老年人低鈉血癥的診治.ppt

1、老年人低鈉血癥的診治,解放軍總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科 田 慧,內(nèi)容提要,老年人低鈉血癥的臨床特征 老年人發(fā)生低鈉血癥的原因 生理特征 病理特征 藥物影響 病因判斷 老年人低鈉血癥的飲食調(diào)整和治療策略,低鈉血癥的流行趨勢(shì),臨床低鈉血癥的檢出率 按血鈉濃度135 mmol/L定義低鈉血癥，住院患者的發(fā)生率為1522； 按血鈉濃度130 mmol/L定義為低鈉血癥，住院患者低鈉血癥的發(fā)生率為14； 社區(qū)護(hù)理患者低鈉發(fā)生率為7.2%；重癥監(jiān)護(hù)病房的發(fā)生率多至28.2%； 老年人低鈉血癥發(fā)生？,老年住院患者發(fā)生低鈉血癥,收集2012-2013年國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道住院老年患者發(fā)生低鈉血癥例數(shù)較多三篇文章，年齡61-9

2、9歲，男性173例，女性59例。 低鈉血癥程度分級(jí)均不一致。有25例血鈉115mmol/L。 總死亡19例（7.8%）。,浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志.2013,23(3):178. 中國臨床保健雜志. 2012,15(6):628-629. 中華老年多器官疾病雜志. 2012,10(2):177-178.,低鈉血癥增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),MrOS研究對(duì)美國來自社區(qū)65歲因骨折后臥床的男性患者5122例（除外服用雙磷酸鹽、疾病史不詳、無血鈉測(cè)定）測(cè)定血鈉水平，用cox風(fēng)險(xiǎn)模型比較血鈉135與135mmol/L以上兩組發(fā)生骨折（非脊柱，包括股骨頸部，病史9年余）的風(fēng)險(xiǎn)。 有64名檢出低鈉血癥（1.2%）。 血鈉

3、135組較135mmol/L組發(fā)生非脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加 2倍，BMD兩組無差異。,J Bone Miner Res.2014 Oct 7. doi: 10.1002/jbmr.2383. Epub ahead of print,老年人低鈉血癥的臨床特征,低鈉血癥患者中老年人占60%以上； 慢性低鈉血癥更多見，癥狀不典型，常與其它病癥混雜呈現(xiàn)； 腦損傷、心衰、感染、腫瘤和長(zhǎng)期臥床是住院老年患者發(fā)生低鈉血癥的主要原因； 常合并肝、腎功能不全，增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療時(shí)影響因素多，需綜合評(píng)估； 重度低鈉血癥是預(yù)后不良的警示。,內(nèi)容提要,老年人低鈉血癥的臨床特征 老年人發(fā)生低鈉血癥的原因 生理特征 病理

4、特征 藥物影響 病因判斷 老年人低鈉血癥的治療策略,水鈉平衡的生理調(diào)節(jié),人體鈉的40%在骨骼中， 10%在細(xì)胞內(nèi)液， 50%在細(xì)胞外液，主要存在于血液中，人體水的25%在循環(huán)系統(tǒng)。 血液中的鈉主要以氯化鈉和碳酸氫鈉的形式存在，決定86%的細(xì)胞外液滲透壓，正常為285-295mmol/kg。 正常人體鈉主要由食物供給，每日攝入波動(dòng)在5-15g。 出汗和腸道排出鈉量受多種因素影響，變化較大。 腎臟對(duì)鈉的排出遵循多吃多排、少吃少排、不吃不排的原則。 一般每天由腎小球?yàn)V過的鈉有20000-40000mmol，絕大部分被腎小管重吸收，排出僅10-200mmol/d，重吸收率可達(dá)99.4%。,血漿滲透壓的

5、計(jì)算公式：（Na+K+）2 +BUN+GS(mmol/L) 血漿有效滲透壓的計(jì)算公式：（Na+K+）2 +GS(mmol/L),腎臟調(diào)解血漿水與電解質(zhì)平衡,致密斑,水鈉平衡的生理調(diào)節(jié),正常人每日水和鈉的攝入量變化很大，因有重要的水鈉調(diào)節(jié)機(jī)制，可維持血鈉濃度在一個(gè)狹窄的范圍內(nèi)（135-145mmol/L）。 決定血鈉濃度的主要因素是血漿中水和鈉的含量及比例； 下丘腦神經(jīng)核合成并轉(zhuǎn)運(yùn)到垂體后葉儲(chǔ)存和釋放入血的精氨酸加壓素（AVP）促進(jìn)腎臟集合管水的重吸收增加，在維持水鈉平衡中起主要調(diào)節(jié)作用。 糖、鹽皮質(zhì)激素、心-腦鈉肽等多種激素參與人體水鈉平衡的調(diào)節(jié)。,AVP釋放的調(diào)節(jié),AVP對(duì)滲透壓調(diào)節(jié)更為敏感

6、，但非滲透性刺激更為有效。 在低鈉血癥和低滲透壓時(shí)，非滲透性AVP分泌超過滲透性AVP分泌的調(diào)節(jié)，并導(dǎo)致水潴留和低鈉血癥。,老年人的鹽欲（Salt appetite）,研究目的：了解老年人是否存在與渴感降低相似的鹽欲受損。 方法：對(duì)老年（65-85y，n=30）和中年（45-58y，n=30）男性和女性進(jìn)行2個(gè)試驗(yàn)。測(cè)定不同劑量食鹽（入湯）、糖（入茶）的品嘗能力，及渴感調(diào)節(jié)。 結(jié)果： 食物成分和鈉的攝入，對(duì)鈉攝入習(xí)慣及心理感覺等，老年人與中年人相同，未見與年齡相關(guān)的差異； 鹽欲略有減少，但與中青年志愿者相同； 老年人渴感有減低。 結(jié)論：人的鹽欲不受生理調(diào)節(jié)，完好的鹽欲、增加渴感和食欲，對(duì)老年人

7、預(yù)防低鈉血癥有益。,Br J Nutr.2014, 7:1-7.,老齡化增加低鈉血癥的可能性,腎血漿流量降低， 腎小球?yàn)V過率降低,水排泄功能 調(diào)解受損,腎小管鈉 重吸收減少,尿稀釋功能 受損,調(diào)節(jié)水鈉平衡機(jī)制的 某些變化可作為正常 衰老過程的一部分,隨著年齡增加這些生理功能的變化可能導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生,老年人誘發(fā)低鈉血癥的病因,腦和頸髓損傷 顱腦外傷 頸髓損傷 腦出血，腦梗死 腦炎 抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征(SIADH) 肺部感染（重癥）、腫瘤（肺癌、胸腺瘤） 心力衰竭 長(zhǎng)期臥床 鈉攝入不足 飲水過多,藥物引起低鈉血癥,抗焦慮癥 氟哌噻噸美利曲辛 抗抑郁癥 阿米替林 利尿劑 氫氯噻嗪，呋塞米

8、 抗癲癇藥物 奧卡西平 抗腫瘤藥物 - 環(huán)磷酰安， 長(zhǎng)春新鹼 氯磺丙脲 卡馬西平,中國臨床保健雜志. 2012,15(6):628-629. AmJ Kidney Dis，2008，52( 1) : 144-153,低鈉血癥的臨床表現(xiàn),低鈉血癥的癥狀與血鈉下降的嚴(yán)重程度和速度相關(guān)。 低鈉血癥可形成腦細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液間的滲透梯度，使水進(jìn)入細(xì)胞，導(dǎo)致腦組織水腫，顱內(nèi)壓增高并出現(xiàn)精神癥狀。 低鈉嚴(yán)重且快速進(jìn)展：抽搐、昏迷、持續(xù)性腦損傷、呼吸停止、腦疝，甚至死亡。,低鈉血癥患者的檢查和評(píng)估,判斷腎小管對(duì)水的排出情況,游離水廓清率（CH2O） 結(jié)果判斷 正值，游離水排泄為主 負(fù)值，游離水重吸收為主,低

9、鈉血癥的定義和分類,低鈉血癥的定義 正常血鈉135-145mmol/L； 低鈉血癥135 mmo/L； 低鈉血癥的原因（體內(nèi)鈉與水的平衡失調(diào)） 體內(nèi)鈉缺乏（真性低鈉血癥） 體內(nèi)水過多（稀釋性低鈉血癥） 低鈉血癥的分類 低容量性低鈉血癥：體內(nèi)總鈉減少 正常容量性低鈉血癥：體內(nèi)總鈉量接近正常 高容量性低鈉血癥：體內(nèi)總鈉量過多,低容量性低鈉血癥,處置原則：即要補(bǔ)充水，也要適當(dāng)補(bǔ)充鈉,高容量性低鈉血癥,處置原則：治療原發(fā)病，限制水的攝入,等容量性低鈉血癥,最常見，為AVP介導(dǎo)水潴留導(dǎo)致總體水增加。但等容量性低鈉血癥無明顯水腫表現(xiàn)，故定義為等容量性低鈉血癥。,處置原則：糾正原發(fā)病，限制水的攝入,低鈉血癥

10、的診療程序,除外假性低鈉血癥 高甘油三酯、高蛋白、高血糖等 區(qū)分低鈉血癥類別和影響因素 低、高、等容量性低鈉血癥 病因鑒別 全身情況評(píng)估（重要臟器功能，智能體能） 制定治療方案 根據(jù)以上判定結(jié)果 結(jié)合低鈉血癥的分度,低鈉血癥的診斷流程,Adedayo A. Onitilo,et al. Clin Med Res. 2007;5(4):228-237.,Effective Circulating Blood Volume,低滲性 低鈉血癥,等滲或高滲性 低鈉血癥,.測(cè)血漿滲透壓 .測(cè)尿液滲透壓 .判斷有效循環(huán)容量 .病因診斷,腎外鈉鹽丟失,腎臟鈉鹽丟失,SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)： 低血鈉(2

11、0mmo1/L) ； 尿滲透壓血滲透壓； 甲狀腺、腎上腺、腎臟功能正常; 無水腫或脫水體征。 確診的輔助診斷為血ADH水平測(cè)定。 但由于應(yīng)激、疼痛等均能刺激ADH的分泌，因此評(píng)價(jià)血ADH水平時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。,內(nèi)容提要,老年人低鈉血癥的臨床特征 老年人發(fā)生低鈉血癥的原因 生理特征 病理特征 藥物影響 病因判斷 老年人低鈉血癥的飲食調(diào)整和治療策略,1. 低鈉血癥發(fā)生的速度 2. 低鈉血癥的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和癥狀 3. 是否存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素,低鈉血癥的治療,低鈉血癥的治療必需個(gè)體化，所有患者，必需平衡低鈉血癥相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與糾正血鈉可能引起神經(jīng)脫髓鞘的風(fēng)險(xiǎn)。 當(dāng)決定治療時(shí)，應(yīng)考慮以下重要因

12、素。,低鈉血癥的分級(jí)處置,輕度低鈉（血鈉125-135mmol/L） 急性失鈉，糾正誘發(fā)因素，根據(jù)患者情況靜脈補(bǔ)充或口服氯化鈉，酌情限水 慢性失鈉，治療原發(fā)病，限水或口服氯化鈉片劑 中度低鈉（血鈉115-125mmol/L） 先靜脈補(bǔ)充氯化鈉至血鈉到125mmol/L，同時(shí)酌情限制入水量 治療、糾正原發(fā)病 重度低鈉（血鈉 115mmol/L） 原則同上，處置初時(shí)更積極，糾正神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需注意適時(shí)適度。,低鈉血癥治療警示,在糾正低鈉血癥時(shí)不宜過快，可引起滲透性脫髓鞘病變。謹(jǐn)防橋腦中央髓鞘溶解癥（CPM），其典型癥狀是中樞性四肢癱和假性球麻痹。 影像學(xué)檢查CT或MRI脫髓鞘表現(xiàn)不明顯，多在臨床癥

13、狀出現(xiàn)6-10天后才顯示。 低鈉血癥糾正24小時(shí)小于12mmol/l，48小時(shí)少于18mmol/l。,急性癥狀性低鈉血癥多發(fā)生在48小時(shí)內(nèi)。 臨床表現(xiàn)與腦細(xì)胞水腫導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂相關(guān)。 腦水腫并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)超過血鈉糾正過快致神經(jīng)脫髓鞘的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即開始治療。 治療目標(biāo)：升高血鈉1.5-2 mmol/L/h直到癥狀緩解，或血鈉達(dá)118-120 mmol/L的安全水平，主要降低發(fā)生昏迷、抽搐的風(fēng)險(xiǎn)。,急性癥狀性低鈉血癥的治療,高滲鹽水并用襻利尿劑，增加水的排泄。,患者癥狀消失，血鈉高于118 mmol/L，減慢糾正速度，24小時(shí)不超過8 mmol/L直至血鈉125mmol/L,應(yīng)用AVP-

14、V2R拮抗劑：托伐普坦15-30mg/d。,急性癥狀性低鈉血癥的處置治療,低鈉持續(xù)時(shí)間不清楚，或持續(xù)48小時(shí)以上。 因腦對(duì)持續(xù)低鈉有溶質(zhì)適應(yīng)性，鈉的糾正不宜過快。 癥狀嚴(yán)重的患者，治療與急性癥狀性低鈉血癥相似：高滲鹽水加襻利尿劑。治療第1天鈉糾正限制在1012 mmol/L，此后不超過6 mmol/L。 輕中度癥狀的患者，糾正低鈉要慢，通常0.5 mmol/L/h。在達(dá)到預(yù)期糾正目標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用液體限制的方式。,慢性癥狀性低鈉血癥的治療,慢性無癥狀性低鈉血癥的治療,首先應(yīng)明確低鈉的原因，注意原發(fā)病的治療。 低鈉血癥的治療目標(biāo)是預(yù)防鈉進(jìn)一步降低，并盡可能維持血鈉水平接近正常。攝入不足可口服氯化鈉6

15、-12g/d。 低鈉血癥的治療：液體量的控制至關(guān)重要，適量補(bǔ)充等滲鹽水和襻利尿劑。 SIADH，若病因不明或無有效治療，治療應(yīng)注重糾正低鈉本身。限制總?cè)胨?，糾正血鈉水平。,口服補(bǔ)鈉,低鈉血癥者，需補(bǔ)充氯化鈉 6-12克/日 氯化鈉片（較方便、容易） 食物補(bǔ)充（補(bǔ)充量受限）,藥物治療的選擇,等容量和高容量性低鈉血癥可采用液體限制的方法，數(shù)天后可看到療效。但有些患者難以耐受，且需延長(zhǎng)住院時(shí)間。 藥物可與液體限制同用。即使存在AVP濃度增加，去甲金霉素可作用于遠(yuǎn)曲腎小管直接抑制AVP的作用，降低尿鈉濃度。因其腎毒性臨床很少應(yīng)用，尤其在肝硬化患者。 AVP-V2R拮抗劑（托伐普坦，利希普坦）抑制AV

16、P的作用，增加游離水的排出，對(duì)心衰、SIADH、肝硬化患者糾正低鈉血癥效果明顯。 V1a（血管緊張素）受體拮抗劑（如考尼伐坦）的三期臨床試驗(yàn)表明適用于心衰伴有低鈉血癥者，在使用該藥后出現(xiàn)了額外的抗血管收縮作用，幫助減少了總外周抵抗并增加了心輸出量。 鋰也是AVP直接競(jìng)爭(zhēng)抑制劑，通過誘導(dǎo)腎性尿崩發(fā)揮作用。由于它的副作用，目前也很少應(yīng)用。,精氨酸加壓素受體拮抗劑,口服的選擇性精氨酸加壓素受體（腎小管AVP-V2受體）拮抗劑用于治療低鈉血癥具有令人興奮的前景。 AVP-V2R拮抗劑（托伐普坦，tolvaptan；利希普坦，lixivaptan）誘導(dǎo)水利尿但不影響尿電解質(zhì)或溶質(zhì)的排泄。短期臨床試驗(yàn)顯示

17、，在肝硬化、心衰和SIADH患者中達(dá)到預(yù)期水利尿效果。 耐受性好，主要副反應(yīng)是口渴。近期報(bào)告托伐普坦有肝毒性（個(gè)體差異），需監(jiān)測(cè)。 服用該類藥物時(shí)無需嚴(yán)格限制入水量。,AVP-V2R 拮抗劑,托伐普坦（tolvaptan，Samsca 蘇麥卡） 一種口服非肽類選擇性抗利尿激素V2受體拮抗劑。,血AVP受體有V1A型V1B型和V2型，其中V2型受體主要分布在腎臟集合管的基底細(xì)胞。 激活A(yù)VP-V2受體促進(jìn)自由水的重吸收，拮抗AVP-V2受體促進(jìn)自由水的排出。 國外研究托伐普坦治療SIADH的劑量在15-30mg/d，國內(nèi)研究顯示該藥劑量選擇有明顯的個(gè)體和病因差異，可在3.75-22.5mg/d。

18、 國外研究托伐普坦治療心衰的劑量在15-120mg/d，推薦劑量60mg/d，有種族差異。 治療時(shí)需根據(jù)病情，劑量由小漸增。,BMC Pulm Med. 2013, 13:55. 上海醫(yī)學(xué). 2014, 37(1):57-59. JAMA 2007,297(12) :1332-1343.,AVP-V2R 拮抗劑,利希普坦（Lixivaptan）,利希普坦治療住院正常血容量-低鈉血癥患者的隨機(jī)對(duì)照研究，初治7天在院內(nèi)，其后門診服藥隨訪至30天；包括10例SIADH和33例藥物相關(guān)低鈉血癥。 治療組54例（利希普坦50mg/d，劑量調(diào)整范圍25-100mg/d），完成研究39例，無死亡; 安慰劑組52例（常規(guī)治療），完成研究34例，死亡4例; 第7天血鈉治療組（6.7mmol/L）較安慰劑組（4.5mmol/L）顯著升高（P=0.034）; 利希普坦有更好的糾正低鈉血癥的療效和安全性。,Kidney Int.2012;82(11):1223-30.,病例討論,男性，64歲。 肺癌腦轉(zhuǎn)移，突發(fā)昏迷，意識(shí)消失，診斷腦疝、高顱壓；經(jīng)氣管插管維持生命。發(fā)病第3天出現(xiàn)多尿，血壓波動(dòng)，考慮下丘腦功能受損，合并尿崩癥，下丘腦功能受損。按照全垂體功能低減計(jì)算腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、精氨酸加壓素（0.3-0.5 U/d