小兒重癥肺炎 .ppt

1、小兒重癥肺炎的診治,一、概述：,小兒重癥肺炎的界定有2點(diǎn): 一是嚴(yán)重的通、換氣功能障礙; 二是重癥全身炎癥反應(yīng)(即出現(xiàn)低灌注、休克或多臟器功能障礙)。 兩點(diǎn)當(dāng)中符合一點(diǎn)即可視為重癥肺炎。 而存在肺炎高危因素者(如早產(chǎn)兒、低體重、先天性心臟病、先天性畸形、營養(yǎng)不良或有遺傳代謝病等),也應(yīng)視為重癥肺炎來對(duì)待。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,1.病因 ：嬰幼兒支氣管肺炎的主要病原體是細(xì)菌、病毒、支原體，近年來由于抗生素濫用問題日益嚴(yán)重，特別是許多新抗生素的廣泛使用，使得耐藥菌株的感染成為細(xì)菌感染的主要原因。病毒性和支原體性肺炎也顯著增加。,兒童不同年齡階段社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué),2.發(fā)病機(jī)理,病原體直接侵襲，

2、機(jī)體反應(yīng)性改變，免疫機(jī)制參與，三者共同作用。,三、小兒重癥肺炎的診治思路,首先確立肺炎: 1、癥狀：發(fā)熱、咳嗽 、呼吸困難、氣促等 2、體征： 呼吸頻率:呼吸急促:2個(gè)月呼吸60次，212月呼吸50次，15歲呼吸40次 有無紫紺 肺部啰音 3、輔助檢查：炎癥介質(zhì)檢測、胸部影像學(xué)（線、CT）、氣道分泌物培養(yǎng) 4、全面評(píng)估并發(fā)癥：,四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥,肺炎本是一種局部的感染炎癥,若炎癥控制僅局限在肺部較小范圍,則病情較輕,恢復(fù)順利。 若感染未得到控制,肺部受累面積較大,不僅導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。 全身炎癥反應(yīng)綜合征(),導(dǎo)致其他器官損害并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀,即肺炎并發(fā)癥。 常見的并發(fā)癥有呼吸衰竭

3、、心力衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克、多臟器功能衰竭等。,肺炎合并呼吸衰竭,（一）按病變部位可分為： 1中樞性呼吸衰竭，主要為通氣障礙。 2. 周圍性呼吸衰竭，可同時(shí)存在通氣和換氣障礙。 （二）按呼吸功能障礙的性質(zhì)分為：通氣功能衰竭和換氣功能衰竭。,（三）按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為：,I型呼吸衰竭 即單純低氧血癥型（PaO2 50mmHg)。,（四）按呼吸泵功能和肺功能分型,1、呼吸泵衰竭：將驅(qū)動(dòng)或調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、呼吸肌、胸廓等統(tǒng)稱為呼吸泵。主要表現(xiàn)為PaCO2進(jìn)行性升高。 2、肺衰竭：肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)病變和肺循環(huán)障礙所致的呼吸衰竭屬肺衰竭。急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（

4、ARDS）即是典型的肺衰竭。,（五）潛在性呼吸衰竭或稱臨界呼吸衰竭,指呼吸肌麻痹，假性球麻痹,或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等重癥患兒的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無明顯呼吸困難，血?dú)庵祷菊?。一旦稍有氣道分泌物潴留或在急診室和病房進(jìn)行治療操作，如穿刺、影像學(xué)檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭,急性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制,呼吸衰竭的基本病理生理改變：通氣不足和換氣障礙所致的低氧血癥和二氧化碳潴留 近年來對(duì)急性呼衰發(fā)生機(jī)制的深入研究主要在以下幾方面 1、氣道高反應(yīng)性 2、表面活性物質(zhì)量和質(zhì)的改變。 3.、呼吸肌疲勞。 4、心肺功能互相影響（Cardio-pulmonary

5、 interaction）： 胸內(nèi)壓變化對(duì)左右心室功能的不同影響。 肺容量、肺功能殘氣量對(duì)心血管功能的影響。 心功能不全對(duì)肺循環(huán)的影響。 細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。,肺炎合并心力衰竭,1.呼吸困難突然加重，呼吸加快嬰兒60次分；幼兒50次分；兒童40次分。 2.心率突然加快嬰兒180次分；幼兒160次分；兒童140次分；不能用發(fā)熱、呼吸困難解釋，或心臟增大，心音低鈍，奔馬律。 3.肝臟進(jìn)行性增大嬰幼兒3.0cm，兒童2.0cm，頸靜脈怒張醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理，顏面、眼瞼或雙下肢水腫，少尿或無尿。 4.驟發(fā)極度煩躁不安。,中毒性腦病,重癥肺炎患兒出現(xiàn)驚厥及不同程度的意識(shí)障礙甚至肢體活動(dòng)障礙、失語等中樞神

6、經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,腦脊液檢查除壓力增高或蛋白輕度增高外,余均正常。肺炎時(shí)中毒性腦病主要是炎癥介質(zhì)、低氧及高碳酸血癥、酸中毒等所致腦水腫、顱高壓。,微循環(huán)障礙與休克,重癥肺炎患兒可出現(xiàn)顏面蒼白或青灰、口周發(fā)紺、四肢涼、舌質(zhì)紫暗、指趾甲或足跟毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長等微循環(huán)障礙表現(xiàn)?，F(xiàn)在從的觀點(diǎn)來看,所謂微循環(huán)障礙實(shí)際就是重癥的臟器低灌注的一種表現(xiàn)形式,進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致休克、多臟器功能障礙甚至衰竭,是病情危重的一個(gè)信號(hào)。,重癥肺炎并發(fā),常常出現(xiàn)在微循環(huán)障礙或休克、多臟器功能障礙后，臨床有易出血或出血不易止的傾向,皮膚瘀斑、出血點(diǎn)，針刺或采血后出血不止、消化道出血、嘔血便血，化驗(yàn)血小板明顯下降、纖維蛋

7、白原減少、凝血酶原時(shí)間延長及延長。,胃腸功能衰竭,機(jī)理：微循環(huán)障礙應(yīng)激性潰瘍、腸道屏障障礙腸內(nèi)細(xì)菌及毒素血循環(huán)多發(fā)G- 敗血癥。 多在呼吸衰竭、心力衰竭或循環(huán)障礙的基礎(chǔ)上出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、中毒性腸麻痹，表現(xiàn)為腸鳴音降低、腹脹、嘔咖啡色液體 。重癥肺炎并發(fā)胃腸功能衰竭者高達(dá)2/3，嚴(yán)重破壞者多48小時(shí)死亡，故早期診斷非常重要。,五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài),急診狀態(tài)； 危重狀態(tài)； 亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎病情復(fù)雜。,1、急診狀態(tài),突然出現(xiàn)以下情況常使病情惡化： 氣道高反應(yīng)性； 氣道梗阻； 分泌物潴留； 呼吸暫停； 抽搐； 嗆奶； 胃食道反流； 呼吸肌疲勞等。 此時(shí)處于潛在呼吸衰竭或臨界呼

8、吸衰竭狀態(tài),重者立即出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至呼吸心跳驟停。,氣道高反應(yīng)性的危險(xiǎn)因素：,RSV感染； 先心病肺充血； 有早產(chǎn)史患兒； 新生兒期遺留慢性肺疾患； 胃食道反流； 氣道對(duì)各種物理化學(xué)刺激敏感：氣體過冷、過熱，濕度過大或不足、體位不適，吸痰過度刺激，疼痛哭鬧等。,急診狀態(tài)臨床表現(xiàn),呼吸窘迫：發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、紫紺； 氣道梗阻：出現(xiàn)吸氣音幾乎消失，發(fā)生窒息、呼吸衰竭、心力衰竭和心肺功能衰竭，常需緊急氣管插管輔助通氣； 心跳呼吸驟停：是重癥肺炎急診的最嚴(yán)重情況。,2、危重狀態(tài)：,即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）； 可繼續(xù)發(fā)展為休克和多臟器功能障礙綜合癥（MODS）

9、，肺部感染啟動(dòng)異常全身炎癥反應(yīng)，有細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與，使肺部病變迅速加重； 影響肺泡表面物質(zhì)的形成，肺泡萎陷，通氣/血流比例失調(diào)，形成難治性低氧血癥。,危重狀態(tài)臨床表現(xiàn),嚴(yán)重低氧血癥：普通給氧不能緩解，需要在ICU內(nèi)給予呼氣末正壓（PEEP）為主的機(jī)械通氣； 合并癥：腦水腫、DIC、中毒性心肌炎、膿胸和胸腔積液、肺大皰等；死亡率較高； 嬰兒ALI的特點(diǎn)：常存在肺瘀血，肺水腫，肺出血和氣道高反應(yīng)性等混合性致病因素，使臨床癥狀、體征和胸片呈現(xiàn)多種表現(xiàn)。,3、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭,定義：反復(fù)發(fā)生肺炎、病情復(fù)雜； 伴隨各種先天性、慢性疾?。合刃牟?；先天性喉、氣管軟

10、化癥；新生兒期遺留慢性肺疾患；肺血管炎（川崎病、狼瘡等）。 先心最常見，因肺血多和肺高壓，使肺炎更加嚴(yán)重而不易治愈，更易呼衰和心衰即使肺炎輕微，臨床表現(xiàn)也非常嚴(yán)重，病情反復(fù)，遷延難愈。,六、重癥肺炎治療原則,控制炎癥 改善肺的通氣功能 對(duì)癥治療 防止和治療并發(fā)癥,1.一般治療,保持室內(nèi)空氣流通，室溫（18-20C）相對(duì)濕度60%。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。重癥不能進(jìn)食者，可給予靜脈營養(yǎng)。不同病原體肺炎患兒宜分室居住，以免交叉感染。,2.病原治療,使用原則： 1）根據(jù)病原菌選擇敏感藥物； 2）早期治療； 3）聯(lián)合用藥； 4）足量、足療程、靜脈給藥； 5）用藥時(shí)間一般持續(xù)至癥狀、體征消失后3天停藥；,3.對(duì)癥治療,1、氧療：鼻導(dǎo)管給氧0.5-1L/min，面罩給氧2-4L/min 2、保持呼吸道通暢 3、感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療 4、心力衰竭的治療 吸O2、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿 5、糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡,4.并