化療致中性粒細(xì)胞減少的防治.ppt

1、化療致中性粒細(xì)胞減少的防治,中性粒細(xì)胞減少癥(Neutropenia)的定義,通義：外周抗凝血中中性粒細(xì)胞2X109/L（即正常值低限）； NCCN myeloid growth factor指南中定義：中性粒細(xì)胞 0.5X109/L或 1.0X109/L，但是在未來的48小時(shí)后預(yù)計(jì)下降至 0.5X109/L(相當(dāng)于WHO/ NCI的度中性粒細(xì)胞減少）。,返回,中性粒細(xì)胞減少性定義,熱性中性粒細(xì)胞減少（Febrile neutropenia, FN）：特指骨髓抑制性化療引起的中性粒細(xì)胞減少癥和由此引起的發(fā)熱（口溫38.3或38.0，持續(xù)1h以上）。,返回,中性粒細(xì)胞減少的危害,熱性中性粒細(xì)胞減

2、少是化療主要的劑量限制性毒性之一，它常常需要延長患者住院時(shí)間和導(dǎo)致廣譜抗生素的應(yīng)用。這些反應(yīng)將導(dǎo)致在隨后的化療中減低化療劑量或延遲化療時(shí)間，由此影響化療的臨床效果。,返回,中性粒細(xì)胞減少發(fā)生的危險(xiǎn)因素,主要因素：化療方案和化療劑量強(qiáng)度； 重要因素：患者病情和個(gè)體因素。,返回,防治中性粒細(xì)胞減少發(fā)生的主要手段,預(yù)防性或治療性使用促粒細(xì)胞集落生長因子（Granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF）,返回,G-CSF防治FN的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),已有1級證據(jù)表明：G-CSF能降低熱性中性粒細(xì)胞減少危險(xiǎn)性、嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間和治療過程中靜脈抗生素應(yīng)用時(shí)

3、間； 有2A級證據(jù)表明：G-CSF能夠減少治療過程中感染相關(guān)死亡率。,G-CSF已被FDA批準(zhǔn)用于化療誘導(dǎo)的熱性中性粒細(xì)胞減少的預(yù)防和治療。,G-CSF的預(yù)防性使用指南,1、強(qiáng)烈化療如大劑量化療、劑量密集化療等預(yù)計(jì)熱性粒細(xì)胞減少發(fā)生率大于20%，建議預(yù)防性使用促粒細(xì)胞生長因子，以減少熱性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率；其它化療方案預(yù)計(jì)熱性粒細(xì)胞減少發(fā)生率在10%- 20%之間，結(jié)合病情可考慮預(yù)防性使用促粒細(xì)胞生長因子。,可能導(dǎo)致FN發(fā)生率20%的方案,可能導(dǎo)致FN發(fā)生率10-20%的方案,2、病人有危險(xiǎn)因素，如年齡大于65歲、既往多程化療或大面積放療、一般情況差、肝腎功能不良、事先已存在感染、開放傷口、粒

4、細(xì)胞減少癥等可考慮預(yù)防性使用促粒細(xì)胞生長因子。,NCCN指南中提到的病人危險(xiǎn)因素,3、既往同樣的化療方案出現(xiàn)熱性粒細(xì)胞減少或化療藥物劑量限制性粒細(xì)胞減少癥患者，本周期化療沒有降低劑量強(qiáng)度，可考慮預(yù)防性使用促粒細(xì)胞生長因子。,G-CSF的治療性使用方針,化療后出現(xiàn)熱性粒細(xì)胞減少（I類證據(jù)）； 化療后出現(xiàn)粒細(xì)胞減少癥（II類證據(jù)）。,幾種CSF及其在粒細(xì)胞減少癥中的用法-引用NCCN資料,非格司亭-惠爾血一類藥物（Filgrastim，Recombinant-Methionyl Human G-CSF）：5ug/kg，皮下注射，Qd，化療后24-72小時(shí)開始使用直至粒細(xì)胞從最低點(diǎn)回升至正常水平。N

5、CCN一級證據(jù)推薦使用的升白藥。,聚乙二醇化非格司亭（Neulasta，pegfilgrastim）：由于在非格司亭中加入了聚乙二醇（PEG）增大了其分子，使得它在體內(nèi)的清除率減慢，半衰期大大延長，因此在每輪化療中只要注射一次便可。適用于2周或3周化療方案，每個(gè)化療周期化療后24-72小時(shí)皮下注射一次6mg或100ug/kg。,沙格莫?。?B級證據(jù)）：粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(Sargramostin，granulocyte-macrophage colony stimulating factor, GM-CSF)，又稱生白能。其主要作用是刺激粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和巨核細(xì)胞等多種細(xì)胞

6、的集落形成和增生；對紅細(xì)胞增生也有間接影響。250ug/m2，皮下注射，Qd，化療后24-72小時(shí)開始使用直至粒細(xì)胞從最低點(diǎn)回升至正常水平。,G-CSF在粒細(xì)胞減少癥中的用法-引用惠爾血說明書中資料,1、實(shí)體瘤化療所致的中性粒細(xì)胞減少癥：成年患者ANC降至1x109/L(WBC2x109/L)以下者予25g/kg每日1次皮下或靜脈注射給藥；兒童患者ANC降至0.5x109/L(白細(xì)胞計(jì)數(shù)1x109/L)以下者予25g/kg每日1次皮下或靜脈注射給藥。當(dāng)ANC回升至5x109/L(WBC 10 x109/L)以上時(shí)停止給藥。,麒麟鯤鵬(中國)生物藥業(yè)有限公司,2、急性白血病化療所致的中性粒細(xì)胞減

7、少癥：WBC不足1x109/L，骨髓中的原粒細(xì)胞明顯減少，外周血液中未見原粒細(xì)胞的情況下，成年患者25g/kg每日1次皮下或靜脈注射給藥；兒童患者2g/kg每日1次皮下或靜脈注射給藥。當(dāng)ANC回升至5x109/L(WBC 10 x109/L)以上時(shí)停止給藥。,3、骨髓增生異常綜合癥伴中性粒細(xì)胞減少癥:成年患者在其ANC不足1x109/L時(shí)25g/kg每日1次皮下或靜脈注射給藥，ANC回升至5x109/L以上時(shí)停止給藥。,4、再生障礙性貧血所致中性粒細(xì)胞減少：成年患者在其ANC低于1x109/L時(shí)25g/kg每日1次皮下或靜脈注射給藥，ANC回升至5x109/L以上時(shí)酌情減量或停止給藥。,5、周

8、期性中性粒細(xì)胞減少癥、自身免疫性中性粒細(xì)胞減少癥和慢性中性粒細(xì)胞減少癥：成年患者ANC低于1x109/L時(shí)1g/kg每日1次皮下或靜脈注射給藥；兒童患者ANC低于1x109/L時(shí)1g/kg每日1次皮下或靜脈注射給藥。ANC回升至5x109/L以上時(shí)酌情減量或停止給藥。,6、用于促進(jìn)骨髓移植患者中性粒細(xì)胞增加：成人在骨髓移植的第2日至第5日開始用藥，25g/kg每日1次皮下或靜脈注射給藥；兒童在骨髓移植的第2日至第5日開始用藥，2g/kg每日1次皮下或靜脈注射給藥。ANC回升至5x109/L(WBC10 x109/L)以上時(shí)停止給藥。,G/GM-CSF使用注意事項(xiàng)1-引用NCCN資料,不能和化療

9、同時(shí)使用； 常規(guī)推薦皮下注射； 即使是高危病人，沒有證據(jù)支持超常規(guī)劑量使用； 非格司亭和聚乙二醇化非格司亭副作用相似，安全性相同。,G/GM-CSF使用注意事項(xiàng)2-引用惠爾血說明書中資料,對粒細(xì)胞集落刺激因子過敏者以及對大腸桿菌表達(dá)的其他制劑過敏者禁用； 嚴(yán)重肝、腎或心肺功能障礙者禁用； 骨髓中幼稚粒細(xì)胞未顯著減少的髓性白血病患者或外周血中檢出幼稚粒細(xì)胞的髓性白血病患者禁用。,麒麟鯤鵬(中國)生物藥業(yè)有限公司,G/GM-CSF主要毒副反應(yīng) -引用NCCN資料,嚴(yán)重毒副反應(yīng)（罕見） 過敏反應(yīng)： 皮膚：皮疹，紅斑，顏面水腫 呼吸道：哮喘，呼吸困難 心血管：低血壓，心動(dòng)過速 脾臟破裂 成人呼吸窘迫綜

10、合癥 突發(fā)鐮狀細(xì)胞病危象,常見毒副反應(yīng) 骨痛（發(fā)生率10%） 需重視的毒副反應(yīng) 皮膚血管炎,G/GM-CSF主要毒副反應(yīng) -引用惠爾血說明書中資料,肌肉系統(tǒng)：有時(shí)會(huì)有肌肉酸痛現(xiàn)象； 消化系統(tǒng)：有時(shí)會(huì)出現(xiàn)食欲不振的現(xiàn)象，或肝臟谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高； 其他：有人會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、頭疼、乏力及皮疹，ALP、LDH升高； 極少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎、幼稚細(xì)胞增加。,麒麟鯤鵬(中國)生物藥業(yè)有限公司,雖然本品臨床試驗(yàn)未發(fā)生過敏反應(yīng)病例，但國外同類制劑曾發(fā)生少數(shù)過敏反應(yīng)（發(fā)生率1/4000），可表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、顏面浮腫、呼吸困難、心動(dòng)過速及低血壓，多在使用本品30分鐘內(nèi)發(fā)生，應(yīng)立即停用，經(jīng)抗組織胺、皮質(zhì)

11、激素、支氣管解痙劑和（或）腎上腺素等處理后癥狀能迅速消失。這些病例不應(yīng)再次使用致該藥。,防治中性粒細(xì)胞減少的 其 他 手 段,營養(yǎng)支持治療； 抗生素的應(yīng)用； 護(hù)理支持。,返回,營養(yǎng)支持治療,是防治熱性粒細(xì)胞減少的重要措施： 對于營養(yǎng)狀態(tài)差的病人，建議先行營養(yǎng)支持治療，營養(yǎng)狀態(tài)改善后再行化療； 化療后出現(xiàn)惡心、嘔吐，食欲減退和/或腹瀉，應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療； 粒細(xì)胞減少癥出現(xiàn)后患者往往有疲乏，食欲減退，全身酸痛，甚至低熱，營養(yǎng)支持治療是促進(jìn)粒細(xì)胞恢復(fù)，減少感染等并發(fā)癥的基礎(chǔ)治療。,返回,營養(yǎng)支持治療方法： 腸內(nèi)營養(yǎng)：首先推薦少量多餐清淡易消化食物或營養(yǎng)素，如口服安素等； 腸外營養(yǎng)：如分瓶輸注脂肪乳

12、、氨基酸等，如果患者進(jìn)食量少于正常量的一半，我們建議用全合一營養(yǎng)袋（俗稱三升袋）補(bǔ)充營養(yǎng)。,抗生素應(yīng)用,預(yù)防性應(yīng)用：一般用于WHO/NCI中定義的度粒細(xì)胞減少，特別是熱性粒細(xì)胞減少，建議用廣譜抗生素，必要時(shí)合并用抗霉菌藥。 治療性應(yīng)用：當(dāng)患者度粒細(xì)胞減少超過48小時(shí)或預(yù)計(jì)超過一周，或出現(xiàn)畏冷、發(fā)熱，腋溫超過38.5度，不管有沒有感染定位癥狀或有無病源培養(yǎng)結(jié)果，均建議治療性應(yīng)用廣譜抗生素和抗霉菌藥，待有藥敏結(jié)果后再根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。,返回,護(hù)理支持,護(hù)理支持也是防治粒細(xì)胞減少發(fā)生、發(fā)展的重要手段： 化療前后的護(hù)理支持：如到位的宣傳、心里護(hù)理及貼心的服務(wù)，可以明顯減少或減輕化療相關(guān)并發(fā)癥，如胃腸道反應(yīng)等，從而減少粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生率； 粒細(xì)胞減少癥發(fā)生后的護(hù)理支持：床邊隔離、空氣