肌松監(jiān)測與拮抗課件

1、肌松監(jiān)測與拮抗,2020/10/15,2,2020/10/15,3,肌松藥在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用,1942年，南美洲的箭毒首次被格里菲思和約翰遜作為肌松藥用于臨床麻醉，從而革新了陳舊的麻醉方法，開啟了外科手術(shù)的新時代。,2020/10/15,4,肌松藥在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用,肌松藥因其能夠降低不理想手術(shù)條件的發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)，大大避免了深全麻帶來的危害，同時也擴(kuò)大了對麻醉藥的選擇，提高了控制呼吸的質(zhì)量，受到了麻醉醫(yī)生的認(rèn)可和歡迎。,2020/10/15,5,肌松藥在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用,盡管近年來有研究和實踐表明，在不使用肌松劑的條件下也可進(jìn)行插管，但并不是在所有的病人中都能得到滿意的效果。 肌松藥在麻醉過程

2、中，尤其是困難氣道插管和快節(jié)奏麻醉手術(shù)中，仍舊是一種必不可少的藥物。,2020/10/15,6,肌松藥在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用,肌松藥的起效速度、恢復(fù)速度、毒副作用和肌松殘余等四個與手術(shù)安全有關(guān)的因素，必然成為臨床麻醉醫(yī)生對肌松劑的四大關(guān)注點(diǎn)。,2020/10/15,7,肌松藥在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用,肌松殘余這個問題，由于臨床監(jiān)測條件的限制，相對而言最容易被人們所忽視，同時也最具有隱性的風(fēng)險。 術(shù)中如何準(zhǔn)確監(jiān)測、術(shù)畢有效拮抗是臨床麻醉手術(shù)安全的重要內(nèi)容,2020/10/15,8,肌松藥的作用機(jī)制,神經(jīng)肌肉接頭的結(jié)構(gòu) 軸突分支的終末部以及其末端的接頭前膜； 接頭后膜即終板膜是肌纖維在該部位的增厚部分； 介

3、于其間的突觸間隙。,2020/10/15,9,ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭,2020/10/15,10,肌松藥的作用機(jī)制,競爭性阻滯 非去極化肌松藥： 去極化肌松藥： 終板膜的持續(xù)去極化； 臨近終板膜的肌纖維膜上的鈉通道由最初的開放轉(zhuǎn)為失活； 其余肌纖維膜的鈉通道關(guān)閉，處于靜止?fàn)顟B(tài)。,2020/10/15,11,肌松藥的作用機(jī)制,非競爭性阻滯 離子通道阻滯： 直接阻塞離子通道 脫敏感阻滯： 在持續(xù)應(yīng)用激動劑（如去極化肌松藥）的情況下，受體的敏感性逐漸下降，而使神經(jīng)肌肉興奮傳遞受到影響，其機(jī)制尚不清楚。 肌松藥對突觸前膜受體的作用： 抑制突觸前受體的正反饋作用,2020/10/15,12,肌松藥的作

4、用機(jī)制,II相阻滯： （原因） 受體脫敏感； 離子通道阻滯； 激動劑通過離子通道進(jìn)入胞漿而損傷胞內(nèi)結(jié)構(gòu)； 離子通道反復(fù)開放而影響臨近肌纖維膜的功能； 可能由對突觸前膜的作用，影響乙酰膽堿的動員和釋放。,2020/10/15,13,非去極化阻滯,特征 阻滯前無肌震顫現(xiàn)象；強(qiáng)直刺激及“四個成串”刺激時出現(xiàn)衰減(fade)； 強(qiáng)直刺激后出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象； 抗膽堿酯酶藥可拮抗阻滯； 其他非去極化肌松藥可增強(qiáng)作用。,2020/10/15,14,去極化阻滯,特征： 肌震顫后才出現(xiàn)肌松； 強(qiáng)直刺激或“四個成串”刺激不出現(xiàn)衰減； 不出現(xiàn)強(qiáng)直后增強(qiáng)現(xiàn)象； 抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)阻滯； 非去極化肌松藥有拮抗阻滯性質(zhì)。,20

5、20/10/15,15,II相阻滯,呼吸抑制延長(超過30分鐘) 肌肉強(qiáng)刺激時肌張力維持較差，強(qiáng)直刺激后有易化現(xiàn)象(facilitation) 易化現(xiàn)象稍弱及肌膜通透性下降，膜電位接近靜止?fàn)顟B(tài) II型阻滯用抗膽堿酯酶藥拮抗，目前尚有異議,2020/10/15,16,肌松監(jiān)測,傳統(tǒng)監(jiān)測： 測定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌 間接測定呼吸運(yùn)動如潮氣量、肺活量、分鐘通氣量、吸氣產(chǎn)生最大負(fù)壓 x線下觀察橫膈活動等 共有的缺點(diǎn)： 臨床表現(xiàn)除反應(yīng)肌松藥的作用外，還受其他多種因素影響，如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用。 多數(shù)要求在病員清醒合作時進(jìn)行，在全麻期間使用受限制，多用于術(shù)后評定肌力恢復(fù) 不

6、能精確地定量或定性地評估肌松藥的作用,2020/10/15,17,肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用,目的和意義： 抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。 決定氣管插管和拔管時機(jī); 指導(dǎo)使用肌松藥的方法和追加肌松藥的時間;維持適當(dāng)肌松, 滿足手術(shù)要求 避免琥珀膽堿用量過多引起的相阻滯; 節(jié)約肌松藥用量; 決定肌松藥逆轉(zhuǎn)的時機(jī)及拮抗藥的劑量; 分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。,2020/10/15,18,肌松監(jiān)測儀的原理,單根肌纖維對刺激的反應(yīng)遵循全或無模式, 而整個肌群的肌力取決于參與收縮的肌纖維數(shù)目。如刺激強(qiáng)度超過閾值, 神經(jīng)支配的所有肌纖維都收縮,肌肉產(chǎn)生最大收縮力。臨床上用大于閾值20

7、%至25%的刺激強(qiáng)度, 稱為超強(qiáng)刺激, 以保證能引起最大的收縮反應(yīng)。 給予肌松劑后, 肌肉反應(yīng)性降低的程度與被阻滯肌纖維的數(shù)量呈平行關(guān)系, 保持超強(qiáng)刺激程度不變, 所測得的肌肉收縮力強(qiáng)弱就能表示神經(jīng)肌肉阻滯的程度。,2020/10/15,19,肌收縮效應(yīng)的評定方法,肌收縮的機(jī)械效應(yīng)圖法（mechanomyography，MMG），測定肌收縮的機(jī)械效應(yīng)，誘發(fā)機(jī)械肌動圖記錄的是與興奮收縮偶聯(lián)和肌肉收縮相關(guān)聯(lián)的所有改變 肌收縮的電效應(yīng)肌電描記法（electromyograhy，EMG），記錄肌收縮的電效應(yīng)； 加速度法（acceleromyography，AMG），記錄肌收縮運(yùn)動的加速度。 神經(jīng)肌肉傳

8、導(dǎo)模塊（neuromuscular transmission module, M-NMT）中的壓電傳感器的應(yīng)用 肌音描記法（phonomyography，PMG）,2020/10/15,20,刺激模式,1.單刺激（single twitch stimulation，STS） 2.強(qiáng)直刺激（tetanic stimulation，TS） 3.四個成串刺激（train of four TOF） 4.強(qiáng)直刺激后記數(shù)（post tetanic count PTC） 5.雙短強(qiáng)直刺激（double-burst stimulation DBS）,2020/10/15,21,刺激模式-STS,常用的刺激頻率

9、為0.1Hz和1.0Hz，1.0Hz僅用于確定超強(qiáng)刺激，而0.1Hz常用于術(shù)中連續(xù)監(jiān)測以比較不同肌松藥的作用。 肌顫搐抑制90以上可順利完成氣管插管，腹部手術(shù)要求肌顫搐保持壓抑90左右。拮抗非去極化肌松藥作用一般應(yīng)在肌顫搐恢復(fù)到25以上才可應(yīng)用。 單刺激監(jiān)測：使用肌松藥之前首先測定肌顫搐的對照值。且在術(shù)中要長時間保持刺激條件不變，否則，所測結(jié)果就難以與對照值比較。 缺點(diǎn)： 敏感性差，當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)時，肌顫搐才開始降低。 不能反應(yīng)肌松藥對突觸前膜的作用。 不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯）,2020/10/15,22,Single twitch stimulation,freque

10、ncies of 0.1 to 1.0 Hz,2020/10/15,23,刺激模式-TS,刺激頻率增高到20Hz以上持續(xù)刺激，肌顫搐 融合成為強(qiáng)直收縮(tetanic stimulation)。 非 去極化阻滯：強(qiáng)直性衰減+強(qiáng)直后易化 去極化阻滯：不出現(xiàn)衰減 II相阻滯：衰減,2020/10/15,24,Tetanic stimulation,2020/10/15,25,刺激模式-TOF,四個成串刺激(train of four stimulation，TOF)是一串由四個頻率為2Hz、波寬為0.2-0.3ms的矩形波組成的成串刺激波，引起四個肌顫搐，連續(xù)刺激時串間距離為10-12s,特點(diǎn)：

11、不需測定對照值 非去極化阻滯: T4，T3、T2和Tl依次消失 去極化阻滯：幅度均降低，T4/T10.9或接近1.0， 雙相阻滯：T4/Tl逐漸下降，T4/T10.7 T4/T10.5時肯定為II相阻滯,2020/10/15,26,刺激模式-TOF,T4-Tl依次消失:肌顫搐抑制75%、80、90、和100 肌松藥消退:T1到T4先后恢復(fù)，當(dāng)四個肌顫搐均出現(xiàn)時，肌顫搐的25恢復(fù)， T4T1 0.60:能保持抬頭3秒鐘， T4Tl0.75:肌張力已充分恢復(fù)，抬頭能維持5秒鐘 引起疼痛輕，對神經(jīng)肌肉傳遞功能的后效應(yīng)影響小，間隔10秒即可重復(fù)測,2020/10/15,27,Train of four

12、 (TOF),2020/10/15,28,刺激模式-PTC,強(qiáng)直刺激后單刺激的肌顫搐計數(shù)：PTC,利用強(qiáng)直刺激衰減后的易化，用50Hz強(qiáng)直刺激持續(xù)刺激5秒鐘后間隔3秒鐘再給以單刺激(1Hz)，計算肌顫搐出現(xiàn)的數(shù)目 PTC:(6-16)=TOF肌顫搐開始恢復(fù) 小魚際肌對TOF已100抑制,橫膈仍有活動，刺激氣管隆突可引起強(qiáng)烈的咳嗽 要完全抑制橫膈活動和避免咳嗽，應(yīng)保持PTC為零的水平,2020/10/15,29,Post-Tetanic Count Stimulation,2020/10/15,30,刺激模式-DBS,雙短強(qiáng)直刺激簡稱DBS(doubleburst stimulation)。DB

13、S是由兩串間距750ms的短程50Hz強(qiáng)直刺激所組成，而每串強(qiáng)直刺激只有3或4個波寬為0.2ms的矩形波,正常: DBS兩個肌收縮反應(yīng)相同， 非去極化阻滯: 衰減 DBS較TOF分辨效果好： DBS的肌收縮衰減較TOF衰減更明顯， TOF在T4/Tl0.4能借觸覺分辨 DBS手觸可提高分辨率至T4T10.6,2020/10/15,31,Double-Burst Stimulation,2020/10/15,32,肌松監(jiān)測的影響因素,人- 機(jī)連接界面的影響 對照值校準(zhǔn)時機(jī)的影響 中心體溫與受檢部位溫度的影響 各刺激反應(yīng)方式間的相互影響 不同肌群的影響,2020/10/15,33,人- 機(jī)連接界面

14、的影響,粘貼電極處的皮膚未處理干凈, 阻抗增加對照值校準(zhǔn)困難; 電極表面導(dǎo)電膏過多, 電極間形成短路, 對照值校準(zhǔn)失真或無法校準(zhǔn); 刺激電極未放在神經(jīng)干走向的皮膚上, 或兩個刺激電極間距超過2 厘米, 即使刺激電流超過70mA 仍未獲得對照值, 使校準(zhǔn)失敗; 肌電圖型肌松監(jiān)測儀, 參考電極與測拾電極間距離2 厘米, 監(jiān)測過程容易出現(xiàn)偽差; 時間連續(xù)監(jiān)測, 導(dǎo)電膏性能降低, 刺激電流與肌電信息衰減增加, 監(jiān)測數(shù)據(jù)失真或術(shù)畢不能恢復(fù)至對照值,2020/10/15,34,中心體溫與受檢部位溫度影響,T1下降幅度與中心體溫、被檢部位溫度降低呈線性相關(guān); Suzuki T 的研究亦表明被檢部位皮膚溫度維

15、持在32以上, 可排除低溫對T1高度的影響。,2020/10/15,35,各刺激反應(yīng)方式間的相互影響,為準(zhǔn)確判斷神經(jīng)- 肌肉阻滯程度及充分逆轉(zhuǎn)肌松藥的殘余作用, 常需聯(lián)合應(yīng)用多種刺激發(fā)式, 但可能產(chǎn)生相互影響。 神經(jīng)肌肉阻滯過程中輔以強(qiáng)直刺激, 由于其易化作用可發(fā)生T1 增高的假象, 從而使肌松藥用量增加; 肌松恢復(fù)期此假象可能誤導(dǎo)麻醉師過高估計肌松恢復(fù)程度,導(dǎo)致過早拔管而產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。用強(qiáng)直刺激和單刺激判斷肌松藥阻滯后恢復(fù)過程, 50Hz 與100Hz 的強(qiáng)直刺激能夠增加單次刺激肌顫搐反應(yīng)高度, 其影響可持續(xù)11 分鐘甚至長達(dá)30 分鐘, 造成完全恢復(fù)假象。 故臨床工作中, 應(yīng)結(jié)合肌松監(jiān)測

16、結(jié)果和臨床表現(xiàn)對患者肌松程度做出正確地判斷。,2020/10/15,36,對照值校準(zhǔn)時機(jī)的影響,中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)及靜脈、吸入麻醉藥均可影響神經(jīng)- 肌肉傳遞功能。即使全麻誘導(dǎo)時不使用肌松藥, 誘導(dǎo)后TOF 的T1 下降20%40%。 若對照值校準(zhǔn)時機(jī)選在全麻誘導(dǎo)前、清醒狀態(tài)下, 所需刺激電流小,術(shù)中維持既定肌松程度所需肌松藥因此而減少, 術(shù)畢無肌松殘余作用, 但因全麻藥或意識狀態(tài)的影響, 常使肌顫搐反應(yīng)不能恢復(fù)至對照值。 若在全麻誘導(dǎo)及意識消失后、靜注肌松藥前進(jìn)行校準(zhǔn), 要將已經(jīng)下降的肌顫搐反應(yīng)提高至100%所需刺激電流增大, 降低術(shù)畢肌顫搐不能恢復(fù)至對照值的發(fā)生率。,2020/10/15,37

17、,不同肌群的影響,研究表明,不同的骨骼肌對于肌松劑有不同的反應(yīng)時程和敏感性,與手臂部肌肉相比,在橫隔或喉內(nèi)收肌的神經(jīng)肌肉阻滯的起效與恢復(fù)均較快。所以,如果僅以拇內(nèi)收肌為標(biāo)準(zhǔn)來判斷氣管插管的時機(jī),則有可能出現(xiàn)不夠滿意的結(jié)果,且術(shù)中可能出現(xiàn)橫隔的抽動及嗆咳反應(yīng),術(shù)后殘余麻痹也得不到充分的認(rèn)識。因此,有必要對不同部位的肌組織進(jìn)行監(jiān)測,2020/10/15,38,目前肌松作用監(jiān)測的發(fā)展趨勢, 肌松監(jiān)測儀向小型化發(fā)展, 結(jié)構(gòu)趨于簡單精巧、便于隨身攜帶,價格減低, 力求臨床應(yīng)用的普及, 麻醉醫(yī)生甚至可以人手一臺; 肌松監(jiān)測方法盡可能全面, 監(jiān)測的數(shù)據(jù)經(jīng)由電腦處理,并與輸液裝置連接, 可作閉環(huán)反饋控制自動給

18、肌松藥,2020/10/15,39,盡管目前肌松監(jiān)測儀和監(jiān)測方法的精確度和敏感性在不斷提高, 但是由刺激所帶來的疼痛與不適感的問題仍未完全解決, 因此今后肌松監(jiān)測的改進(jìn)重點(diǎn)應(yīng)該是改進(jìn)神經(jīng)刺激方法與刺激參數(shù), 以減輕或避免疼痛與不適的感覺。,2020/10/15,40,肌松藥的拮抗,肌松藥在日常麻醉不可或缺。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，麻醉最危險階段為麻醉恢復(fù)期開始到患者剛進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后最早的15分鐘，其中最危險因素為殘余肌松。,2020/10/15,41,肌松藥的拮抗,殘余肌松： 發(fā)生率高有研究觀察接受一次插管劑量肌松藥患者的自主呼吸恢復(fù)情況，術(shù)后4個成串刺激（TOF）0.7和0.9的患者分別約為30%

19、和60%，2小時后仍為10%和30%。文獻(xiàn)報告歐洲殘余肌松發(fā)生率可達(dá)30%50%，國內(nèi)粗略統(tǒng)計約為30%。,2020/10/15,42,肌松藥的拮抗,殘余肌松： 后果嚴(yán)重呼吸肌無力導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥；咽喉部肌無力增加誤吸和氣道梗阻的風(fēng)險；咳嗽無力引起術(shù)后肺部并發(fā)癥；缺氧性通氣反應(yīng)受抑制引發(fā)低氧血癥。,2020/10/15,43,肌松藥的拮抗,關(guān)于肌松拮抗劑觀點(diǎn)： 歐洲許多國家常規(guī)拮抗殘余肌松，亞太地區(qū)多數(shù)專家也贊同常規(guī)并充分拮抗。 國內(nèi)觀點(diǎn)亦有分歧，以至于國內(nèi)肌松拮抗劑應(yīng)用仍不完善。,2020/10/15,44,肌松藥的拮抗,關(guān)于肌松拮抗劑觀點(diǎn)： 肌肉松弛藥專家共識（2009）建議：應(yīng)高

20、度重視術(shù)后殘留肌松作用，術(shù)畢無明確指征表明肌松作用已消退時，應(yīng)進(jìn)行殘留肌松作用的拮抗。,2020/10/15,45,肌松藥的拮抗,肌松藥的拮抗藥 (1)去極化類肌松藥目前無拮抗藥 (2)非去極化類肌松藥可用抗膽堿酯酶藥拮抗 新斯的明（neostigmine） 吡斯的明（pyridostigmine） 依酚氯胺（edrophonium，又名tensilon 騰喜龍）,2020/10/15,46,肌松藥的拮抗,(3)抗膽堿酯酶藥作用機(jī)制 抗膽堿酯酶藥抑制AchE，使乙酰膽堿分解減少而發(fā)揮拮抗作用 新斯的明、吡斯的明：其分子中帶正電荷的氮原子與膽堿酯酶帶陰電荷的催化部分發(fā)生靜電結(jié)合，其分子中的氨基甲

21、?；倥c酯酶的酯解部位發(fā)生結(jié)合，而抑制酶的活性（靜脈注射后新斯的明7-10min恢復(fù)） 依酚氯胺：其陽電荷的氮原子與膽堿酯酶分子中帶陰電荷的酯解部位相結(jié)合，而抑制乙酰膽堿的降解,2020/10/15,47,肌松藥的拮抗,新斯的明缺點(diǎn)： Ach 的作用增強(qiáng) 心率減慢心動過緩嚴(yán)重者可心跳暫停唾液分泌增多腸蠕動增強(qiáng) 因而用拮抗藥時應(yīng)輔用抗膽堿藥（阿托品） 需在肌松自主恢復(fù)至一定程度時用藥 吸入強(qiáng)效麻醉劑時作用減弱,2020/10/15,48,肌松藥的拮抗,一種新型肌松拮抗劑：Sugammadex,一種人工合成的八元環(huán)的改良-環(huán)糊精，命名中Su代表糖(sugar)，gamma-dex為Y-環(huán)糊精(Y-cyclodextrin)。,2020/10/15,49,肌松藥的拮抗,目前認(rèn)為， Sugammadex肌松拮抗的機(jī)理在于：Sugammadex在血漿中螯合游離型羅庫溴銨分子，使血漿游離型羅庫