(加油站專用)竣工驗(yàn)收資料表格-

1、附表1交工技術(shù)文件說明工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目工程編號(hào)工程說明 ：本站為冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目新建標(biāo)準(zhǔn)站，工程包括站房、埋地罐區(qū)、罩棚、加油島、化糞池及站外圍墻等工程。交工技術(shù)文件說明：本工程已按要求完成圖紙及施工合同所有的工程項(xiàng)目，并經(jīng)過建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位等單位的驗(yàn)收，所有的工程均達(dá)到驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，可以進(jìn)行交付使用。 工程項(xiàng)目施工管理人員名單工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目施工單位技術(shù)部門負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)證號(hào)聯(lián)系電話質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)證號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目經(jīng)理執(zhí)業(yè)證號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)證號(hào)聯(lián)系電話專職質(zhì)檢員執(zhí)業(yè)證號(hào)聯(lián)系電話上述人員是我單位為 冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目工程配備的項(xiàng)目

2、施工管理人員，請(qǐng)建設(shè)（監(jiān)理）單位審核。企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （公章）企業(yè)法人代表： 年 月 日審核意見：建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（總監(jiān)理工程師）： （公章） 年 月 日注：執(zhí)業(yè)證號(hào)是指國(guó)家、省、市行業(yè)管理部門或企業(yè)內(nèi)部的執(zhí)業(yè)資格編號(hào)。 施工現(xiàn)場(chǎng)管理檢查記錄工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目施工許可證（開工證）建設(shè)單位冊(cè)亨縣弼佑加油站項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項(xiàng)目經(jīng)理 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容1現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理制度2質(zhì)量責(zé)任制3主要專業(yè)工種操作上崗證書4分包資質(zhì)與分包單位的管理制度5施工圖審查情況6地質(zhì)勘查資料7施工組織設(shè)計(jì)、施工方案及審批8施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)9工程質(zhì)量檢驗(yàn)制度10攪拌

3、站及計(jì)量設(shè)置11現(xiàn)場(chǎng)材料、設(shè)備存放與管理12檢查結(jié)論：總監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人） 年 月 日 附表2 工程開工報(bào)告工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站工程編號(hào)工程內(nèi)容 本站為冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目新建標(biāo)準(zhǔn)站，工程包括站房、埋地罐區(qū)、罩棚、加油島、化糞池及站外圍墻等工程。開工準(zhǔn)備情況施工現(xiàn)場(chǎng)“三通一平”人員、機(jī)械已準(zhǔn)備進(jìn)場(chǎng)完畢。審批意見計(jì)劃開工日期： 年 月 日 計(jì)劃交工日期： 年 月 日建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日總監(jiān)：（公章）年 月 日技 術(shù) 交 底 記 錄 工程名稱施工單位交底部位工序名稱交底提要： 交底內(nèi)容:項(xiàng)目（專業(yè)）技術(shù)負(fù)責(zé)人交

4、底人接受人注：本記錄一式兩份，一份交底單位存，一份接受交底單位存。 附表3 工 程 交 工 證 書工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目工程編號(hào)開工日期完工日期主要交工內(nèi)容：本站為冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目新建標(biāo)準(zhǔn)站，工程包括站房、埋地罐區(qū)、罩棚、加油島、化糞池及站外圍墻等工程。工程質(zhì)量評(píng)定：交工意見：建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日代表：年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日附表4單位工程質(zhì)量綜合評(píng)定表工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目工程編號(hào)開、竣工日期施工單位項(xiàng)次項(xiàng)目評(píng)定情況核定情況1分部工程質(zhì)量評(píng)定匯總共 6 個(gè)分部，其中優(yōu)良 個(gè)，優(yōu)良率 100 %；符合要

5、求2質(zhì)量保證資料核查共核查 項(xiàng)，其中符合要求的 項(xiàng)，經(jīng)鑒定符合要求的 項(xiàng)；符合要求3抽查結(jié)果共抽查 個(gè)分項(xiàng)，其中符合原評(píng)定質(zhì)量等級(jí)的 個(gè)。符合要求4施工單位評(píng)定等級(jí)：質(zhì)量監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理單位：負(fù)責(zé)人：年 月 日附表5質(zhì)量保證資料核查表序號(hào)項(xiàng)目名稱份數(shù)自查情況核查情況核查結(jié)果：監(jiān)理單位施工單位核查人：年 月 日核查人：年 月 日附表6施工圖會(huì)審記錄表（之一）工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目工程編號(hào)單項(xiàng)（位）工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目圖紙名稱 施工圖總圖或單元圖號(hào)會(huì)審日期會(huì)審記錄內(nèi)容序號(hào)與初步設(shè)計(jì)的差異及說明審查處理意見會(huì)審參加單位建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位

6、單位代表（簽字）日期附表7施工圖會(huì)審記錄表（之二）工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目工程編號(hào)單項(xiàng)（位）工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目圖紙名稱施工圖總圖或單元圖號(hào)會(huì)審日期會(huì)審記錄內(nèi)容圖號(hào)會(huì)審問題說明審查處理意見處理意見重大一般會(huì)審參加單位建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位單位代表（簽字）日期附表9合格證匯總表工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號(hào) 序號(hào)材料或設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)廠名出廠日期及批號(hào)合格證檢驗(yàn)記錄人進(jìn)場(chǎng)日期備注審核人： 年 月 日制表人： 年 月 日附表10合格證粘貼表工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號(hào) 審核人： 年 月 日粘貼人： 年 月 日附表11工程定位測(cè)量記錄工程名稱冊(cè)

7、亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號(hào) 測(cè)量依據(jù)測(cè)量日期測(cè)量單位使用儀器水準(zhǔn)儀型號(hào)及精度：經(jīng)緯儀型號(hào)及精度：水準(zhǔn)點(diǎn)標(biāo)高（）相對(duì)設(shè)計(jì)00.0相對(duì)絕對(duì)標(biāo)高(m)絕對(duì)定位(放線)示意圖:建設(shè)單位測(cè)量單位監(jiān)理單位現(xiàn)場(chǎng)代表: 年月日測(cè)量人: 復(fù)測(cè)人: 技術(shù)負(fù)責(zé)人: 年月日監(jiān)理工程師: 年月日附表12地基驗(yàn)槽記錄工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號(hào) 地基壁土層分布情況及走向（附示意圖）：地基底土質(zhì)情況結(jié)論：建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日代表：年 月 日代表：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日145附表16混凝土施工檢查記錄工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號(hào) 砼強(qiáng)度等級(jí)混凝土數(shù)量澆筑部位或

8、構(gòu)件名稱1施工日期年月日年月日年月日年月日2混凝土配比下料單號(hào)3水泥標(biāo)號(hào)和證件號(hào)4坍落度或干硬度（平均）5添加劑種類數(shù)量6混和材料種類數(shù)量7具體灌注部位或構(gòu)件號(hào)8本日澆灌混凝土數(shù)量9搗固方法振搗棒振搗棒振搗棒振搗棒10天氣（溫度、風(fēng)雨等）11施工班組12砂子試驗(yàn)單號(hào)13石子試驗(yàn)單號(hào)14試塊制作數(shù)量、編號(hào)15承重模塊拆模日期技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日年 月 日質(zhì)檢員：年 月 日班(組)長(zhǎng):年 月 日附表17設(shè)備基礎(chǔ)檢驗(yàn)交接記錄工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號(hào) 施工圖號(hào)基礎(chǔ)強(qiáng)度C30設(shè)備（基礎(chǔ)）名稱罩棚設(shè)備位號(hào)土建施工單位山東省工業(yè)設(shè)備安裝總公司安裝施工單位項(xiàng)次檢測(cè)項(xiàng)目允許偏差（mm）檢驗(yàn)結(jié)果備

9、注1坐標(biāo)位置20+12符合要求縱橫軸線2不同平面的標(biāo)高20-12符合要求3平面外形尺寸20+10符合要求4凹穴尺寸+20+10符合要求5凸臺(tái)上平臺(tái)外形尺寸-20-8符合要求6平面的水平度每米 5符合要求地坪上需要全長(zhǎng)10安裝設(shè)備部分7垂直度每米5符合要求全長(zhǎng)108預(yù)埋地腳螺栓標(biāo)高+20符合要求螺栓頂部中心距2符合要求根部及頂部9預(yù)留地腳螺栓孔深度+20垂直度10孔壁中心位置1010預(yù)埋活動(dòng)地腳螺栓錨板標(biāo)高+20中心位置5水平度2帶螺紋孔的錨板建設(shè)單位土建施工單位安裝施工單位監(jiān)理單位現(xiàn)場(chǎng)代表： 年 月 日班組長(zhǎng)：質(zhì)檢員：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日班組長(zhǎng)：質(zhì)檢員：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師：年

10、月 日附表18沉降觀測(cè)記錄工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目通知單編號(hào) 設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)基準(zhǔn)標(biāo)高（m）允許沉降量（m）測(cè)量?jī)x器型號(hào)經(jīng)緯儀：水準(zhǔn)儀：觀測(cè)日期觀測(cè)點(diǎn)觀測(cè)點(diǎn)觀測(cè)點(diǎn)何重情況高程（m）沉降量（mm）高程（m）沉降量（mm）高程（m）沉降量（mm）本次累計(jì)本次累計(jì)本次累計(jì)觀測(cè)點(diǎn)、水準(zhǔn)基點(diǎn)平面布置示意圖： + +技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日質(zhì)檢員：年 月 日測(cè)量人：復(fù)測(cè)人：年 月 日附表19鋼結(jié)構(gòu)安裝記錄工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號(hào) 結(jié)構(gòu)編號(hào)部位偏差值（mm）主體結(jié)構(gòu)整體垂直度主體結(jié)構(gòu)平面彎曲總高度技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日質(zhì)檢員：年 月 日測(cè)量人：復(fù)測(cè)人：年 月 日附表20鋼結(jié)構(gòu)防火層施工記

11、錄工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號(hào) 施工單位防火部位產(chǎn)品型號(hào)耐火時(shí)間施工方法遍數(shù) 包裝形式工程量（m3）基材處理：涂層厚度：備注：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位現(xiàn)場(chǎng)代表：年月日班組長(zhǎng)：質(zhì)檢員：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理工程師：年月日附表21防水工程施工記錄工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號(hào) 施工單位防水等級(jí)防水層材料瀝青復(fù)合胎柔性防水卷材設(shè)防要求粘結(jié)劑種類卷材規(guī)格檢驗(yàn)結(jié)論合格粘結(jié)劑性能及檢測(cè)基層準(zhǔn)備干燥程度干燥坡度情況符合要求平整度符合要求檐口細(xì)部構(gòu)造符合要求局部坡度符合要求附加層符合要求天溝、漏斗構(gòu)造符合要求坡度情況符合要求附加層符合要求泛水構(gòu)造符合要求附加層符合要求變形縫構(gòu)造附加層施工情況

12、敷貼方向符合要求搭接長(zhǎng)度符合要求保護(hù)層種類粘貼情況施工方法說明本工程屋面防水層采用瀝青復(fù)合胎柔性防水卷材，嚴(yán)格按照?qǐng)D紙及施工驗(yàn)收規(guī)范進(jìn)行施工。技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日質(zhì)檢員： 年 月 日班組長(zhǎng)： 年 月 日魯JJ068屋面淋水、蓄水試驗(yàn)檢查記錄工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目試驗(yàn)日期試水方式第一次試水 第二次試水試水日期從 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分檢查方法及內(nèi)容檢查結(jié)果復(fù)查意見復(fù)查人： 復(fù)查日期：施工單位試驗(yàn)人員：項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：項(xiàng)目（專業(yè)）技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日魯JJ108卷材防水層檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 單位

13、（子單位）工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目分部（子分部）工程名稱驗(yàn)收部位施工單位項(xiàng)目經(jīng)理分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào)施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目1卷材及配套材料質(zhì)量第4.3.10條2細(xì)部做法第4.3.11條一般項(xiàng)目1基層質(zhì)量第4.1.12條2卷材搭接縫第4.1.13條3保護(hù)層第4.1.14條4卷材搭接寬度允許偏差mm10施工單位檢查評(píng)定結(jié)果專業(yè)工長(zhǎng)（施工員）施工班組長(zhǎng) 項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人） 年 月 日 山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制附表22填方土料及填土

14、壓實(shí)試驗(yàn)記錄工程名稱冊(cè)亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號(hào) 委托單位山東省工業(yè)設(shè)備安裝總公司委托編號(hào)試驗(yàn)日期試驗(yàn)編號(hào)報(bào)告日期標(biāo)準(zhǔn)擊實(shí)干容量（kg/m3）回填材料回填部位干容量（kg/m3）壓實(shí)系數(shù)備注試驗(yàn)單位（公章）單位負(fù)責(zé)人：年 月 日審核人：年 月 日試驗(yàn)人：年 月 日附表23合格焊工登記表工程名稱中國(guó)石油山東泰安銷售分公司通知單編號(hào) 序號(hào)姓名鋼印號(hào)合格證號(hào)合格項(xiàng)目（代號(hào)）有效期1楊 月 日2牛立會(huì)372923720101393年 月 日3年 月 日4年 月 日5年 月 日6年 月 日7年 月 日8年 月 日9年 月 日10年 月 日11年 月 日12年 月

15、 日13年 月 日14年 月 日15年 月 日考核標(biāo)準(zhǔn)：焊接責(zé)任工程師：年 月 日制表人：年 月 日附表24隱蔽工程檢查記錄工程名稱通知單編號(hào) 工程地點(diǎn)部位或構(gòu)建名稱隱蔽工程示意圖或附圖示：檢查意見：原材料質(zhì)量文件：建設(shè)單位：施工單位：監(jiān)理單位：現(xiàn)場(chǎng)代表：年 月 日記錄人：質(zhì)檢員：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日附表25防腐工程施工記錄工程名稱中國(guó)石油山東泰安銷售分公司通知單編號(hào) 施工部位圖號(hào)施工日期2011.施工單位山東省工業(yè)設(shè)備安裝總公司粘結(jié)劑養(yǎng)護(hù)方法配合比施工環(huán)境溫度（）18防腐構(gòu)造和施工說明：埋地敷設(shè)的鋼質(zhì)工藝管道外表面防腐要求應(yīng)符合國(guó)家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)SY00037的有關(guān)規(guī)定，并

16、應(yīng)采用加強(qiáng)級(jí)的防腐絕緣保護(hù)層。管道防腐前表面除銹等級(jí)ST3級(jí)。加強(qiáng)級(jí)防腐絕緣層結(jié)構(gòu)如下：底漆-面漆-玻璃布-面漆-玻璃布-兩遍面漆。底漆總厚度0.3mm.技術(shù)負(fù)責(zé)人：2011年5月25日質(zhì)檢員：2011年5月25日班組長(zhǎng)：2011年5月25日 魯JJ153灰土墊層檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 單位（子單位）工程名稱分部（子分部）工程名稱驗(yàn)收部位施工單位項(xiàng)目經(jīng)理分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào)施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目1灰土體積比設(shè)計(jì)要求一般項(xiàng)目1灰土材料質(zhì)量第4.3.6條2允許偏差表面平整度10mm3標(biāo)高10mm4坡度2/1000L且30mm5

17、厚度1/10h施工單位檢查評(píng)定結(jié)果專業(yè)工長(zhǎng)（施工員）施工班組長(zhǎng)項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制魯JJ154砂墊層和砂石墊層檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 單位（子單位）工程名稱分部（子分部）工程名稱驗(yàn)收部位施工單位項(xiàng)目經(jīng)理分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào)施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目1砂和砂石質(zhì)量設(shè)計(jì)要求2墊層干密度設(shè)計(jì)要求一般項(xiàng)目1墊層表面質(zhì)量第4.4.5條2允許偏差表面平整度15mm3標(biāo)高20mm4坡度2/1000L且30mm5厚度1/

18、10h施工單位檢查評(píng)定結(jié)果專業(yè)工長(zhǎng)（施工員）施工班組長(zhǎng)項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制魯JJ155碎石墊層和碎磚墊層檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 單位（子單位）工程名稱分部（子分部）工程名稱驗(yàn)收部位施工單位項(xiàng)目經(jīng)理分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào)施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目1材料質(zhì)量設(shè)計(jì)要求2墊層密實(shí)度設(shè)計(jì)要求一般項(xiàng)目1允許偏差表面平整度10mm2標(biāo)高10mm3坡度2/1000L且30mm4厚度1/10h施工單位檢查評(píng)定結(jié)果專業(yè)工長(zhǎng)（施工員）施工班組長(zhǎng)項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制魯JJ159找平層檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 單位（子單位）工程名稱分部（子分部）工程名稱驗(yàn)收部位施工單位項(xiàng)目經(jīng)理分