CRRT的上下機(jī)操作流程與護(hù)理

1、CRRT上下機(jī)的操作流程與護(hù)理,病歷分析,32床，趙衛(wèi)軍，男性，43歲，湖南湘鄉(xiāng)人，因外傷4小時入院，入院診斷：1.左股骨骨折并股動脈斷裂，2.左腓骨骨折?；颊哂?月7日在急診下行左股骨骨折外固定.神經(jīng)血管探查+左小腿筋膜切開術(shù)，6月8日17:00出現(xiàn)脈搏快，尿少，21:30從5W轉(zhuǎn)入ICU，6月9日抽血查肝腎功能，結(jié)果示：尿素：14.63mmol/L,肌肝：350.2umol/L,6月9日，患者24h尿量250ml，6月10日抽血查肝腎功能，結(jié)果示：尿素：29.12mmol/L,肌酐：512.1mmol/L,患者無尿。醫(yī)生開醫(yī)囑：血液凈化治療,Question,此患者行CRRT的目的？ 你認(rèn)

2、為該患者最適合什么模式？ 我們在治療過程中該注意什么？ CRRT應(yīng)該怎樣去做?(主題),主題：CRRT上下機(jī)操作流程,1.CRRT前的準(zhǔn)備（導(dǎo)管、患者及用物的評估） 2.管路的正確安裝及預(yù)沖 3 .正確連接病人的方法 4.CRRT過程監(jiān)測及護(hù)理 5.結(jié)束治療（下機(jī)）的流程 6.感染的預(yù)防及機(jī)器的保養(yǎng) . 3.機(jī)器的保養(yǎng),一：CRRT前準(zhǔn)備,導(dǎo)管評估 了解病情 需明確的事項(xiàng) 機(jī)器準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備,病人血管導(dǎo)管的評估,按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管 用5ml注射器抽出A管腔內(nèi)殘留的肝素水2ml 用20ml空注射器抽出A管腔回血（3秒鐘之內(nèi)抽20ml血沒阻力說明A管通暢）再將血液注回體內(nèi) 用2

3、0ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈 用同樣的方法將V端管腔準(zhǔn)備好,了解病情,原發(fā)病 生命體征：血壓、呼吸、心率、體溫 血凝指標(biāo) 生化指標(biāo)：肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)?容量指標(biāo)：出入水量、CVP,需明確的事項(xiàng),治療模式 稀釋法 置換液配方 抗凝劑 治療時間 平衡要求（超濾）,二：儀器及相關(guān)用物評估與準(zhǔn)備,Aquarius,儀器基本性能掌握,開始配套安裝-系統(tǒng)自檢,系統(tǒng)檢測順利結(jié)束，選擇治療方式：“CVVH” 檢測失敗，閱讀“Help”，糾正操作后，確認(rèn)“Help”、“Error Help” 系統(tǒng)轉(zhuǎn)至“Preparation mode”后，如需換另一個治療方式，選擇“Previous”返回前一

4、個屏幕 注意：系統(tǒng)檢測前應(yīng)確保取下各壓力感應(yīng)器蓋子，回輸夾放置正確位置,安裝管路、連接溶液袋,按順序裝好壓力感應(yīng)器、泵管、加熱旋管、排氣壺、血液滲漏檢測器、空氣監(jiān)測器、導(dǎo)管入安全夾凹槽,安裝濾器、連接管路,過濾器放于中央夾上 將過濾器與管路連接：進(jìn)口通路（紅色）在上，回流通路（藍(lán)色）在下 過濾管路連接于過濾器側(cè)端口上部,安裝管路、連接溶液袋,入口通路（紅色端）連接空預(yù)沖袋，懸掛至左靜脈桿 回流通路（藍(lán)色端）連接1LNS預(yù)沖液，懸掛在右靜脈桿 過濾導(dǎo)管連接空濾液收集袋，懸掛于過濾液稱 置換通路連接到置換液袋，懸掛于置換液稱 注：連接或更換各液袋時須把液袋置于治療車上，此項(xiàng)操作須在腰部以上操作，再

5、確保各夾子處于開放位置。,抗凝準(zhǔn)備,如沒有抗凝劑輸入，選擇“No Anticoagulant”進(jìn)入“Priming mode” 如要輸入抗凝劑，選擇“Prepare Syringe”,按提示進(jìn)行設(shè)置 連接抗凝劑管路、置注射器于泵，確保緊密性 利用多功能按鈕預(yù)沖抗凝通路排氣泡 抗凝準(zhǔn)備完成 選擇“Go to Priming”,抗凝劑的連接,如采用肝素抗凝，直接啟動機(jī)器本身的泵 如采用低分子肝素鈉抗凝，在體外給 如采用枸櫞酸抗凝，我們該怎么連接？ 枸櫞酸接動脈端/Ca接靜脈端,管路連接示意圖,管路連接對比,百特：藍(lán)色端接預(yù)充液 紅色端接空預(yù)充液 金寶： 藍(lán)色端接廢液袋 紅色端接預(yù)充液,預(yù)沖管路,預(yù)

6、沖液的配置 金寶機(jī)：NS2000ml+肝素鈉50mg（半支） 百特機(jī)：NS1000ml+肝素鈉25mg（1/4支）,預(yù)沖,開始預(yù)沖前，需確認(rèn)： 所有通路的夾子均為開放狀態(tài) 至少有1LNS連接在回流（藍(lán)色）通路上 空預(yù)沖袋連接在入口（紅色）通路上 整個預(yù)沖過程需要800ml鹽水,預(yù)沖-重新預(yù)沖,預(yù)充完畢后如預(yù)沖不理想，需重新 選擇“Reprime”，按提示選擇單一或多個通路預(yù)沖 重新預(yù)沖自動/手動結(jié)束 “Reprime complete” “Next” 注：如要完整重新預(yù)沖，先確認(rèn)預(yù)沖液足夠，,預(yù)沖壓力和管路夾測試,先確保動脈端和靜脈端都連接到同一液袋 “Yes”確認(rèn)管路夾閉測試 預(yù)沖動脈端接袋

7、無法倒流（只進(jìn)不出），測試時需更換。,肝素鹽水泡管,1:無肝素抗凝泡管20min 2:循環(huán)泡管 （再循環(huán)） “Go to programming”（設(shè)置） Go to recirculation”（再循環(huán)） “Go to connection”（連接）,三：管路連接病人,確保在治療前把管路里的肝素鹽水沖掉 確保靜脈壺充滿液體 “Go to connection” “Yes”（單/雙連接） “連接動脈端到病人” “Start blood pump “靜脈端連接病人” “Start treatment” 注意：剛開始時血流速度50ml/h不宜過快,程序參數(shù)設(shè)置,待循環(huán)穩(wěn)定后正確設(shè)置治療參數(shù)： 血流

8、速度（治療屏幕）Blood flow 時間Time 脫水速度Fluid loss rate 總脫水量/總置換量Total fluid loss/Substitution 后稀釋泵速度Postdilution 前稀釋泵速度Predilution 溫度Temperature,治療狀態(tài),確認(rèn)“Start treatment”，血液泵、平衡系統(tǒng)啟動/停止鍵LED閃爍，按壓后，相應(yīng)泵開始工作。 治療屏幕顯示病人的主要參數(shù)：血流速度、總脫水量、置換液量、各種壓力值及剩余時間。 各種報警、提示顯示于左下部分,治療狀態(tài),治療過程中，操作者有三種主要選擇： “Go to programming”(進(jìn)入程序)可轉(zhuǎn)

9、入?yún)?shù)的編程 “More”針對主要治療屏幕提供補(bǔ)充信息 “Options”(選項(xiàng))轉(zhuǎn)入另五個補(bǔ)充信息及功能屏幕,More,“Filtrate pressure”-過濾壓 “Prefiltrate pressure”-過濾前壓力 “Temperature”-溫度：排氣壺的感應(yīng)器檢測得到 “Predilution volume”-前稀釋容量 “Postdilution volume”-后稀釋容量 “Bloodpump volume”-血液泵容量 “Time to bag change”-溶液袋更換 “Elapsed time”-已完成時間,Options,打開選項(xiàng)屏幕，主要有五個選項(xiàng)： “Hist

10、ory”-歷史：儲存最后三次治療參數(shù)，“1”為當(dāng)前 “Recirculation”-再循環(huán) “End treatment”-結(jié)束治療 “Change syringe”-更換注射器：還可關(guān)閉/啟動抗凝治療 “Change therapy”-更改治療方式：需更改連接方式，將重新檢查程序參數(shù)、總量清零；按平衡啟動建開始治療。,四.治療過程中監(jiān)測及護(hù)理,（1）常規(guī)觀察與護(hù)理 （2）液體的管理,嚴(yán)密觀察生命體征,密切監(jiān)測 及時發(fā)現(xiàn) 及時處理 療效觀察,常規(guī)觀察與護(hù)理,觀察、記錄神志、生命體征、CVP、A.V壓力.跨膜壓等。 保持管路通暢：妥善固定導(dǎo)管和血液管路，防止滑脫、扭曲、污染、漏血等，并在可視范圍

11、；觀察血液管路、濾器有無覆蓋層、顏色是否有變化，保持穿刺肢體的良好體位，保證充足的血流量。(常巡視） 當(dāng)我們使用枸櫞酸抗凝時，要確保動脈端的三通的緊密性緊密,無抗凝劑使用的護(hù)理,無肝素透析時，每30-60沖洗體外循環(huán)管路一次 血濾開始后逐漸增加血流量，直到達(dá)到所需速度。 各個連接部位是否牢固，每小時檢查一次插管有無滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等情況 定時監(jiān)測凝血時間,抗凝使用的護(hù)理,準(zhǔn)確給予肝素的用量（預(yù)充.首劑量及維持量 觀察病人全身皮膚有無出血點(diǎn)，是否有內(nèi)臟出血，大便的顏色，引流液情況，使用呼吸機(jī)病人的氣道分泌物的性質(zhì)。 沖洗時觀察濾器的顏色，正常治療時濾器顏色應(yīng)是均勻淡紅色，若出現(xiàn)

12、濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血。,什么情況出現(xiàn)凝血征兆,跨膜壓進(jìn)行性升高 靜脈壺的濾網(wǎng)血凝塊形成或手感發(fā)硬 濾器纖維顏色變深 管路內(nèi)血液分層 液面出現(xiàn)泡沫 觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布不均勻,監(jiān)測血電解質(zhì)和出入水量,定時監(jiān)測 嚴(yán)格查對 療效觀察 及時溝通 隨時調(diào)整,五：結(jié)束治療時機(jī),何時結(jié)束治療？ 目標(biāo)完成：時間/脫水量 選擇“Options” “End treatment” 通路、濾器內(nèi)嚴(yán)重覆蓋層/凝血，壓力增高頻繁報警：需立即結(jié)束治,結(jié)束治療,1.調(diào)低治療參數(shù)，并認(rèn)真登記治療后參數(shù)。 2“Access Disconnection”(A端連接生理鹽水）。 3.打開鹽水通路（沖管通路）。

13、 4.啟動血液泵鍵，使管路中血液回流病人體內(nèi)。,結(jié)束治療斷開連接,5.回輸過程順利結(jié)束后，“Next” 6.將回流通路與病人端斷開，確保病人端夾 7.從系統(tǒng)中拆除所有管路。（分別處置醫(yī)療垃圾）,結(jié)束治療,使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘留血液, 再使用5ml注射器抽取濃肝素鹽水2ml分別注入留置管A . V端內(nèi). 最后以無菌肝素帽旋緊A . V端口,以無菌紗布包裹備用 （必要時更換血濾置管處貼膜） 囑病人置管處肢體避免劇烈活動.,整理并完善好護(hù)理記錄,上機(jī)的時間、患者生命體征的記錄 上機(jī)過程中突發(fā)情況 根據(jù)監(jiān)測電解質(zhì)的結(jié)果，調(diào)整抗凝劑的量 各壓力值的監(jiān)測 準(zhǔn)確記錄患者的脫水量，抗凝

14、劑及相關(guān)數(shù)據(jù)觀察、護(hù)理,四:預(yù)防感染,嚴(yán)格病室和醫(yī)療用品的消毒制度，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。 開管、封管嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，盡量保持整個管路的密閉。 每次更換置換液時應(yīng)仔細(xì)，檢查液袋有無破損，液體有無混濁，要認(rèn)真消毒連接口，減少致熱源反應(yīng)的發(fā)生。 導(dǎo)管口局部敷料應(yīng)保持清潔干燥，每天更換。潮濕、污染時要及時予以換藥，注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫、及全身反應(yīng)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。 在CRRT結(jié)束后用無菌肝素帽封口，以無菌紗布完全覆蓋固定置管口及導(dǎo)管，防止滑脫。,(五).機(jī)器的保養(yǎng),機(jī)身和輪子底座可用濕的軟布清潔 可用醫(yī)療設(shè)備表面清水機(jī)器表面（感染患者除外） 只能用清水擦顯示屏 棉簽擦拭壓力感應(yīng)器、漏血探測器、