護理工作手冊,醫(yī)院

1、護理工作手冊,醫(yī)院前 言 護理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分。護理工作質(zhì)量直接影響著患者的生命健康與安全，直接影響著人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度。為了全面提高本院的護理工作質(zhì)量，促進(jìn)護理工作“貼近臨床、貼近患者、貼近社會”，致使護理服務(wù)向制度化、精細(xì)化、科學(xué)化方向發(fā)展。本院現(xiàn)以創(chuàng)建“二級甲等婦幼保健院”為契機，根據(jù)“宜賓縣婦幼保健院全院工作制度及崗位職責(zé)（x年版）”及“四川省二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（x年版）”，護理部組織護士長及護理骨干，進(jìn)一步修訂適合本院的護理工作手冊。由于時間倉促及水平有限，書中可能存在一些疏漏和不足之處，敬請大家提出寶貴意見，并致以真誠的感謝。 護理部 二一七年

2、七月 目 錄 制度篇 第一部分 護理核心制度2 一、護理質(zhì)量管理制度24 二、護理安全管理制度24 一、病房管理制度72 一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度2 三、分級護理制度3 四、醫(yī)囑執(zhí)行制度5 五、查對制度6 六、安全用藥制度11 九、護理文件書寫與管理制度13 十、護理值班交接班制度14 十一、護理查房制度15 十二、護理會診制度15 十三、護理疑難病例討論制度16 十四、手術(shù)安全核查制度17 十五、危重患者搶救工作制度18 十七、護理不良事件管理制度20 第二部分 護理質(zhì)量與病人安全管理制度24 三、靜脈輸液管理制度25 二、入院制度2 七、患者告知制度11 八、護患溝通制度12 十八、出院

3、、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科交接登記制度21 四、藥品安全管理制度26 五、藥物使用觀察制度27 六、藥品不良反應(yīng)管理制度27 七、觀察了解和處理患者用藥與治療反應(yīng)的制度27 十六、輸血過程的質(zhì)量監(jiān)控制度與流程18 八、輸血不良反應(yīng)及嚴(yán)重輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和報告制度28 九、防止各類導(dǎo)管脫落管理制度29 十、防止患者墜床/跌倒管理制度29 十一、壓瘡管理制度30 十二、患者身份識別制度32 十三、腕帶使用管理制度34 十四、開具醫(yī)囑的管理制度35 十五、手術(shù)部位識別標(biāo)識制度36 十六、圍手術(shù)期患者管理制度37 十七、圍手術(shù)期患者評估制度38 十八、術(shù)前患者訪視制度38 十九、手術(shù)物品清點制度39 二十、手術(shù)患者

4、標(biāo)本管理制度40 二十一、手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度40 二十二、手術(shù)室消毒隔離制度42 二十三、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范制度43 二十四、醫(yī)療廢物管理制度44 二十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度45 二十六、臨床危急值報告制度49 二十七、標(biāo)本采集與送檢制度50 二十八、患者意外傷害預(yù)防及報告制度50 二十九、住院患者外出檢查管理制度51 三十、患者病情評估制度51 三十一、危重患者病情評估制度與安全防范措施53 三十二、患者隱私保護制度55 三十三、護理投訴管理制度56 三十四、保護性約束制度56 三十五、護理重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度57 三十六、病房物資及儀器設(shè)備管理制度58 三十七、常用儀器

5、、設(shè)備和搶救物品使用制度59 三十八、麻醉藥品、精神藥品管理制度59 三十九、高危藥品管理制度62 四十、危險物品安全管理制度67 四十一、病房消毒隔離制度67 四十二、非懲罰性護理不良事件報告制度及激勵機制69 四十三、護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)臨床準(zhǔn)入制度70 四十四、單病種臨床路徑護理質(zhì)量控制制度71 第三部分 護理管理制度72 二、病員管理制度72 三、病人住院管理制度73 四、無煙病區(qū)管理制度74 五、急診特殊患者管理制度74 六、急診患者收治制度75 七、陪伴、探視制度75 八、飲食管理制度76 九、健康教育制度76 十、整體護理工作制度77 十一、開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)保障制度77 十二、優(yōu)質(zhì)

6、護理服務(wù)考評激勵機制79 十三、護士崗位管理制度80 十四、護理人員巡視制度80 十五、護理管理人員巡查制度81 十六、護理隨訪工作管理制度81 十七、護士長夜查房制度82 十八、護理排班制度82 十九、護理人員專業(yè)技術(shù)檔案管理制度82 二十、修訂護理制度職責(zé)和常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序制度83 二十一、護理人員分層管理制度84 第四部分 護理會議及其他相關(guān)制度85 一、護理會議制度85 二、護理早會制度86 三、護理人員崗前培訓(xùn)制度87 四、護理人員規(guī)范化培訓(xùn)制度87 五、護理實習(xí)、進(jìn)修人員管理制度88 六、特殊護理崗位專業(yè)護士準(zhǔn)入制度89 七、護理人員在職教育培訓(xùn)及考核制度90 八、護理質(zhì)

7、量檢查、考核與講評制度91 九、護理科研或?qū)W術(shù)交流管理制度92 第五部分 護理部門管理工作制度93 一、護理質(zhì)量與安全管理委員會工作制度93 二、護理部工作制度93 三、病房護理管理工作制度94 四、治療室工作制度95 五、注射室工作制度95 六、急診護理工作制度96 七、手術(shù)室護理工作制度96 八、產(chǎn)房工作制度97 九、無菌物品存放間管理制度98 十、待產(chǎn)室工作制度99 十一、母嬰同室工作制度99 十二、護士站管理制度100 十三、庫房管理制度100 十四、嬰兒沐浴室工作制度101 十五、兒科病房護理工作制度101 十六、新生兒室工作制度102 十七、新生兒病房陪伴探視制度103 十八、搶救

8、室工作制度103 十九、門診護理工作制度103 職責(zé)篇 第六部分 各級護理人員崗位職責(zé)106 第一節(jié) 護理行政崗位職責(zé)106 一、護理質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)106 二、護理部主任職責(zé)106 三、護理部干事職責(zé)107 四、病區(qū)護士長工作職責(zé)107 五、產(chǎn)房、手術(shù)室護士長職責(zé)108 六、夜查房護士長職責(zé)109 第二節(jié) 技術(shù)職稱崗位職責(zé)109 一、主任（副主任）護師職責(zé)109 二、主管護師職責(zé)110 三、護師職責(zé)110 四、護士職責(zé)111 第三節(jié) 臨床護理崗位職責(zé)112 一、急診護士職責(zé)112 二、門診護士工作職責(zé)112 三、門診導(dǎo)醫(yī)職責(zé)112 四、門診注射室護士職責(zé)114 五、兒?？谱o士職責(zé)11

9、4 六、婦產(chǎn)科門診護士職責(zé)115 七、手術(shù)室護士職責(zé)115 八、手術(shù)室?？谱o士職責(zé)116 九、助產(chǎn)士職責(zé)116 十、病房護士職責(zé)117 十一、病房護士職責(zé)117 十二、母嬰護理?？谱o士職責(zé)118 十三、新生兒室護士長崗位職責(zé)118 十四、新生兒護理?？谱o士職責(zé)119 十五、護理質(zhì)控小組人員職責(zé)120 十六、臨床護理教學(xué)護士職責(zé)120 十七、實習(xí)進(jìn)修護生職責(zé)120 十八、見習(xí)護士職責(zé)121 十九、病房保潔員職責(zé)121 崗位管理篇 第七部分 護理崗位管理及技術(shù)能力要求123 第一節(jié) 護理管理崗位說明書123 一、護理部主任崗位說明書123 二、病房護士長崗位說明書125 三、產(chǎn)房、手術(shù)室護士長崗位

10、說明書127 第二節(jié) 臨床護理崗位說明書129 一、n4級護理崗位說明書129 二、n3級護理崗位說明書131 三、n2級護理崗位說明書133 四、nl級護理崗位說明書134 第三節(jié) ?？谱o士護理崗位說明書135 一、手術(shù)室?？谱o士崗位說明書135 二、助產(chǎn)士崗位說明書137 三、新生兒護理?？谱o士崗位說明書138 四、母嬰護理專科護士崗位說明書140 五、臨床護理教學(xué)崗位說明書142 流程篇 護理工作流程145 一、患者入院介紹流程145 二、患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院的轉(zhuǎn)運與交接流程146 三、患者參與醫(yī)療安全工作流程147 四、無名患者身份識別標(biāo)識方法與核對流程148 五、醫(yī)囑執(zhí)行與核對流程149

11、六、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程150 七、模糊/有疑問醫(yī)囑執(zhí)行流程151 八、醫(yī)囑查對流程152 九、標(biāo)本采集操作流程153 十、藥物與輸液治療流程154 十一、靜脈輸液藥物配置流程155 十二、輸血及血制品核對流程156 十三、職業(yè)危害防護流程157 十四、艾滋病病毒職業(yè)暴露處置流程158 十五、肝炎病毒職業(yè)暴露處置流程159 十六、銳器傷預(yù)防與處理流程160 十七、圍手術(shù)期患者評估與處理流程（病房）161 十八、圍手術(shù)期患者評估與處置流程（手術(shù)室）162 十九、手術(shù)部位確認(rèn)流程163 二十、圍手術(shù)期術(shù)中處理流程164 二十一、圍手術(shù)期術(shù)后護理流程165 二十二、接待新病人入院護理流程166 二十三、

12、院前急救流程167 二十四、預(yù)防住院患者跌倒/墜床護理流程168 二十五、住院患者跌倒/墜床處理流程169 二十六、預(yù)防燙傷護理流程170 二十七、突發(fā)群體事件應(yīng)急搶救流程171 二十八、群體食物中毒救治流程172 二十九、出院患者隨訪流程173 三十、護理投訴處理流程174 三十一、輸血不良反應(yīng)處置流程175 三十二、有創(chuàng)診療操作流程176 三十三、壓瘡防治流程177 三十四、壓瘡護理報告流程178 三十五、臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制流程179 三十六、危重患者護理流程180 三十七、危重患者處置流程181 三十八、產(chǎn)房工作流程182 三十九、各級護理人員資質(zhì)審核流程183 四十、門診工作

13、流程圖184 四十一、嬰兒嗆奶窒息搶救流程185 四十二、配奶操作流程186 四十三、護理不良事件報告流程187 四十四、胎兒電子監(jiān)護儀操作流程188 四十五、輸液泵注射泵操作使用流程189 四十六、心電監(jiān)護儀使用流程190 四十七、除顫儀使用流程191 四十八、電動吸引器的操作流程192 四十九、中心供氧操作流程193 五十、住院患者腕帶使用流程194 五十一、口服給藥技術(shù)操作流程195 五十二、簡易呼吸器使用操作流程196 五十三、經(jīng)皮疽黃素測定儀操作流程197 五十四、移動型空氣消毒機操作流程198 五十五、tdp照射法操作流程199 五十六、經(jīng)鼻/口腔吸痰法操作流程200 五十七、口腔

14、護理操作常見并發(fā)癥處理流程201 五十八、靜脈輸液操作常見并發(fā)癥處理流程202 五十九、注射法常見并發(fā)癥處理流程203 六十、鼻飼并發(fā)癥處理流程204 六十一、手術(shù)標(biāo)本保存、登記、送檢工作流程205 六十二、手術(shù)室可重復(fù)使用器械清潔運送工作流程206 六十三、手術(shù)室工作區(qū)域定期清潔消毒工作流程207 六十四、器械護士工作流程208 六十五、巡回護士工作流程209 六十六、臨床危急值報告及處理流程210 六十七、手術(shù)病人手術(shù)安全核查工作流程211 六十八、手術(shù)病人手術(shù)風(fēng)險評估流程212 六十九、手術(shù)室急診、危重患者搶救工作流程213 七十、發(fā)生差錯事故應(yīng)急處理流程214 制 度 篇 第一部分 護

15、理核心制度 一、護理質(zhì)量管理制度 第一條 婦幼保健院成立以分管主任、護理部主任、護士長及相關(guān)職能部門組成的護理質(zhì)量與安全管理委員會，負(fù)責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定，并對護理質(zhì)量實施控制與管理。第二條 護理質(zhì)量實行護理部、科室二級管理與控制。（一）科室護理質(zhì)量控制小組（級）：由3-4人組成，病區(qū)護士長參與并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題和不足，制定改進(jìn)措施，檢查有登記、記錄與反饋。每月填寫月報表上報上一級質(zhì)控組。（二）護理部護理質(zhì)量控制組（ 級）：由5-6人組成，護理部主任參與并負(fù)責(zé)。每月按照護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對病區(qū)護理

16、工作進(jìn)行檢查評價，按照考核評價標(biāo)準(zhǔn)實行量化打分，填寫情況匯總表上報婦幼保健院質(zhì)量與安全管理組織與績效掛鉤。同時，及時分析、總結(jié)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，在質(zhì)量與安全管理委員會上通報，反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。第三條 對護理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。第四條 各質(zhì)控小組人員每月5日前完成所負(fù)責(zé)的質(zhì)控內(nèi)容，上報護理部，護理部對檢查情況進(jìn)行匯總及綜合評價，在護士長例會或每月的質(zhì)量與安全管理委員會上通報情況，反饋信息。第五條 護理部隨時向分管主任匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會議，及時改進(jìn)護理工作中存在的問題和困難。二、護理安全管理制度 第一條 建立健

17、全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價和整改。第二條 將安全管理納入院科兩級質(zhì)量管理中，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。第三條 嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯事故。第四條 對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強護理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。第五條 制定護理人員職業(yè)安全防護措施，完善防護設(shè)施，督促落實，定期總結(jié)。第六條 組織對護理人員進(jìn)行安全知識和技能的培訓(xùn)。第七條 嚴(yán)格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，認(rèn)真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。第八條 嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班

18、交接，做好登記。第九條 急救器材、藥品齊備完好，做到 “四定”(定種類、定位放置、定量保管、定期消毒)、“ 三無”(無過期、無變質(zhì)、無失效)、“二及時”(及時檢查、及時補充)、“一?！?專人管理)。第十條 經(jīng)常對工作人員、病人和陪護人員進(jìn)行安全教育，做到防火、防盜。按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格“氧氣”的管理，如定位放置，做到四防（防火、防熱、防震、防油）。三、病房管理制度 第一條 病房管理由護士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參加。第二條 嚴(yán)格執(zhí)行陪伴制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣傳和健康教育。責(zé)任護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、婦幼保健院規(guī)章制度，及時進(jìn)行健康教育，簽署住院患者告知書，

19、教育患者共同參與病房管理。第三條 保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關(guān)門輕、操作輕、說話輕。第四條 統(tǒng)一病房設(shè)施，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。第五條 工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。接電話要長話短說，不能影響工作。第六條 患者用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。第七條 護士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。第八條

20、 每月召開工休座談會1次，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，不斷改進(jìn)工作。第九條 病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。第十條 注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。第十一條 保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，指導(dǎo)清潔工每日至少清掃兩次，定期大掃除。衛(wèi)生間保持清潔、無味。四、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度 第一條 嚴(yán)格按照中華人民共和國護士條例執(zhí)行護士注冊、執(zhí)業(yè)管理。第二條 凡在本院護理崗位工作者必須持有中專及以上的護理專業(yè)畢業(yè)證書。第三條 護理部嚴(yán)格審查護士資質(zhì)，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立

21、從事護理工作。第四條 在崗護士的執(zhí)業(yè)注冊必須在有效期內(nèi)。外來護士需及時辦理變更注冊，方可在本院獨立工作。第五條 護理進(jìn)修人員必須具備護士執(zhí)業(yè)資格，來婦幼保健院進(jìn)修學(xué)習(xí)需持有效執(zhí)業(yè)資格證書，未變更執(zhí)業(yè)地點者不能獨立執(zhí)業(yè)。第六條 護士執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。第七條 護士注冊管理：1、護士首次注冊每年一次：(1)在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國務(wù)院教育主管部門和國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的普通全日制3年及以上的護理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個月以上的護理臨床實習(xí)，取得相應(yīng)學(xué)歷證書者。(2)參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。(3)身體健康，符合衛(wèi)生主

22、管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。2、護士再注冊每五年一次：(1)從事護理工作的注冊護理人員。(2)自覺遵守中華人民共和國護士條例有關(guān)規(guī)定。(3)年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。 五、分級護理制度 應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護理級別 , 并在病人一覽表上做相應(yīng)標(biāo)記特級、一級（病危、病重）用紅色標(biāo)記、新入院用綠色做標(biāo)記、一般的一級護理病人及二、三級護理病人不做標(biāo)記)。一、特級護理 （一）適用對象：1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（crrt

23、），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。（二）護理要求：1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及各項導(dǎo)管護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。二、一級護理 （一）適用對象: 1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（二）護理要求: 1、每小時巡視患者，觀察患者病

24、情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及各項導(dǎo)管護理等，實施安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護理 （一）適用對象: 1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。（二）護理要求: 1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護理 （一）適用對象: 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患

25、者。（二）護理要求: 1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。六、醫(yī)囑執(zhí)行制度 第一條 基本要求 1醫(yī)囑由醫(yī)生下達(dá)，護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補充醫(yī)囑。3對有疑問的醫(yī)囑，護士須核實無誤后方可執(zhí)行。4凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交接清楚，防止漏執(zhí)行

26、。第二條 長期醫(yī)囑 1長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑上填寫執(zhí)行時間、簽名，并填寫長期醫(yī)囑執(zhí)行單。2長期備用醫(yī)囑(prn)：每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。第三條 臨時醫(yī)囑 1有效時間在24小時以內(nèi)，護士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑( st)應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時間并簽全名。2臨時備用醫(yī)囑(sos)：12小時內(nèi)有效，護士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)注明“未用”，并簽名。3藥物敏試結(jié)果記錄

27、：陽性以紅筆“+”標(biāo)記；陰性以藍(lán)筆作“-”標(biāo)記，標(biāo)記一定要清楚，并簽名。七、查對制度 一、臨床科室 （一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查十對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、住院號（或其他唯一標(biāo)識）、藥名、劑量、時間、用法、濃度、藥物的有效期、給藥途徑。（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（五）輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保

28、輸血安全；“三查”：查對血液的有效期；查血液顏色、質(zhì)量是否正常；查對血袋有無破損滲漏；“八對”：對病人姓名、床號、住院號、血袋號（儲血號）、血型、血液種類、血量、交叉配血試驗結(jié)果。二、手術(shù)室 （一）接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）及其標(biāo)志、術(shù)前術(shù)中用藥及術(shù)中用物（人工植入材料等）、病歷資料、患者及委托代理人的知情同意書等。（二）麻醉手術(shù)人員買之前再次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位標(biāo)識、麻醉方法及用藥、藥物過敏史、是否備血等。在麻醉前要與患者主動交流作為最后核對途徑，同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。（三）有關(guān)人員要查無菌包

29、內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全、各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。手術(shù)切皮前，實行“暫?！?，有手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式等后方可開展手術(shù)。（四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目一致相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。術(shù)中使用了人工植入材料及高值耗材的應(yīng)按要求將所用材料條碼貼入病歷內(nèi)以備檢查，并做好記錄。（五）患者手術(shù)結(jié)束離開手術(shù)室前，三方再次核對實際手術(shù)名稱、確認(rèn)手術(shù)用物核對清楚，確認(rèn)手術(shù)離體組織標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管及患者去向等并簽字

30、確認(rèn)。（六）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物在規(guī)定時間內(nèi)使用，如病人在病房由病房醫(yī)師下醫(yī)囑，在手術(shù)室由麻醉醫(yī)師下醫(yī)囑（術(shù)中），相應(yīng)護理單元護士負(fù)責(zé)核對實施。（七）手術(shù)離體組織標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、藥房 （一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（二）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（三）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚，是否超過有效期；查對姓名、年齡；并交代用法及注意事項。四、血庫

31、（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。（三）發(fā)血后,受血者血液標(biāo)本保留24小時,以備必要時查對. （四）輸血結(jié)束后,血袋要交回血庫保存24小時備查. 五、檢驗科 （一）采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的及內(nèi)容。采集申請與患者（條碼）信息一致。（二）收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號，患者與標(biāo)本內(nèi)容（條碼）一致，保證數(shù)量與質(zhì)量。（三）檢驗時，查對試劑、檢驗項目、檢驗單與標(biāo)本是

32、否相符。（四）檢驗后，查對目的、復(fù)核結(jié)果。（五）發(fā)報告時，查對科別、病房、報告單與患者（條碼）信息一致。六、影像科（含超聲、心電圖）（一）檢查時，查對科別、姓名、年齡、床號、住院號（或門診號）、片號、部位、目的。（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）、治療時，查對科別、病房、姓名、性別、住院號、部位、條件、時間、角度、劑量。（四）、發(fā)報告時，查對檢查項目、診斷、姓名、科別、病房、住院號。七、護理查對制度 查對制度是保證病人安全 , 防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。因此,護士在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍,嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”,才能保證病人的安全和護理工作的正常進(jìn)行。第一條 醫(yī)囑

33、查對制度 1、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)每班查對并簽全名。2、對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。3、掄救病員時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿瓶，經(jīng)兩人核對后再棄去。4、整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、治療等）后，須經(jīng)二人查對。5、醫(yī)囑必須每班查對并雙簽名，護士長每周大查對次，護士長不在時，須指定護士進(jìn)行查對并簽名。第二條 服藥、注射、處置查對制度 1、服藥、注射、處置必須嚴(yán)格進(jìn)行“三查八對一注意”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。一注意：注意嚴(yán)

34、密觀察藥效及副作用，做好記錄。2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。4、對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復(fù)核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射、輸液時，如有病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。第三條 輸血查對制度 1、醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對”?！叭椤保翰閷ρ旱挠行?；查血液顏色、質(zhì)量是否正常；查對血袋有無破損滲漏?！鞍藢Α保簩Σ∪诵彰?、床號、住院號、血袋號（儲血

35、號）、血型、血液種類、血量、交叉配血試驗結(jié)果。2、輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行“三查八對”，確定無誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。3、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回檢驗科至少保存一天，統(tǒng)一處理。第四條 手術(shù)病人查對制度 1、核對病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果及配血報告。把好“四關(guān)”：（1）接病人前，與病房護士查對。（2）進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護士查對。（3）進(jìn)入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對。（4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對。2、查對無菌包內(nèi)、外的滅菌化學(xué)

36、指示物顯示是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。3、手術(shù)物品查對：（1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗墊、紗布等須認(rèn)真點清數(shù)目。（2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。（3）清點責(zé)任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。清點時，洗手護士、巡回護士應(yīng)對每件物品唱點兩遍并準(zhǔn)確記錄。4、手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢驗單送檢。第五條 手術(shù)器械、消毒包外送查對制度 1、整理外送器械包時，查對物品是否齊全、性能是否良好、配套是否完善、初步去污是否符合要求、是否使用保濕劑、包裝是否規(guī)范。2.與外送人員做好交接并登記。3、回收已經(jīng)消毒滅菌

37、的無菌包時，查對運輸途中是否符合規(guī)范、消毒包的數(shù)量、名稱、外觀有無破損、滅菌日期和失效期，并定位放置在無菌物品存放間。4、使用各類無菌包時，要查對名稱與物品是否相符以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。第六條 飲食查對制度 1、每日查對醫(yī)囑后，責(zé)任護士以醫(yī)囑單為依據(jù)，核對病人的飲食種類是否與醫(yī)囑相符。2、特殊情況應(yīng)在床旁或護理工作動態(tài)表上做好標(biāo)記。3、就餐前再與病人查對一次。第七條 新生兒查對制度 1、新生兒入室時，必須認(rèn)真查對性別、母親姓名、床號及各種標(biāo)記與新生兒體檢是否相符。如有誤差應(yīng)立即糾正。2、沐浴時應(yīng)一對一放置，檢查手腕標(biāo)記和包被牌是否相符，如有脫落者應(yīng)立即補上。3、出院時須嚴(yán)格查對出院卡片

38、、醫(yī)囑和嬰兒的各種標(biāo)記及嬰兒性別、母親姓名、住院號，同姓名者要核對出生日期、體重和性別等，無誤時，方可出院。第八條 建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示制度 1、對無法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。2、“腕帶”填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)二人核對。3、查對要求 在抽血、給藥或輸血時，應(yīng)至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以床、房號作為查對的依據(jù)），并要求患者自行說出本人姓名，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。4、與患者溝通 在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診

39、療活動前，操作者都要以主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認(rèn)的手段，確保正確的病人、實施正確的操作。5、完善關(guān)鍵流程查對措施 即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文件。八、安全用藥制度 第一條 護士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。第二條 了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥品的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。第三條 嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。三查：操作前、操作中、操作后查。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法及有效期。第四條 進(jìn)行治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作

40、規(guī)程。第五條 給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時要做過敏試驗），并向患者解釋以取得合作，用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果。如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，做好護理記錄，填寫藥物不良反應(yīng)登記表并上報。第六條 用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。第七條 安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。第八條 手術(shù)中要確保用藥安全，術(shù)前用抗菌藥物時，由巡回護士與洗手護士共同核對無誤后使用，術(shù)中用藥由巡回護士與麻醉師共同核對無誤后方可使用。手術(shù)過程中所用的藥

41、瓶及安瓿用后要查對，并保存至手術(shù)結(jié)束。給藥后注意病員有無過敏反應(yīng)，使用毒，麻，劇限藥時要反復(fù)查對。第九條 如發(fā)現(xiàn)用藥錯誤或發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施同時向患者及其家屬做好解釋工作。九、護理文件書寫與管理制度 第一條 護理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 ( 試行 )、 四川省護理文件書寫規(guī)范 ( 試行 )等規(guī)定執(zhí)行。第二條 護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。第三條 護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。第四條 體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單歸入病歷保存，長期醫(yī)囑執(zhí)行單暫不歸入終末病歷，由科室自行保

42、存至少三個月以上。第五條 病房護士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護士長不在時，由質(zhì)控護士負(fù)責(zé)管理。各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。第六條 住院期間的運行病歷要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當(dāng)班護士加鎖保管，防止丟失。第七條 病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。第八條 病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。第九條 病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案室保管，責(zé)任護士做好審簽和登記，護士長或質(zhì)控護士審核后在病歷封面簽名。第十條 病人及家屬要求復(fù)印病歷資料時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批

43、準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。第十一條 病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。十、護理值班交接班制度 第一條 護理人員應(yīng)堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項護理工作準(zhǔn)確、及時地進(jìn)行。第二條 值班護士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真做好護理記錄。第三條 做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。第四條 白班交班報告由吊班護士書寫，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運用規(guī)范。進(jìn)修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負(fù)責(zé)審簽。第五條 交班的種類 1、集體交接班：早晨集體交接班