河南省建設(shè)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)評定表

1、工程名稱施工單位開工時間形象進(jìn)度分包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話安全負(fù)責(zé)人電話安全評價內(nèi)容內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分施工單位自評分監(jiān)理單位評分內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分施工單位自評分監(jiān)理單位評分安全管理10施工用電10文明施工20物料提升機(jī)與外用電梯10腳手架10塔吊10模板工程10起重吊裝5三寶、四口10施工機(jī)具5標(biāo)準(zhǔn)分100企業(yè)自評分監(jiān)理單位施工單位自我評價意見負(fù)責(zé)人（簽字） 蓋章 年 月 日監(jiān)理單位評價結(jié)論項(xiàng)目監(jiān)理負(fù)責(zé)人（簽字） （蓋章） 年 月 日建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)（部門）審查備案情況負(fù)責(zé)人（簽字） （蓋章） 年 月 日填 表 說 明1、此表在建設(shè)工程結(jié)構(gòu)、裝飾施工時，由施工單位對施工現(xiàn)場安

2、全生產(chǎn)情況進(jìn)行自查自評填寫后，報(bào)項(xiàng)目監(jiān)理單位審查評定，并將評價情況報(bào)當(dāng)?shù)厥谢蚩h（市）建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)（部門）審查備案。2、各分項(xiàng)檢查評分表均采用JGJ59-2011標(biāo)準(zhǔn)，并作為附件備查。檢查評分遇有缺項(xiàng)時，匯總表總得分按JGJ59-2011評分方法進(jìn)行換算；多人對同一項(xiàng)檢查評分時，應(yīng)按加權(quán)評分方法確定分值。3、安全管理資料不到8分，安全管理一項(xiàng)不得分。4、監(jiān)理單位在做出評價結(jié)論時，除評定等級外，還應(yīng)對本階段工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行概括性評述，指出主要問題，提出改進(jìn)意見。5、如有建筑安全中介服務(wù)機(jī)構(gòu)，可在監(jiān)理單位欄中填寫有關(guān)內(nèi)容。6、此表一式四份，施工單位、項(xiàng)目

3、部、監(jiān)理單位、建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)（部門）各一份。附件3： 編號：（樣 表）二一 年度河南省建設(shè)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)評價表（結(jié)構(gòu)、裝飾施工階段）工程名稱： 安全報(bào)監(jiān)編號： 施工單位： 填報(bào)日期： 河南省建設(shè)廳監(jiān)制附件2： 編號：（樣 表）二一 年度河南省建設(shè)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)評價表（基礎(chǔ)施工階段）工程名稱： 安全報(bào)監(jiān)編號： 施工單位： 填報(bào)日期： 河南省建設(shè)廳監(jiān)制填 表 說 明1、此表在建設(shè)工程基礎(chǔ)施工時，由施工單位對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況進(jìn)行自查自評后填寫，報(bào)項(xiàng)目監(jiān)理單位審查評定，并將評價情況報(bào)當(dāng)?shù)厥谢蚩h（市）建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)（部門）審

4、查備案。2、“安全管理”重點(diǎn)評價安全生產(chǎn)責(zé)任制和目標(biāo)管理、規(guī)章制度建立、施工組織設(shè)計(jì)及安全技術(shù)交底等；“文明施工”重點(diǎn)評價現(xiàn)場圍墻、大門、生活設(shè)施、現(xiàn)場食宿及辦公、材料堆放、安全標(biāo)志、現(xiàn)場防火等。3、各分項(xiàng)檢查評分表均采用JGJ59-2011標(biāo)準(zhǔn)，并作為附件各查。檢查評分遇有缺項(xiàng)時，匯總表總得分按JGJ59-2011評分方法進(jìn)行換算；多人對同一項(xiàng)目檢查評分時，應(yīng)按加權(quán)評分方法確定分值。4、監(jiān)理單位在做出評價結(jié)論時，除評定等級外，還應(yīng)對本階段工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行概括性評述，指出主要問題，提出改進(jìn)意見。5、如有建筑安全中介服務(wù)機(jī)構(gòu)；可在監(jiān)理單位欄中填寫有關(guān)內(nèi)容。6、此表一式四份，施工單位、項(xiàng)目

5、部、監(jiān)理單位、建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)（部門）各一份。 工程名稱工程地址 建設(shè)單位負(fù)責(zé)人電話 監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人電話 施工單位負(fù)責(zé)人電話 分包單位負(fù)責(zé)人電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人證書及安全考核證書號電話安全負(fù)責(zé)人安全考核書號電話 項(xiàng)目監(jiān)理 負(fù)責(zé)人電話工程造價建筑面積 結(jié)構(gòu)層數(shù)形式時間計(jì)劃竣工時間安全評價內(nèi)容內(nèi)容序號評價內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)施工單位自評分監(jiān)理單位評分1工程報(bào)監(jiān)情況101、 未辦理報(bào)監(jiān)手續(xù)扣10分2、 未辦理意外傷害保險(xiǎn)扣10分2安全管理20執(zhí)行JGJ59-2011扣分標(biāo)準(zhǔn)及評分方法3文明施工20執(zhí)行JG59J-2011扣分標(biāo)準(zhǔn)有評分方法4施工用電20執(zhí)行JGJ59-2

6、011扣分標(biāo)準(zhǔn)有評分方法5基坑支護(hù)20執(zhí)行JGJ59-2011扣分標(biāo)準(zhǔn)有評分方法6施工機(jī)具10執(zhí)行JGJ59-2011扣分標(biāo)準(zhǔn)有評分方法7安全帽、安全帶、安全網(wǎng)51、安全帽、安全帶、安全網(wǎng)不符合標(biāo)準(zhǔn)每發(fā)現(xiàn)一處，扣1分2、不戴安全帽或不正確佩戴安全帽的有一人扣1分合計(jì)100 施工單位自我評價意 見負(fù)責(zé)人（簽字） （蓋章）年 月 日 監(jiān)理單位評價結(jié)論項(xiàng)目監(jiān)理負(fù)責(zé)人（簽字）（蓋章）年 月 日建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)（部門）審查備案情況負(fù)責(zé)人（簽字）（蓋章）年 月 日 附件4： 編號：（樣 表）二一 年度河南省建設(shè)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)綜合評定表工程名稱： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位：

7、施工單位： 安監(jiān)部門： 填表時間： 年 月 日河南省建設(shè)廳監(jiān)制 填 表 說 明1、此表在工程竣工驗(yàn)收交付使用前，由竣工企業(yè)填寫，建設(shè)和監(jiān)理單位簽署意見，同歷次安全評價和項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作有關(guān)資料，上報(bào)當(dāng)?shù)厥谢蚩h（市）建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)（部門）。2.“安全施工基本狀況”主要填寫工程施工過程中安全事故和處理結(jié)案簡況以及安全管理、安全投入、安全檢查、實(shí)際效果等基本情況，可另加附頁。“其它簡要情況及評價意見”主要指日常監(jiān)督檢查情況，由建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)（部門）填寫。3、評價以項(xiàng)目施工過程中各階段安全評價意見、安全事故記錄和日常安全監(jiān)督情況綜

8、合評定。4、如有建筑安全中介服務(wù)機(jī)構(gòu)，可在監(jiān)理單位欄中填寫有關(guān)內(nèi)容。5、本表填寫時一式五份，評定等級后由施工單位、項(xiàng)目部、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)（部門）各存一份。工程名稱工程地點(diǎn)施工單位 公司 分公司（處） 項(xiàng)目部層次、高度結(jié) 構(gòu)工程造價形式日期竣工日期安全報(bào)監(jiān)編號項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名及安全考核證號安全負(fù)責(zé)人姓名及安全考核證號監(jiān)督起止時間監(jiān)理單位監(jiān)理負(fù)責(zé)人姓名及證書號各次評價檢查得分及簡要情況序號內(nèi) 容應(yīng)得分實(shí)得分簡要情況1基礎(chǔ)施工階段1002結(jié)構(gòu)施工階段1003裝飾裝修施工階段1004（ ）階段檢查情況1005（ ）階段檢查情況1006（ ）階段檢查情況100（ ）階段檢查情況1007綜合平均得分100其它簡要情況及評價意見創(chuàng)建安全文明工地情況工地受檢及獎罰情況傷亡事故情況各階段隱患整改情況其 它安全施工基本狀況及企業(yè)自評等級自評等級負(fù)責(zé)人（簽字）施工單位（蓋章）年