乙肝檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義 .ppt

1、乙肝檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義,浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 毛建芬,乙肝患者檢查項(xiàng)目,檢查項(xiàng)目,一 、乙肝五項(xiàng),乙肝兩對(duì)半的意義,1、HBsAg(乙肝表面抗原)-是乙肝病毒的外殼物質(zhì)，本身沒(méi)有傳染性。陽(yáng)性往往提示有完整的病毒顆粒存在。 2、 抗一HBs(乙肝表面抗體，HbsAb) 它是HBV自然感染人恢復(fù)期出現(xiàn)的抗體，此時(shí)HBsAg自然消失了。存在提示人對(duì)乙肝有了抵抗力，不會(huì)再得乙型肝炎了。我國(guó)有27.42%的人口有此抗體。,乙肝兩對(duì)半的意義,3 、HBeAg(乙型肝炎e抗原)： 它產(chǎn)生于病毒內(nèi)部，可分泌血液中，e抗原陽(yáng)性提示病毒有活動(dòng)，乙肝病毒復(fù)制速度很快，而且是具有傳染性的指標(biāo)。 4 、抗HBe(

2、乙肝e抗體，HBeAb) 是人體針對(duì)e抗原產(chǎn)生的一種蛋白物質(zhì)，陽(yáng)性結(jié)果提示病毒的傳染性變?nèi)?，病情已處于恢?fù)階段。但另一種情況可能是乙肝病毒發(fā)生了變異，此時(shí)血清中無(wú)HBeAg，但可產(chǎn)生抗一HBe，出現(xiàn)這種情況就需要查HBVDNA來(lái)判定是否還有病毒存在。還有病毒存在。,乙肝兩對(duì)半的意義,5 、抗一HBc(乙肝核心抗體，HbcAb)： 這種抗體分IgM和lgG兩種：抗HBcIgM陽(yáng)性提示病毒活動(dòng)，有傳染性;抗HBcIgG陽(yáng)性提示為以往感染，無(wú)傳染性，不需抗病毒治療。,乙肝大三陽(yáng)和小三陽(yáng),陽(yáng)性的意義,1、表抗原陽(yáng)性：表示是乙肝病毒感染者，伴有第3、5項(xiàng)陽(yáng)性就是大三陽(yáng)，伴有4、5項(xiàng)陽(yáng)性就是小三陽(yáng)。但不論

3、上述何種情況，只要伴有第2項(xiàng)陽(yáng)性就表示乙肝在恢復(fù)期，趨于痊愈。 2、表抗體陽(yáng)性：表示乙肝已痊愈或有效接種乙肝疫苗后。伴第5項(xiàng)陽(yáng)性意思差不多。 3、乙肝五項(xiàng)指標(biāo)第3、4項(xiàng)陽(yáng)性：極少見(jiàn)，建議重新復(fù)查。伴有第1項(xiàng)和第5項(xiàng)表示大三陽(yáng)或小三陽(yáng)。 4、乙肝五項(xiàng)指標(biāo)第5項(xiàng)陽(yáng)性：在潛伏期肝炎患者，隱匿性肝炎患者，乙肝病毒攜帶者，痊愈患者，接種疫苗后的健康人中都可能出現(xiàn)單五陽(yáng)，單五陽(yáng)不可大意，建議去查查有無(wú)肝炎、丙肝，是否是病毒攜帶者等。第五項(xiàng)陽(yáng)性代表的意義沒(méi)有針對(duì)性，所以伴有其他陽(yáng)性時(shí)可以忽略不看，多作為其他項(xiàng)的輔助判斷項(xiàng)。,？,乙型肝炎病毒表面抗原,核心抗體(抗-HBc),e 抗原(HBeAg),患者體內(nèi)的

4、乙肝病毒呈活躍復(fù)制狀態(tài)，且其血液具有傳染性。,1,3,5陽(yáng)性,大 三 陽(yáng),？,乙型肝炎病毒表面抗原,核心抗體(抗-HBc),e 抗體(抗HBeAg),HBV DNA 陽(yáng)性的“小三陽(yáng)”，這種情況表示肝內(nèi)仍有炎癥、纖維化進(jìn)展，需要根據(jù)肝功能情況選擇治療時(shí)機(jī)進(jìn)行治療。,1,4,5陽(yáng)性,小 三 陽(yáng),乙肝五項(xiàng)檢查是用來(lái)判斷是否感染乙肝，粗略估計(jì)病毒復(fù)制水平的初步檢查。,二、HBVDNA,是病毒的遺傳基因，存在于病毒的核心部位，它的陽(yáng)性和HBeAg陽(yáng)性意義基本是一致的。 公認(rèn)的抗病毒治療是否有效，主要是以HBeAg和HBVDNA的陰轉(zhuǎn)或定量的明顯減少為指標(biāo)。,HBVDNA 結(jié)果及意義,乙肝病毒DNA的數(shù)值

5、小于10的二次方時(shí),說(shuō)明患者的病毒DNA呈陰性，傳染性小，此時(shí)如果乙肝患者的肝功能正常，一般不需要治療，只需做好定期檢查。把數(shù)值大于10的3次方認(rèn)為陽(yáng)性，把3-5次方認(rèn)為是低量復(fù)制，5-7為中等量，大于7次方為大量。 HBVDNA越高表示病毒復(fù)制越厲害，傳染性越強(qiáng)。,三、肝功能檢測(cè),中國(guó)是世界上乙肝患者最多的國(guó)家;,全國(guó)約有12億人攜帶乙肝病毒;,其中慢性乙肝患者約3000萬(wàn)例;,每年有35萬(wàn)人死于慢性乙肝相關(guān)疾病,肝功能檢測(cè)主要包括四大類,反映肝細(xì)胞損傷的試驗(yàn): 酶和血清Fe,反映肝臟排泄功能的試驗(yàn): 膽汁酸,反映肝臟合成貯備功能的試驗(yàn) 白蛋白和PT,反映肝臟間質(zhì)變化的試驗(yàn) HA、LN、 型

6、前膠原肽、 型膠原,血清酶,肝臟是人體含酶最豐富的臟器，酶蛋白占肝總蛋白含量的2/3，在肝有實(shí)質(zhì)損傷時(shí)： 有些酶從受損的肝細(xì)胞中大量逸出（ALT）; 有些酶因肝功能的不良而滯留在血液中（AKP）; 有些酶在病變情況下產(chǎn)量增多（MAO）； 有些酶在肝病變時(shí)生成減少（凝血酶） 。 因此血清酶的活性測(cè)定是肝臟病變實(shí)驗(yàn)室檢查中最活躍的一個(gè)領(lǐng)域。,轉(zhuǎn)氨酶,分布,03,AST,02,ALT,01,ALT (丙氨酶轉(zhuǎn)氨酶) 舊稱 GPT 谷丙轉(zhuǎn)氨酶,AST (天冬氨酶轉(zhuǎn)氨酶) 舊稱 GOT 谷草轉(zhuǎn)氨酶,分布 ： ALT 肝腎心肌肉 AST 心肝肌肉腎 均屬非特異性細(xì)胞內(nèi)功能酶。,轉(zhuǎn)氨酶正常值通常為: 40

7、U/L 轉(zhuǎn)氨酶是臨床上反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。 轉(zhuǎn)氨酶升高對(duì)急性肝炎的診斷、慢性肝病的活動(dòng)有重要意義 ； ALT是肝細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)的極敏感指標(biāo)； （ALT 半衰期47h ， AST 半衰期 17h）,ALT增高的絕對(duì)值與預(yù)后無(wú)關(guān),轉(zhuǎn)氨酶的臨床意義,急性肝炎ALT升高更明顯，12周達(dá)高峰，35周漸下降； 慢性肝炎和肝硬化時(shí)ALT輕度或中度升高或反復(fù)異常； 重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降，膽紅素不斷升高的膽酶分離現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞大量壞死。 酒精肝AST顯著升高，常大于2倍ALT，與酒精的線粒體毒性有關(guān)。 膽汁淤積時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度上升。,轉(zhuǎn)氨酶的臨床意義,ALT/ AST正常1 急性肝炎

8、時(shí)ALT/AST常大于1，慢性肝炎和肝硬化時(shí)ALT/AST常大于1，若小于1，常提示肝炎進(jìn)入活動(dòng)期。 AST顯著大于ALT情況分析： 慢性肝炎（活動(dòng)期） 重型肝炎 酒精肝 其它器官病變(心肌炎 等) 降酶藥物,轉(zhuǎn)氨酶肝功能,易混淆的概念（一）,勞累,熬夜,劇烈運(yùn)動(dòng),飲酒,大量高蛋白高脂飲食,女性月經(jīng)等均可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高.,轉(zhuǎn)氨酶升高肝炎,易混淆的概念（二）,轉(zhuǎn)氨酶升高病毒性肝炎,易混淆的概念（三）,以下情況也可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高: 1 其它肝臟?。ㄖ靖巍⒕凭?、藥物肝等） 2 心肌炎，心肌梗死 3 膽結(jié)石，膽道梗阻 4 勞累，飲酒，月經(jīng)期,肝臟病變范圍不大 病毒感染時(shí)間不長(zhǎng) 肝炎恢復(fù)期肝細(xì)胞

9、仍需修復(fù),肝功能正常肝臟無(wú)病變,易混淆的概念（四）,肝功能檢測(cè)的臨床意義,轉(zhuǎn)氨酶升高有傳染性,第一、膽道疾病、酒精性肝病、藥物性肝病、脂肪肝、心源性肝損轉(zhuǎn)氨酶也可升高。 第二、真正傳染時(shí)期往往是肝炎病毒感染的早期（即潛伏期）此期無(wú)癥狀、肝臟無(wú)炎癥、ALT也正常。,易混淆的概念（五）,病毒性肝炎病人轉(zhuǎn)氨酶正常沒(méi)有傳染性,易混淆的概念（六）,轉(zhuǎn)氨酶水平正常而膽紅素升高膽酶分離,易混淆的概念（七）,T.BIL tatal billirubiu（總膽紅素) D.BIL direct billirubiu(直接膽紅素) I.BIL indirect billirubiu(間接膽紅素),二. 膽紅素,溶血

10、性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性 TB 增加 增加 增加 DB - 增加 明顯增加 DB/TB 5060% 尿膽紅素 - + + 尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失 肝功能 正常 損傷 可損傷,膽 紅 素,D/T 即 D.BIL/T.BIL 20%50% 為肝細(xì)胞性黃疸 5060% 為阻塞性或混合性黃疸,肝細(xì)胞性黃疸時(shí),T.BIL與肝損呈正比,三. 蛋 白 總蛋白 6080g/L 白蛋白 3550g/L 球蛋白 2030g/L 白/球 比 1.52.5 慢性肝病可出現(xiàn)白蛋白降低，球蛋白增高，白/球倒置 代償良好的肝硬化患者即使出現(xiàn)顯著增高的總蛋白(以球蛋白血升高為主)白蛋白輕度減少，白/球比值仍然降低

11、 ALB.(Albumin)每日合成約12g, 100200mg/kg/d,每天降解4，半衰期1921天,1g白蛋白產(chǎn)生滲透壓6mmHg, 1g球蛋白產(chǎn)生滲透壓1.5mmHg 蛋白與膠體滲透壓關(guān)系=A6+G1.5 正常25mmHg , 17mmHg預(yù)后差 白蛋白與腹水關(guān)系=3.56A+G=K 正常K16, 若K14.2則常出腹水 注：蛋白的單位為g/dl,四 AKP -GT AKP正常值為40150U/L AKP 半衰期7天 ，大部分來(lái)源肝臟和骨骼。 AKP1 細(xì)胞膜組分+AKP2復(fù)合物 AKP2 肝型（占總AKP的90%） AKP3 骨型（發(fā)育期兒童增多，占總的60%以上） AKP4 胎盤型

12、（妊娠期增多，占總的50%左右） AKP5 小腸型 AKP6 IgG+AKP2復(fù)合物,AKP檢測(cè)臨床意義 主要用于阻塞性黃疸、原發(fā)性、繼發(fā)性肝癌、膽汁淤積型肝炎的檢測(cè)（常高于4倍）。 肝病時(shí)，肝細(xì)胞過(guò)度制造AKP，經(jīng)淋巴道和肝竇進(jìn)入血液，同時(shí)由于(肝細(xì)胞腫脹)肝內(nèi)膽道膽汁排泄障礙，返流入血而引起AKP升高。 AKP升高還見(jiàn)于 生理性增高：生長(zhǎng)期兒童、妊娠中晚期孕婦。 甲亢、傳單、肝膿腫、骨癌、骨折愈合期 、佝僂病等 。,正常值為 350U/L 腎、肝、胰含量豐富，主要來(lái)源肝膽系統(tǒng)。 GGT在肝臟中分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)。 在急性肝炎，慢性活動(dòng)性肝炎，肝硬化時(shí)可輕中度升高; 當(dāng)

13、阻塞性黃疸時(shí)因排泄障礙逆流入血，使血中含量明顯升高; 肝癌時(shí)，此酶在肝內(nèi)合成亢進(jìn)，顯著升高可達(dá)10倍以上; 酒精中毒者，此酶也明顯升高; -GT下降至正常較轉(zhuǎn)氨酶遲，急性肝炎時(shí)，如果轉(zhuǎn)氨酶正常，-GT持續(xù)升高則提示轉(zhuǎn)為慢性肝病。,-GT (-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶),凝血酶原含量(凝血因子正常20mg/d),半衰期60小時(shí)(2.5d) 正常凝血酶原時(shí)間為11 13秒, 延長(zhǎng)3秒提示肝臟合成凝血因子的功能降低， 延長(zhǎng)兩倍以上(25120秒)則提示預(yù)后不良 PTA(active) PTA正常為75 100% 60%肝壞死嚴(yán)重,有重型傾 40%重肝診斷成立, 20%預(yù)后不良,五. PT,CHO(總膽固醇) 正

14、常值為5.2mmol/L, CHOL由肝細(xì)胞微粒體合成, 6080%來(lái)自肝臟, 嚴(yán)重肝損時(shí)下降, 若2.0mmol/L則預(yù)后不良，膽固醇愈低，預(yù)后愈差。梗阻性黃疸時(shí)膽固醇升高。 TG(三酰甘油) 正常值為0.561.7mmol/L, 肝壞死時(shí)下降。 Fg(纖維蛋白原) 正常值為150400ng/dl, 半衰期為90小時(shí)(3.5天) 100ng/dl，則預(yù)后不良。,r-球蛋白 由抗原刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)而產(chǎn)生 當(dāng)慢性肝病時(shí)，枯否氏細(xì)胞功能減退，不能清除血循環(huán)中內(nèi)源性/腸源性抗原物質(zhì)，致血中r-球蛋白增高。 HA、LN、型前膠原肽、型膠原 反映肝臟內(nèi)皮細(xì)胞、貯脂細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的變化，與肝纖維化、肝硬

15、化密切相關(guān)。,小 結(jié) :,重肝診斷實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)(金指標(biāo)) PTA 1.5 T.BIL 171umol/L,肝壞死特征: 1 .凝血因子合成障礙 PT PTA Fg 2. 酶代謝障礙 ALT AST ALT / AST 3. 白蛋白代謝障礙 ALB A/G PT 4. 脂類代謝障礙 CHOL TG HDL-C 5. 膽紅素代謝障礙 T.BIL D.BIL D/T 6. 糖代謝障礙 肝糖原 血糖 胰島素水平,瘀 膽 型 肝 炎 (1).臨床特點(diǎn): 一淺一深(大便色淺、小便色深) 一輕一重(癥狀輕、黃疸重) 一大一小(肝臟大、膽囊小) 又癢又痛(皮膚瘙癢、肝區(qū)叩痛) (2)實(shí)驗(yàn)室檢查(六高現(xiàn)象) T.BIL高 D/T高 AKP高 CHO高 GGT高 CG高,討 論(一),門診患者化驗(yàn)單如下： ALT 1574 U/L , AST 1246 U/L , T.BIL 142umol/L， D.BIL 59.26 umol/L , 乏力、納差一周，皮黃、眼黃三天。既往無(wú)肝炎病史。 此人初步診斷應(yīng)當(dāng)考慮？,病毒性肝炎（病原未定）急性黃疸型,討 論(二),門診患者化驗(yàn)單如下： ALT 144 U/L , AST 185 U/L , T.BIL 32.00umol/L D.BIL 13.26 umol/L , 反復(fù)乏力