胃癌圍手術(shù)期化療及規(guī)范化治療

1、李 勇 廣東省醫(yī)學科學院 廣東省人民醫(yī)院胃腸外科 腫瘤中心胃腸腫瘤外科,小李說病例之 胃癌圍手術(shù)期化療及規(guī)范化治療,Liyong-,全球的胃癌發(fā)病率,中國,2000-2005 中國主要癌癥發(fā)病率,Yang et al, 2005,*ASR: 年齡標化發(fā)病率 (per 100,000) 使用世界標準人口,Total number of deaths for certain cancers in the years 1990, 2000 and 2005 in China, by site and sex,Source: Yang L, et al. BJC 2004,胃癌防治研究現(xiàn)狀,局部進展與

2、轉(zhuǎn)移期胃癌(AGC)占60-80%,是當今治療難題,胃癌臨床分期現(xiàn)狀,TNM分期占總體%五年生存率%,I18%56-71% II15%37% III27%11-18% IV39%5%,AGC,66%,16-23%,胃癌治療目前仍以手術(shù)為主,兩個目標,單純手術(shù)無法根治 姑息切除好于未手術(shù),兩個共識,提高根治率 提高切除率,胃癌化療,新輔助化療 輔助化療 晚期胃癌的化療,生存目標,新輔化,輔化,根治、延長PFS,手術(shù),姑息化療,手術(shù),化,療,化,療,延長生存期 改善生活質(zhì)量,化療 手術(shù),病 例,患者岑X X,男,43歲 2006-6-15因“上腹部疼痛10天”入院 查體鎖骨上LN(-)，腹部無陽性

3、體征，臍周無結(jié)節(jié)，肛診盆底無腫物 CEA CA19-9 正常 外院胃鏡示: 胃竇癌; 玻片會診:印戒細胞癌,病 例,2006-6-10 CT,病 例,2006-6-20剖腹探查術(shù) 大網(wǎng)膜結(jié)節(jié) 左側(cè)腹膜轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié) 小彎側(cè)胃竇部腫物 3*4CM 與肝十二指腸韌帶致密粘連 侵犯左肝外葉 ，胰腺 分期：T4,下一步？,放療 新輔助化療 新輔助放化療 中醫(yī)中藥治療 放棄？環(huán)游世界,新輔助化療的缺點,1,化療毒性，致手術(shù)推遲或患者無法耐受手術(shù),2,增加手術(shù)并發(fā)癥,3,腫瘤進展，無法切除,MAGIC trial,Peri-operative chemotherapy,503 patients,Surgery

4、 only,ECF x 3 surgery ECF x 3,Cunningham D. NEJM 2006,MAGIC: Resectability,MAGIC研究,多元線性分析表明，經(jīng)過年齡、PS、性別和原發(fā)灶的位置，療效沒有改變。 死亡的Hazard ratio: 調(diào)整后: 0.74(95% CI: 0.59-0.93) 未調(diào)整: 0.75,MAGIC,兩組：化療VS單純手術(shù) 5年OS：36%vs23%，P=0.009 PFS、局部復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率均改善,a: 新輔助化療組 b: 對照組,北京腫瘤醫(yī)院季加孚教授的新輔助研究結(jié)果,New Strategies for Advanced Ga

5、stric Cancer Treatment,治療方案,單中心研究 （20022005）,Jia-Fu JI, et al. Proc AM Soc Clin Oncol 2004;22 (abstr 4184),新輔助組患者3年總生存期（OS）和無病生存期（DFS）都為 75%；對照組患者3年總生存期為61%，無病生存期為58%；兩者間有顯著 差別,新輔助化療患者遠端胃癌和近端胃癌生存曲線分布無顯著差別,對照組患者遠端胃癌和近端胃癌生存曲線分布有顯著差別,初步結(jié)果,毒性 沒有3級和4級毒性報道,含樂沙定的FOLFOX7用于進展期胃癌新輔助化療的II期多中心對照研究,Ji Jiafu, Oxa

6、liplatin +5-flurouracil/leucovorin (FOLFOX7) as neoadjuvant plus adjuvant treatment versus adjuvant alone in locally advanced resectable gastric cancer: BJSA-01 study design and interim results；2007 ASCO GI,胃癌新輔助化療原則,選擇對胃癌療效好的藥物 不因化療而延誤手術(shù)的時機 胃癌化療方案尚無共識 腫瘤臨床分期 可以耐受化療,絲裂霉素,可供選擇的藥物,5FU,順鉑,伊立替康,希羅達,阿霉素,

7、紫杉類,奧沙利鉑,新藥,舊藥,S1,靶向藥物,新輔助化療方法,聯(lián)合用藥為主流個體化選擇聯(lián)合方案 術(shù)前化療周期不宜過長，術(shù)前化療6一8周 胃癌新輔助化療的有效性最高為50-70% 多在20-30%左右 國內(nèi)金懋林報告聯(lián)合使用奧沙利鉑、5-Fu和CF對進展期胃癌的有效率為42.5% 綜合法國、美國、臺灣、韓國等的臨床研究資料，該方案的總有效率在42.5-64 中位生存期8-10月,新輔助化療方案,A、ECF/改良ECF B、DCF/改良DCF C、伊立替康順鉑 D、氟尿嘧啶類奧沙利鉑 E、氟尿嘧啶類伊立替康 F、其他 選擇？個體,病 例,2006-7-11開始FOLFOX4方案6 cycles o

8、xaliplatin 85mg/m2 iv drip d1 Lv 200mg/m2 iv drip d1、d2 5-Fu 400mg/m2 iv d1、d2 5-Fu 600mg/m2 iv drip d1、d2 4個cycles后復查CT 明顯改善，不愿手術(shù),病 例,2006-8-10 CT,胃竇癌較前縮小，與肝左葉胰腺分界較前清晰,病 例,患者拒絕手術(shù) 2 cycles FOLFOX4化療 拒絕化療 6 cycles xeloda單藥化療 停藥,治療毒副作用,度食欲下降 度惡心 度手足綜合征 無中性粒細胞減少,病 例,2006-12-27 CT,病 例,2007-6-13,胃周脂肪間隙清晰

9、,病 例,2007-11-08再入院 上腹不適、進食減少 仍拒絕手術(shù) Xelox方案化療3 cycles 拒絕治療,病 例,2007-11-9,胃輕度擴張,病 例,2008-3-11再次入院 嘔吐宿食 幽門梗阻,病 例,2008-3-17CT,病 例,2008-3-20 剖腹探查術(shù) 大網(wǎng)膜與腹前壁、肝下緣粘連 腫瘤位于胃竇部，4*4cm，與肝、胰分界好 胃癌根治術(shù)R0、D2,根治性手術(shù)原則,目標在于根治性切除 切出足夠的胃、大小網(wǎng)膜、引流區(qū)淋巴結(jié) 胃切緣距離腫瘤5cm 推薦D2式淋巴結(jié)清除，至少檢出15枚淋巴結(jié) 不推薦常規(guī)預(yù)防性脾切除,根據(jù)腫瘤位置局部LN組的清掃情況,LD/L,病理報告,胃印

10、戒細胞癌 腫瘤浸潤胃壁全層至漿膜外 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 小彎/、大彎/、胃網(wǎng)膜/ 切緣未見癌 分期：T3N2M0,下一步治療？,放療？ 原方案繼續(xù)化療？ 換方案繼續(xù)化療？ 化療時間？ 觀察？,An updated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer,23 trials， 4919 pts,術(shù)后輔助化療方案選擇,新輔助治療的效果是術(shù)后輔助治療方案選擇的重要依據(jù) 有效者，繼續(xù)原方案輔助化療 無效者，更換方案,病 例,用xelox方案化療6 cycles 2008-12-03 C

11、T 胃癌術(shù)后改變 肝內(nèi)膽管輕度擴張 隨訪至今未見復發(fā),經(jīng)驗分享,氟尿嘧啶類/奧沙利鉑在胃癌圍手術(shù)化療 有一定效果 氟尿嘧啶類/奧沙利鉑在胃癌圍手術(shù)化療具可接受的毒副作用 REAL 2 化療方案 維持? Stop and go,在此添加各國guideline的PDF文件的真實圖（加標注突現(xiàn)奧沙利鉑）,EOF*,* NCCN上引用了Cunningham的研究認為ECF modification的方案，即含樂沙定的EOF等都是作為Category 1用于術(shù)前和術(shù)后的化療。,經(jīng)驗分享,術(shù)前分期 BUS CT MR PET 內(nèi)鏡BUS 腹腔鏡？腹腔鏡BUS 剖腹探查？ 腹腔鏡探查新輔助腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡？,討 論,術(shù)前分期新輔助化療的指征 新輔助化療方案的選擇 手術(shù)時機/窗口期的選擇 手術(shù)難度 并