDL 115 (3.0) 冠脈病變 50%,44男性,舒降之 40 mg,治療12個月(2例未達標增80mg

16、/d) ，LDL-C降低42.6% 主要終點: 冠脈內(nèi)超聲檢測斑塊體積的變化,12 個月,Jensen LO, et al. Circulation, 2004;110:265-270,飲食t,3 個月,辛伐他汀減少動脈粥樣硬化斑塊體積（IVUS測定）,冠脈 斑塊 體積 (mm3),Jensen l. et al Abstract AHA 2003,舒降之 40 mg 12 個月,基線,飲食 3 個月,50,40,30,*,* p0.01 vs. 基線,LDL-C降低與斑塊體積改變的關系,% LDL-C百分比改變,20,15,10,5,0,-5,-10,-15,斑塊體積改變, mm3,-80,

17、-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,兩治療組 (n=502),如不計使用何種藥物，要阻斷動脈粥樣硬化進展，需要將LDL-C降低至少50,虛線顯示均值的 95% 置信區(qū)間的上下限,Circulation. 2004;110:1061-1068,治療前,調(diào)脂治療后6個月,治療前,安慰劑治療后6個月,系列IVUS觀察,結(jié)論 LDL-C與斑塊進展正相關 LDL-C75mg/dL是斑塊無進展的切點 HDL-C與斑塊進展負相關 Von Birgelen C, et al. Circulation 2003;108:2757-2762,預測人體LDL-C的最佳值,1.4m

18、mol/L(50mg/dl) 動脈粥樣硬化及相關性疾病明顯減少 完全滿足人體生理需要 OKeefe JH, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-2146,“LDL-C越低越好”的真正含義,LDL-C降得低些，臨床獲益則大些。 LDL-C2.6mmol/L者也應降低30%-40% 許多高?；颊叩腖DL-C沒有獲得應有幅度的降低。,達到更低LDL-C水平的局限性,更低LDL-C水平可能帶來的危險 (不太可能) 高藥物劑量的副作用 (仍在研究中) 高LDL-C基線水平 (4.0mmol/L) 藥物降脂的最大程度:約 50%,小 結(jié),2004年修訂ATP III

19、對高?；颊咛岢龈e極的LDL-C治療目標 HPS 研究證明對廣泛的高?；颊摺⒎浅８呶５幕颊咝练ニ娀抵囊嫣?強化降脂可使動脈粥樣硬化斑塊終止或消退 正在進行的臨床研究將進一步證明：強化降脂對穩(wěn)定性冠心病患者益處; 在一定范圍內(nèi)，LDL-C 水平可能是越低越好,NCEP, Adult Treatment Panel III高危病人,有多重危險因素的病人 冠心病及冠心病等危癥 急性冠脈綜合征 冠脈血管重建術后,修改的ATP III危險分層（一）,極高危 (Very high risk) 存在確立的心血管病，加以 (1)多種重要危險因子，尤其糖尿病 (2)嚴重和控制不良的危險因子,尤其是繼續(xù)吸

20、煙 (3)代謝綜合征的多種危險因子 （尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL) (4) 急性冠脈綜合征 極高危有利于作出將LDL-C水平降至 70mg/dL的決定,高危 (High risk) 冠心病: 心梗、 不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、 PTCA/CABG史, 或有臨床顯著缺血證據(jù) 冠心病等危癥: 非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病 (PAD)、腹主動脈瘤、頸動脈病包括TIA和卒中), 糖尿病, 2+危險因子和10 年危險 20% 中度高危 (Moderately high risk) 2+ 危險因子 (10年危險 10-20%) 中度危險 (Mode

21、rate risk) 2+ 危險因子(10 年危險 10%) 低危 (Low risk) 0-1危險因子,修改的ATP III危險分層（二）,臨床血脂治療病例討論,選藥與何時開始服藥（例 1）,病史摘要：王XX，男，62歲，近一年來騎車上下班時就胸痛，尤其是在上坡及頂風行駛時，常被迫停止前進稍息好轉(zhuǎn)，平時ECG正常，平板運動試驗陽性（），冠造示多支病變?；颊哐獕赫?，血糖、肝腎功能均正常。有抽煙史30年。有冠心病家族史。 入院查體：心、肺、肝、脾未見陽性體征 實驗室檢查：*TC 4.8 mmol/L(186mg/dL), *TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), *HDL-C 1.0

22、mmol/L(39mg/dL), *LDL-C 2.9mmol/L(112mg/dL), *ALT、CK、BUN、Cr均正常,例1 討論結(jié)果,1. 應選擇他汀類進行降脂治療，大部分醫(yī)生認同舒 降之40mg作為首選劑量，目標至少 LDL-C2.6mmol/L(100mg/dl) ； 2. 足劑量長期治療, 病人獲益越多,早期治療要早到何時？（病例2）,病史摘要：高XX，男性，60歲，平素體健，血壓正常，否認糖尿病，030606清晨慢跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來急診，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一個月前查體血糖、肝腎功能正常，血脂不詳 診斷：冠心病 AMI（下壁）,例 2 討論結(jié)果,1. AMI應在24小時內(nèi)化驗血脂，未知血脂治療結(jié)果時，就可服用他汀類藥物； 2. AMI五天后的血脂數(shù)值不能代表基線水平，但這類病人仍需他汀類藥物治療； 3. 大部分選擇舒降之40mg ；少數(shù)先用舒降之20mg， LDL-C不達標再加至40mg,何時開始服調(diào)脂藥,1. 血脂異常者應按NCEP ATPIII或“中國血脂異常防治建議” 進行處理 2. 因冠心病及其等危癥住院者，出