《原發(fā)性膽汁性肝硬》PPT課件.ppt

1、原發(fā)性膽汁性肝硬化,Primary biliary cirrhosis,PBC,概述,是一種成年人慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝疾病，1857年首次由Addsion和Gull描述。 以肝內(nèi)進(jìn)行性非化膿性小膽管破壞伴門靜脈炎癥和肝纖維化為特點，絕大多數(shù)PBC患者抗線粒體抗體(AMA)為陽性。 最終可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。,主要發(fā)生在40-60歲的中年女性，女性與男性之比約為9：1。 不受地區(qū)和人種的限制。 有家族因素，在患者的一級親屬中患病率遠(yuǎn)高于普通人群。,發(fā)病機制,一種器官特異性的自身免疫性疾病。 以選擇性肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞破壞和肉芽腫形成為特點。 膽管上皮細(xì)胞異常表達(dá)線粒體抗原、T細(xì)胞介導(dǎo)的異常免疫

2、反應(yīng)、細(xì)菌和異生物素有關(guān)的分子模擬和宿主自身抗原發(fā)生變化等機制可能參與其中。,病理改變,典型病理表現(xiàn)為非化膿性膽管炎或肉芽腫性膽管炎，以小膽管破壞為主。 肉眼：肝臟腫大，呈墨綠色，表面平滑或呈細(xì)顆粒狀，隨病情進(jìn)展表現(xiàn)呈結(jié)節(jié)狀。,病理改變,鏡下可分為四期： I期(膽小管炎期)：主要表現(xiàn)為小葉間膽管或中隔膽管的慢性非化膿性炎癥，受損膽管上皮細(xì)胞皺縮出現(xiàn)空泡樣變，其周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和少量嗜酸粒細(xì)胞浸潤，而使匯管區(qū)擴大，在匯管區(qū)內(nèi)可有淋巴濾泡形成。肝實質(zhì)無明顯受累，無膽汁淤積。,期(膽小管增生期)：特點為小膽管不典型增生，肉芽腫形成，小葉間膽管消失，炎癥從匯管區(qū)侵入肝實質(zhì)，有碎硝樣壞死

3、或稱界面性肝炎，可有淤膽現(xiàn)象，以匯管區(qū)周圍明顯。,期(纖維化期)：表現(xiàn)為進(jìn)展性纖維化和瘢痕，相鄰門靜脈之間出現(xiàn)纖維間隔，膽汁淤積更嚴(yán)重。 期(肝硬化期)：肝細(xì)胞呈局灶性壞死，匯管區(qū)的纖維間隔延伸、相互連接，纖維組織向小葉內(nèi)伸展分割形成假小葉和大小 不等的再生結(jié)節(jié)。,臨床表現(xiàn),多見于中年女性，40-60歲者占85%-90%。 起病隱匿、緩慢。 早期癥狀較輕，乏力和皮膚搔癢為本病最常見的首發(fā)癥狀。,臨床表現(xiàn),乏力的嚴(yán)重程度與肝臟的病變程度不相關(guān)。 搔癢常在黃疸發(fā)生前數(shù)月至2年左右出現(xiàn)，可以是局部性，也可以是全身性，可在夜間加劇。 少數(shù)患者搔癢和黃疸同時出現(xiàn)，先有黃疸后出現(xiàn)搔癢者少見。,臨床表現(xiàn),因

4、長期的肝內(nèi)膽汁淤積導(dǎo)致分泌和排泄至腸腔的膽汁減少，影響脂肪的消化和吸收，可能脂肪瀉和脂溶性維生素吸收障礙，出現(xiàn)皮膚粗糙和夜盲癥(維生素A缺乏)、骨軟化和骨質(zhì)疏松(維生素D缺乏)、出血傾向(維生素K缺乏)等。 由于膽小管堵塞，血中脂類總量和膽固醇持續(xù)增高，可形成黃瘤，為組織細(xì)胞吞噬多量膽固醇所致；黃瘤為黃色扁平斑塊，多見于眼瞼內(nèi)眥附近和后發(fā)際。 當(dāng)肝功能衰竭時，血清脂類下降。黃瘤亦逐漸消散。,臨床表現(xiàn),肝中度或顯著腫大。常在肋下4-10cm，質(zhì)硬，表面光滑，壓痛不明顯，脾也中度以上腫大 ，晚期出現(xiàn)腹水、門靜脈高壓與肝功能衰竭，病變長期發(fā)展可并發(fā)肝癌。 此外，還可伴胡干燥綜合征、甲狀腺炎、類風(fēng)濕性

5、關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)。,實驗室檢查及輔助檢查,一、尿、糞檢查 尿膽紅素陽性，尿膽原正常或減少，糞色變淺。 二、肝功能試驗 主要為膽汁淤積性黃疸的改變。 血清膽紅素一般中度增高，以直接膽紅素增高為主；血清膽固醇可有增高，在肝功能衰竭時降低。,實驗室檢查及輔助檢查,堿性磷酸酶(ALP)與-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(-GT)在黃疸及其他癥狀出現(xiàn)前多已有增高，比正常高出2-6倍，ALP、IgM和抗線粒體抗體(AMA)的檢測有助于發(fā)現(xiàn)早期病例； 血清白蛋白含量在早期無變化，晚期減少，球蛋白增加，白、球比例下降，甚至倒置。 肝轉(zhuǎn)氨酶可以輕度升高； 凝血酶原時間延長，早期患者注射維生素K后可以恢復(fù)，晚期由于

6、肝細(xì)胞不能利用維生素K，注射維生素K仍不能糾正。,實驗室檢查及輔助檢查,三、免疫學(xué)檢查 血清免疫球蛋白增加，特別是IgM；90%-95%以上的患者血清抗線粒體抗體陽性，滴度40%有診斷意義，AMA特異性可達(dá)98%，其中以M2型的特異性最好。 約50%的患者抗核抗體陽性，主要是抗GP210和抗SP100陽性，具有一定特異性。,實驗室檢查及輔助檢查,四、影像學(xué)檢查 B超常用于排除肝膽系統(tǒng)的腫瘤和結(jié)石，CT和MRI可排除肝外膽道阻塞、肝內(nèi)淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性腺癌。 影像學(xué)檢查還可提供其他信息，PBC進(jìn)展到肝硬化時，可觀測到門脈高壓表現(xiàn)，在此階段每6個月復(fù)查超聲可早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。 ERCP檢查在PBC患者

7、常提示肝內(nèi)外膽管正常。,實驗室檢查及輔助檢查,五、組織學(xué)檢查 肝活檢組織學(xué)檢查有助于明確診斷和分期，也有助于與其他疾病相日程鑒別。,診斷和鑒別診斷,中年以上女性，慢性病程，有顯著皮膚搔癢、黃疸、膨大，伴有膽汁淤積性黃疸的生化改變而無外膽管阻塞證據(jù)時要考慮本病。 美國肝病研究協(xié)會建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 膽汁淤積的生化指標(biāo)如堿性磷酸酶等升高大于6個月。 B超或膽管造影檢查示膽管正常。,診斷和鑒別診斷,AMA或AMA-2亞型陽性。 如血清AMA/AMA-2陰性，行肝穿刺組織學(xué)檢查符合PBC。,鑒別診斷,首先排除肝內(nèi)外膽管阻塞引起的繼發(fā)性膽汁性肝硬化，可采用各種影像學(xué)檢查如超聲、經(jīng)皮肝穿刺膽管造 影、E

8、RCP等，明確肝內(nèi)外膽管有無阻塞。 此外，還要和原發(fā)性硬化性膽管炎、藥物性肝內(nèi)膽汁淤積、肝炎后肝硬化以及其他類型肝硬化等進(jìn)行鑒別。,治療,本病無特效治療，主要是對癥和支持治療。 飲食以低脂肪、高熱量、高蛋白為主。 脂肪瀉患者可補充中鏈甘油三酯輔以低脂飲食。 針對脂溶性維生素缺乏，補充維生素A、D3、K，并要注意補鈣。 瘙癢嚴(yán)重者可試用離子交換樹脂-考來烯胺(消膽胺)。,治療,熊去氧膽酸(UDCA)對本病有療效已得到肯定。該藥可減少內(nèi)源性膽汁酸的肝毒性，保護(hù)肝細(xì)胞膜，增加內(nèi)源性膽汁酸的分泌，且可減少HLA類和類抗原分子在肝細(xì)胞膜上的異常表達(dá)，而兼有免疫調(diào)節(jié)作用。 該藥對部分患者能改善臨床癥狀和實驗室指標(biāo)，延遲病情進(jìn)展，對有效病例宜長期服用。,治療,UDCA的最適劑量尚未確定，目前多主張13-15mg/kg/d。 對UDCA無效的病例可視病情試用糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、秋水仙堿等，但這些藥物療效均未肯定。 進(jìn)展到肝硬化階段則治療同肝硬化，晚期患者施行肝移植手術(shù)，可提高存活率。,預(yù)后