高鈣血癥.ppt

1、高鈣血癥,正常血鈣濃度及其調(diào)節(jié) 高鈣血癥的臨床表現(xiàn) 高鈣血癥的鑒別診斷 高鈣血癥的處理,正常血鈣濃度及其調(diào)節(jié),機(jī)體鈣的分布：骨骼系統(tǒng)儲存著全身99%的鈣, 另1%在血液中循環(huán), 其中一半是游離狀態(tài)的離子鈣, 發(fā)揮著生理效應(yīng), 其余的則與白蛋白、球蛋白等無機(jī)分子結(jié)合成為結(jié)合鈣。 成人血鈣水平2.2-2.6mmol/L (8.8-10.4mg/dL) 低白蛋白血癥會影響血清總鈣的測定結(jié)果。 校正鈣濃度（mg/dl）=總鈣（mg/dl）-0.84.0-血清白蛋白濃度（mg/dl）,鈣磷的正常代謝,鈣的正常代謝,血清鈣 （2.25-2.75 mmol/L） 蛋白結(jié)合 有機(jī)酸結(jié)合 Ca+1/2,正常血鈣

2、濃度及其調(diào)節(jié),甲狀旁腺激素( PTH) 活性維生素D( 1,25(OH)2D3) 降鈣素 病理狀態(tài)下，由實質(zhì)性腫瘤分泌的甲狀旁腺激素相關(guān)肽( PTHrP) , 可造成高鈣血癥。,鈣磷平衡的調(diào)節(jié),PTH,基本功能,保鈣排磷 促VD3活化,刺激因素,血清游離鈣,作用,激活骨組織釋放鈣 抑制腎小管磷重吸收，增強(qiáng)鈣吸收 促進(jìn)腸鈣吸收 (活化VD3),Vit D,活化,肝腎羥化為1,25(OH)2 D3,基本功能,促進(jìn)鈣磷吸收，維持血鈣。,作用部位,腸、骨、腎小管,鈣磷平衡的調(diào)節(jié),PTH,CT(calcitonin),甲狀腺C細(xì)胞分泌,基本功能,降低血鈣水平,刺激因素,血清游離鈣,作用,抑制骨組織釋放鈣

3、 抑制腎小管鈣磷重吸收 抑制腎VD3活化,Vit D,鈣磷平衡的調(diào)節(jié),PTH,高血鈣的臨床表現(xiàn),一般而言, 當(dāng)患者血清鈣在2.63.0 mmol/L 時常無癥狀, 但超過此范圍便會有明顯的多系統(tǒng)癥狀。,一、胃腸道,高血鈣可引起厭食、胃腸道蠕動減弱、惡心、嘔吐、腹脹、便秘、全身軟弱無力、反射遲鈍、吞咽困難等。 高血鈣刺激胃黏膜, 使胃泌素分泌增加, 胃酸增高, 患者常有消化性潰瘍。 在高血鈣刺激下, 胰管內(nèi)鈣鹽沉積, 引起阻塞, 可導(dǎo)致胰腺炎。,二、對腎臟的影響,高鈣對腎臟的影響與其發(fā)生的快慢、高鈣嚴(yán)重程度相關(guān)。 急性高鈣血癥可引起腎小管(髓袢升支,遠(yuǎn)曲集合管) 上皮細(xì)胞退變壞死,而近曲小管不受

4、影響。由于管型、碎屑使腎單位梗阻而導(dǎo)致小管擴(kuò)張。 急性高鈣血癥可以導(dǎo)致GFR 下降,這可能與高鈣導(dǎo)致腎小球入球小動脈收縮后腎小球濾過壓下降以及多尿?qū)е卵萘繙p少有關(guān)。,二、對腎臟的影響,慢性高鈣血癥可以引起嚴(yán)重的腎小管損傷、腎功能不全,并且有明顯組織學(xué)改變。 主要特征為腎間質(zhì)鈣鹽沉著(nephrocalcinosis) ,其沉著部位可不同,常累及髓質(zhì)和皮髓質(zhì)交界處,偶在皮質(zhì)。 早期的鈣鹽沉積只能通過腎活檢在顯微鏡下觀察到,B超、X線片均不能顯示,后期鈣鹽沉積增加,在X 線片下即可觀察到腎臟中鈣化灶存在。 高鈣對腎臟的損傷主要在遠(yuǎn)端腎小管,對腎小球、近端小管的影響輕微。,二、對腎臟的影響,高鈣血

5、癥所致尿路結(jié)石的特點是雙側(cè)性和多發(fā)性, 表現(xiàn)為腎絞痛、血尿或繼發(fā)尿路感染, 反復(fù)發(fā)作可引起腎功能損害, 導(dǎo)致腎功能衰竭。,三、骨骼系統(tǒng),早期僅有疼痛, 局部壓痛, 長期患病可出現(xiàn)椎體壓縮、骨骼畸形, 易發(fā)生病理性骨折。 過高的PTH會引起纖維囊性骨炎, 遠(yuǎn)端指骨骨膜下吸收, 鎖骨遠(yuǎn)端變細(xì), 顱骨斑點樣脫鈣, 牙槽骨吸收及骨囊腫和棕色瘤等。 骨密度測定往往顯示皮質(zhì)骨骨密度下降, 而松質(zhì)骨一般正常?；颊叩墓切纬珊凸俏罩笜?biāo)一般均升高。,四、神經(jīng)肌肉系統(tǒng),高血清鈣可引起乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、憂郁和精神疾病等癥狀。,五、心血管系統(tǒng),高血鈣在心血管系統(tǒng), 主要表現(xiàn)為高血壓、血管鈣化、Q-T 間

6、期縮短等。,高血清鈣的鑒別診斷,高血清鈣最常見的原因原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、腫瘤性高鈣血癥、維生素D 中毒和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。 前兩者占高鈣血癥的90%以上。 其他病因包括用藥、內(nèi)分泌疾病和一些遺傳性疾病。,高鈣血癥的原因,一、甲狀旁腺功能亢進(jìn),PHPT 可發(fā)生于任何年齡, 以5060 歲最多見,兒童患此病多為遺傳性內(nèi)分泌病變, 如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(MEN) 型或型。 男女比例為13。 病變以單個良性甲狀旁腺腺瘤居多( 80%) , 增生所致者占15%20%, 甲狀旁腺癌1%, 甲狀旁腺多發(fā)性腺瘤、囊腫及PTH 異位分泌引起的更為罕見。,一、甲狀旁腺功能亢進(jìn),大多PHPT 患者的病程

7、緩慢。 PHPT 患者的血清鈣升高、血清磷降低, 血PTH升高, 24 h 尿鈣正?；蛏?。,一、甲狀旁腺功能亢進(jìn),定位診斷方法有B 超、CT, 特別是99m Tc MIBI(甲氧基異丁基異腈)掃描, 其靈敏度高達(dá)90%。 90%的甲狀旁腺位于頸部的正常位置, 但也可異位于咽后、食管后、食管旁、氣管-食管溝、甲狀腺內(nèi)、頸動脈鞘、胸腺、心包內(nèi)。因此, 在進(jìn)行定位診斷時除頸部外, 還應(yīng)注意胸部, 以發(fā)現(xiàn)位于縱隔內(nèi)的腫瘤。,一、甲狀旁腺功能亢進(jìn),慢性腎功能減退患者的腎臟1羥化酶活性降低, 25-OH-D3 轉(zhuǎn)化為活性維生素D 減少, 使鈣吸收減少。 此外這類患者還多存在高磷血癥, 一方面造成低血鈣,

8、 另一方面又持續(xù)刺激甲狀旁腺。 約90%的腎功能衰竭者都有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。隨病情發(fā)展, 甲狀旁腺過度活躍, 會形成自主性腺瘤,最終造成高血鈣, 形成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。,二、維生素D 中毒,當(dāng)懷疑有維生素D中毒時, 需檢測血25(OH)D3。 霍奇金淋巴瘤、結(jié)核病、結(jié)節(jié)病等患者25(OH)D3 向1,25(OH)2D3 轉(zhuǎn)化增加, 造成維生素D 相關(guān)性高鈣血癥。這類患者的血PTH 一般降低。,三、腫瘤性高鈣血癥,腫瘤性高鈣血癥患者血PTH 也降低, 其高鈣血癥由腫瘤細(xì)胞所分泌的PTHrP 引起, 后者的受體結(jié)合域氨基酸序列與PTH 相同, 能結(jié)合PTH 受體。,三、腫瘤性高鈣血癥

9、,大量骨溶解也是造成高鈣血癥的原因之一。 這類高鈣血癥并非一定伴有骨轉(zhuǎn)移, 病變以多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性乳腺癌及肺、食管、皮膚、腎臟、胰腺、肝臟、結(jié)腸或卵巢癌多見。,四、藥物,噻嗪類利尿劑會增加腎臟對鈣的重吸收, 造成輕度高鈣血癥, 停藥后一般能好轉(zhuǎn)。 大量服用含鈣抑酸劑也會造成高鈣血癥、堿中毒和腎功能減退,如乳堿綜合征, 同時存在的堿中毒和高尿鈣會造成腎實質(zhì)鈣化和小管損害, 引發(fā)高血鈣。 鋰制劑會升高PTH 的調(diào)定點, 機(jī)體需要更高的血清鈣才能抑制PTH 分泌, 也是高鈣血癥的原因。大劑量維生素A 會增加骨吸收, 升高血鈣。,五、內(nèi)分泌疾病,甲狀腺功能亢進(jìn)也會造成高鈣血癥, 因為過多的甲狀腺激

10、素對骨骼有直接作用, 可加快骨轉(zhuǎn)換,增強(qiáng)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性, 且破骨細(xì)胞活性增加更為顯著, 使骨吸收增加, 血鈣升高。,家族性低尿鈣性高血清鈣新生兒重癥PHPT甲狀旁腺功能亢進(jìn)-頜骨腫瘤綜合征 罕見 基因變異,高鈣血癥的鑒別診斷思路,當(dāng)臨床上遇到高血清鈣患者時, 首先應(yīng)仔細(xì)詢問病史, 包括高鈣血癥的臨床表現(xiàn)、病因和用藥, 特別是有無自行購買服用各種含鈣制劑, 如有, 則在停服鈣劑后復(fù)查血清鈣。 檢測血電解質(zhì)的同時, 應(yīng)測定血PTH 和24 h 尿電解質(zhì)和腎功能、血清白蛋白、球蛋白等。,高鈣血癥的鑒別診斷思路,若血PTH升高或正常, 而尿鈣也升高, 就應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,

11、 若尿鈣低于正常,則考慮家族性低尿鈣性高血清鈣。,高鈣血癥的鑒別診斷思路,如患者血PTH 降低, 有條件者可測PTHrP。 從病因上首先考慮實質(zhì)性腫瘤, 如肺癌、乳腺癌和血液系統(tǒng)腫瘤等。 血常規(guī)、血沉和血清蛋白電泳, 及胸片等影像學(xué)檢查有助于提示和發(fā)現(xiàn)腫瘤。 如無腫瘤依據(jù), 則應(yīng)考慮內(nèi)分泌疾病, 如甲狀腺功能亢進(jìn)、肢端肥大癥等, 并進(jìn)行相應(yīng)的激素測定。,高鈣血癥的處理,病因治療 最有效的辦法 手術(shù)治療 甲狀旁腺危象多數(shù)系腺瘤所致,且一般病程較晚,腫瘤體積較大,易定位,因而更趨向于作單側(cè)探查。手術(shù)時機(jī)掌握在血鈣下降到相對安全的水平時。 血液凈化治療 對癥處理 藥物,一、補(bǔ)液,高血鈣患者因厭食、惡

12、心、嘔吐常伴有脫水,加重高血鈣及腎功能不全,故迅速擴(kuò)充血容量至關(guān)重要?；謴?fù)血容量、增加尿量,促使腎臟排鈣。 靜脈輸注生理鹽水,補(bǔ)充鈉鹽,產(chǎn)生滲透性利尿作用,隨著尿Na+ 的排出,Ca2+ 也伴隨排出體外。一般需輸注大量5%葡萄糖生理鹽水,輸液量控制在每4小時1000 mL 。 小兒、老年人及心腎肺功能衰竭者應(yīng)慎用。,二、利尿,血鈣過高,每日尿量過少者在補(bǔ)充血容量后，予以利尿,使尿量保持在100 mL/ h 以上?？蛇x速尿2040 mg ,34 次/ d ,或40100mg 靜脈注射。 呋噻米能提高大量輸液的安全性,既可避免發(fā)生心力衰竭、肺水腫,又可抑制腎小管重吸收鈣,有利于降低血鈣,利尿排鈣。,三、維持電解質(zhì)平衡,定期監(jiān)測血、尿電解質(zhì),以決定鈉、鉀、鎂的補(bǔ)充量。,四、磷酸鹽,有較好的降血鈣作用。 一般每6 h口服一次,每次2030 mL ,可供230645 mg 磷。如果急需降低血鈣,可靜脈注射中性磷溶液, 血清磷大于0. 97 mmol/ L 者慎用,因靜脈注射過量磷酸鹽可引起嚴(yán)重低血鈣。 口服磷酸鹽時忌服抗酸劑,以防與磷酸鹽