肝郁與抑郁.ppt

1、1,正常狀態(tài)下 陽光、色彩,2,抑郁狀態(tài)下,懶憂（憂愁）、慮（多慮）、 變（變化）、呆（被動）、懶（懶惰）,2,3,世衛(wèi)組織： 就疾病的負(fù)擔(dān)而言，抑郁癥目前已經(jīng)成為世界第四大疾患，預(yù)計到2020年抑郁癥可能成為僅次于心臟病的第二大疾患。,預(yù)計到2030年:抑郁癥仍可能成為僅次于心臟病的第二大疾患,4,一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌癥門診病人 癌癥住院病人 腦中風(fēng) 心肌梗塞 帕金森病,患 病 率,不同人群抑郁癥的患病率,WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes C

2、are.1993;16(8):1167-1178.,5,在高醫(yī)療資源利用者中*： 40.0%抑郁障礙患者 21.8%廣泛性焦慮障礙患者 12.0%驚恐障礙患者 特點：癥狀多多，頻繁就診，反復(fù)檢查，療效欠佳,*吳文源,孫學(xué)禮,施慎遜,等.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010.6(1):3（前言）.,共 計73.8%,6,門診抑郁障礙現(xiàn)患率 內(nèi)科：11.01% 中醫(yī)：16.22% 結(jié)論：中醫(yī)科高于內(nèi)科,秦曉霞,李岳玲,艾麗,等.綜合醫(yī)院內(nèi)科與中醫(yī)科門診抑郁障礙患病率比較.中國心理衛(wèi)生雜志.2007, 21(6):395-399.2,6,7,中醫(yī)科住院患者 焦慮抑郁障礙發(fā)生率 高于內(nèi)科,童建明

3、,楊正春,龍赟,等.臨床心身疾病雜志.2007,13(6):490-492;499,7,8,其次可以出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌異常： 下丘腦垂體腎上腺軸功能亢進(jìn) 下丘腦垂體甲狀腺軸功能不足,抑郁癥的主要發(fā)病機制及病理改變,主要病理改變1： 主要矛盾中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)特別是,5-羥色胺(T-HT) 去甲腎上腺素(NE) 多巴胺（DA）,神經(jīng)影像學(xué)： 腦顳葉皮層特別是海馬部位密度下降 神經(jīng)元的樹突減少和神經(jīng)元的壞死,1周東豐.抑郁癥是一種可以治療的疾病.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報，2003，18（13）：19.,功能減退,神經(jīng)遞質(zhì)： 是在神經(jīng)細(xì)胞間傳遞信息的化學(xué)物質(zhì) 傳遞速度快、作用強、選擇性高,9,抑郁癥,很多生理功

4、能通過神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié) 抑郁癥患者神經(jīng)遞質(zhì)傳遞下降 突觸后膜發(fā)生適應(yīng)性改變,抑郁癥發(fā)病的生物基礎(chǔ),10,美國標(biāo)準(zhǔn)DSM-V：美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版修訂版 A:連續(xù)2周，表現(xiàn)出下列 9 個癥狀中的 5 個以上，且包括癥狀（）或（） 3.顯著的體重下降或增加； 4.失眠或嗜睡； 5.精神躁動或遲滯； 6.疲勞或精力不足； 7.感覺沒有價值或過度自責(zé)； 8.思考能力減弱； 9.反復(fù)想到死亡。 B.這些癥狀產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損； C.這些癥狀并非由于某種物質(zhì)或由于一般軀體性疾病所導(dǎo)致（直接）生理效應(yīng)； D:排除標(biāo)準(zhǔn) E:排除標(biāo)準(zhǔn),1.每天大多數(shù)時間

5、存在心境抑郁； 2.明顯的喪失興趣或樂趣；,美國歷時14年2013.5.18出版,11,國際標(biāo)準(zhǔn)ICD-10：國際疾病分類第10版精神與行為障礙分類 ICD-10規(guī)定的抑郁發(fā)作一般標(biāo)準(zhǔn)有3條： 抑郁發(fā)作須持續(xù)至少2周。 在病人既往生活中，不存在輕躁狂或躁狂發(fā)作。 需除外精神活性物質(zhì)使用及器質(zhì)性精神障礙所致。 抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大類，即核心癥狀和附加癥狀。 附加癥狀有 7 條： 1.自信心喪失和自卑； 2.無理由的自責(zé)或過分和不適當(dāng)?shù)淖飷焊校?3,反復(fù)出現(xiàn)死或自殺想法，或任何一種自殺行為； 4.主訴或有證據(jù)表明存在思維或注意能力降低，例如猶豫不決或躊躇； 5.精神運動性活動改變，表現(xiàn)為激越或遲

6、滯（主觀感受或客觀評價） 6.任何類型的睡眠障礙； 7.食欲改變（減少或增加），伴有相應(yīng)的體重變化。,核心癥狀 3 條： 1.抑郁心境，對個體來講肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時間里，且?guī)缀趺刻烊?此，基本不受環(huán)境影響，持續(xù)至少2周； 2.對平日感興趣的活動喪失興趣或愉快感； 3.精力不足或過度疲勞；,12,中國標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3 ：中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) 心理學(xué)上的抑郁，是以心境低落為主 與處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀 某些病例的焦慮與運動性激越很顯著 以心境低落為主，并至少有下列 9 項中的 4 項，且持續(xù)2周以上 興趣喪失、無愉

7、快感 精力減退或疲乏感 精神運動性遲滯或激越 自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感 聯(lián)想困難或自覺思考能力下降 反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為 睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多 食欲降低或體重明顯減輕 性欲減退,13,中國抑郁障礙防治指南） （WHO的多中心合作研究顯示）,江開達(dá). 中國抑郁防治指南. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2007,6.,平均每診治 5 個病人，就有一個是抑郁或焦慮癥 我們有無漏診、誤診過呢？,14,綜合醫(yī)院門診患者抑郁癥的患病率,第八次全國精神會議論文集（2009-11月）：,事實上：8090%的抑郁癥患者往往沒有意識到自己患上抑郁 癥，首先就診于綜合醫(yī)院，故綜合醫(yī)

8、院應(yīng)重視。,15,病人：哪兒虛？ 腎虛 氣虛 血虛 脾胃虛弱,中醫(yī)科抑郁癥常見主訴1：疲乏,中醫(yī)辨證： 脾氣虧虛 陽氣虧虛 氣血雙虧 腎氣虧虛,中醫(yī)術(shù)語： 倦怠乏力 少氣懶言 腰膝酸軟 不耐煩勞,16,中醫(yī)科抑郁癥常見主訴1：疲乏,據(jù)統(tǒng)計，在西方，疲勞是人們前往醫(yī)院就診的五大原因之一。 疲勞常見原因： 甲狀腺機能減退癥：伴健忘、畏寒、體重增加、便秘等； 甲狀腺機能亢進(jìn)癥：伴怕熱、多汗、體重下降、腹瀉等； 糖尿病：常主訴疲乏，伴多飲、多尿、消瘦等； 慢性肝?。喝绺窝?、肝硬化等，常伴肝功異常； 惡性腫瘤：可能以疲乏為主訴就診； 腦垂體瘤：疲倦、怕冷等,精力不足或過度疲勞 每天感到疲勞，精力不足 精

9、力減退或疲乏感,ICD-10 DSM-V CCMD-3,沒有生物學(xué) 化驗檢查指標(biāo) 容易漏診,16,17,中國張虹等1,中國香港Cheung2,1 張虹,季建林.軀體化主訴抑郁癥的比較研究J.上海精神醫(yī)學(xué),2000,12(2):7880. 2 Cheung FM. Psychologicae symptoms among Chinese in urban Hong Kong J. Social Science and Medicine,2000,16:415-422.,中醫(yī)科抑郁癥常見主訴1：疲乏,18,18,病人： 翻來覆去睡不著 醒得早，難再睡 睡眠淺，時睡時醒 惡夢或亂夢紛紜,中醫(yī)辨證：

10、肝郁化火，熱擾心神 痰熱內(nèi)擾，心神不安 陰虛火旺，心腎不交 心脾兩虛，血不養(yǎng)心,中醫(yī)科抑郁癥常見主訴2：失眠,19,Dialogues Clin Neurosci. 2006;8(2):217-26.,我到底怎么了？ 抑郁癥？失眠？,睡眠障礙,危險因素,主要癥狀,抑郁癥,中醫(yī)科抑郁癥常見主訴2：失眠,20,90%的抑郁癥病人主訴失眠1,典型癥狀,入睡困難 夜間覺醒次數(shù)增多 早醒 睡眠淺，多夢，夜尿多,61.8%的抑郁癥患者首發(fā)癥狀為睡眠障礙2,1賈永蕊,胡然,庫寶善.幾種常見精神疾患的睡眠障礙.國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊. 2003,30 (2): 111-113. 2亢明,鄭詠泉,盧月蘭.34例抑

11、郁癥患者睡眠障礙臨床分析.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,1998,8(4):213-214.,中醫(yī)科抑郁癥常見主訴2：失眠,21,病人： 肝郁 肝火大 心煩，煩死了 脾氣壞，不開心,中醫(yī)辨證： 肝氣郁滯 肝郁化火 氣郁痰凝 痰熱擾心,中醫(yī)科抑郁癥常見主訴3：急躁易怒,1.人際關(guān)系敏感；2.敵對；3.偏執(zhí),中醫(yī)辨證： 肝胃不和 肝脾不和 脾胃氣滯 脾胃虛弱 胃失和降 脾腎兩虧,22,病人： 胃不舒服，積年累月不愈 吃一點就飽脹，或多吃一口就不消化 不知道餓 不敢吃飯 大便不調(diào)，或干或稀,中醫(yī)科抑郁癥常見主訴4：脾胃不和,胃 腸 功 能 紊 亂、功能性消化不良,23,抑郁癥常見臨床癥狀,情緒困擾 憂郁 不快樂

12、 無望感 低自尊、內(nèi)疚 記憶障礙 注意力不集中 焦慮 憤怒煩躁,身體不適 頭痛 疲乏 睡眠障礙 頭暈 各種疼痛 胃腸不適 性功能障礙 月經(jīng)紊亂,江開達(dá). 中國抑郁防治指南. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2007,6.,情感癥狀,軀體癥狀,23,24,四個簡單問題，提示有無抑郁,25,漢密爾頓抑郁量表（HAMD） 漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 抑郁自評量表（SDS） 焦慮自評量表（SAS） 90項癥狀量表（SCL-90) 綜合醫(yī)院焦慮/抑郁(HAD)情緒測定表,迄今尚無公認(rèn)的特異性的生物學(xué)指標(biāo),診斷途徑,臨床表現(xiàn) 量表測量 診斷標(biāo)準(zhǔn),如何診斷抑郁癥？,國際標(biāo)準(zhǔn)（ICD- 10） 美國標(biāo)準(zhǔn)（DSM

13、- V） 中國標(biāo)準(zhǔn)（CCMD3）,26,26,1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉2.我覺得一天之中早晨最好 3.我這一陣總是哭出來或覺得想哭 4.我晚上睡眠不好 5.我吃得跟平常一樣多 6.我與異性親密接觸時和以往一樣感覺愉快7.我發(fā)覺我的體重在下降 8.我有便秘的苦惱 9.我心跳比平時快 10.我無緣無故地感到疲乏 11.我的頭腦跟平常一樣清楚； 12.我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難 13.我覺得不安而平靜不下來 14.我對將來抱有希望 15.我比平常容易生氣激動 16.我覺得作出決定是容易的 17.我覺得自己是個有用的人，有人需要我 18.我的生活過得很有意思 19.我認(rèn)為如果我死了別人會生活的好

14、些 20.平常感興趣的事我仍然照樣感興趣,1.我覺得比平常容易緊張或著急2.我無緣無故地感到害怕3.我容易心里煩亂或覺得驚恐4.我覺得我可能將要發(fā)瘋5.我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸6.我手腳發(fā)抖打顫7.我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱8.我感覺容易衰弱和疲乏9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著10.我覺得心跳得很快11.我因為一陣陣頭暈而苦惱12.我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的13.我吸氣呼氣都感到很容易14.我的手腳麻木和刺痛15.我因為胃痛和消化不良而苦惱16.我常常要小便17.我的手腳常常是干燥溫暖的18.我臉紅發(fā)熱19.我容易入睡并且一夜睡得很好20.我做惡夢,抑郁自評量表（SDS

15、）,焦慮自評量表（SAS）,舉例說明：,27,28,我感到緊張(或痛苦)(A) 我對以往感興趣的事情還是有興趣(D) 我感到有點害怕，好象預(yù)感到有什么可怕事要發(fā)生(A) 我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面(D) 我的心中充滿煩惱(A) 我感到愉快(D) 我能夠安因而輕松地坐著(A) 我對自己的儀容(打扮自己)失去興趣(D) 我有點坐立不安，好象感到非要活動不可(A) 我對一切都是樂觀地向前看(D) 我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感(A) 我好象感到情緒在漸漸低落(D) 我感到有點害怕，好象某個內(nèi)臟器官變壞了(A) 我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目(D),醫(yī)院焦慮/抑郁量表（HAD）,0 7 （- ）

16、8 10 （） 1121 （+ ）,根 本 沒 有 0 有 時 1 大 多數(shù)時 候 2 幾乎所有時候 3,29,癥狀自評量表（Self-reporting Inventory)-90項癥狀清單（SCL-90),抑郁癥是可以治療的疾??； 及早治療可以提高治愈率； 藥物治療是抑郁癥的主要治療手段； 藥物加心理治療可以提高療效； 足程（全程）治療對預(yù)防復(fù)發(fā)有著積極的作用。,抑郁癥是否需要治療？,30,31,抑郁癥中國抑郁障礙防治指南,32,目前臨床新型抗抑郁藥物： 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)：“七朵金花？” 5-HT/NE再攝取抑制劑(SNRI)：文拉法辛，度洛西汀 NE和特異性5-H

17、T能抗抑郁藥(NaSSA)：米氮平（瑞美?。?褪黑素受體激動劑和5-HT2C受體拮抗劑：阿戈美拉汀（09年） 其他：安非他酮、曲唑酮、瑞波西汀等,褪黑素受體激 動劑和5-HT2C受體拮抗劑,抗抑郁藥物發(fā)展史及目前常用抗抑郁藥,32,33,主要新型抗抑郁藥的作用機制,34,商品名：希德（Sediel）5-HT1A受體激動劑（agonist） 主要成分：枸櫞酸坦度螺酮（Tandospirone Citrate） 結(jié)構(gòu)式：,(CH2)4,O,H,H,N,N,N,N,HOCCOOH,CH2 COOH,CH2COOH,O,N,組成：,希德片 坦度螺酮10mg/片,希德片 42片/盒,包裝：,簡明處方資料

18、,35,主要新型抗抑郁藥的作用機制,希 德 5-HT1A受體 agonist,36,常用新型抗抑郁藥與5-HT1A受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢,聯(lián)合希德：10mg/次，23次/日 使SSRI/SNRI盡早產(chǎn)生療效 減輕SSRI/SNRI的副作用 減少惡心、嘔吐的發(fā)生 減少性功能障礙的發(fā)生 增強抗抑郁藥的療效（抗抑郁及抗焦慮）,37,美國抗抑郁藥處方分布,抑郁癥中醫(yī)“郁證”“百合病”“臟躁”“不寐”“心悸怔忡” 內(nèi)經(jīng)無郁證病名，但已有相關(guān)描述 “悲”“憂”“不樂”“善太息”“煩冤” 金元時代，把“郁證”作為一個獨立的病證加以論述： 如丹溪心法六郁已將郁證列為一個專篇 提出了氣、血、食、火、痰、濕六郁

19、之說 創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應(yīng)的治療方劑 以后代有發(fā)展，不斷完善，漸成體系,中醫(yī)治療抑郁癥的歷史源遠(yuǎn)流長,白居易 煩冤寢不得 夏夜長于秋,38,天人合一，道法自然 人在結(jié)構(gòu)上不可分割 形神相依，相互為用,中醫(yī)：“形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去” 素問上古天真論 個體在身體上、精神上、社會功能上的完好狀態(tài) 世界衛(wèi)生組織,中醫(yī)的整體觀念及健康觀,39,40,外因：外感“六淫”“疾”（輕，淺） 內(nèi)因：內(nèi)傷“七情”“病”（重，深） 不內(nèi)外因：飲食、勞倦、金刃蟲獸所傷,病 因 分 類,1.直中臟腑 2.傷人于無形 3.病情遷延 4.隨情緒波動而變化,內(nèi)傷七情 致病特點,中醫(yī)特有的發(fā)病觀三因?qū)W說,喜

20、、怒、憂、思、悲、恐、驚,40,41,“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。 故人身諸病，多生于郁?！痹斓は?“百病皆生于氣也”黃帝內(nèi)經(jīng)素問舉痛論,“雜證之中，肝病十居六七。”清王旭高,“五臟之病，肝氣居多治病能治肝氣，則思過半矣?！鼻謇罟谙?七情致病具有普遍性,當(dāng)前引起各種疾病的原因中，有70%80%與心理因素有關(guān) 著名心理學(xué)家 王極盛教授,42,諸葛亮三氣周瑜史記“孔明三氣周瑜而致瑜死?！?據(jù)研究唐太宗李世民是被親生女兒氣死的； 人生氣時說：“氣死我了”！ 著急時會說：“急死我了”； 害怕時會說：“嚇?biāo)牢伊恕保?狒狒實驗：50多天氣出高血壓，60多天氣出冠心病， 近90天被氣死 911事件給美國人帶來“心病”911后的30天里， 與之前的30天相比，華盛頓、紐約及密蘇里、芝加哥 等地心臟病的發(fā)病率均增加了3倍,七情的作用有多大呢？,42,內(nèi)傷七情致病過程,43,抑郁癥核心病機肝郁 腎虛,肝氣郁結(jié)：悶悶不樂，胸脅苦滿，善太息，或時時悲傷欲哭 肝郁化火：急躁易怒，頭痛頭暈，口苦咽干 肝火擾心：心煩不安，失眠多夢，心悸怔忡 肝脾不和：腹部脹滿，大便稀溏，面色萎黃，或形體瘦削 肝胃不和：胃脘脹滿或疼痛，燒心泛酸，噯氣頻作，或伴嘔吐 氣郁痰凝：咽中如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，甚或吞咽不利-梅核氣 氣滯血瘀：面色晦暗或面上生斑，眼圈黯黑