口腔治療同意書

1、 拔牙知情同意書牙拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見手術(shù).在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時間.因此希望病員認(rèn)真填寫以下事項(xiàng)。在有上打.如果病員隱瞞病史,造成的不良后果,由病員自行負(fù)全責(zé).姓名_ 性別_ 年齡_ 職業(yè)_籍貫_ 住址_拔除患牙 _1.有無拔牙史(有 無) 2.有無藥物及麻醉過敏史(有 無)3.有無血液病(血友病.血小板減少性紫癜.白血病.貧血等) (有 無)4.有無心臟病.高血壓.肝臟病.腎臟病.糖尿病.甲亢.口腔惡性腫瘤等疾病(有 無)5.是否處于月經(jīng)期或妊娠期(是 否) 6.是否空腹(是 否) 7.是否急性炎癥期(是 否)在實(shí)行牙拔除術(shù)時,一

2、般無并發(fā)癥,但因病員個體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或上牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進(jìn)行治療。經(jīng)治醫(yī)生_ 同意拔牙病員_ 年 月 日 拔牙后注意事項(xiàng)1、緊咬紗球1小時后,輕輕吐出2、24小時以內(nèi)不能刷牙,注意休息,少說話,不食過熱食物,不洗熱盆浴,不用舌吮拔牙創(chuàng)面。3、24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診。4、拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診。6、一般拔牙后23個月需鑲假牙。

3、_口腔科拔除復(fù)雜牙患者須知 復(fù)雜牙(包括埋伏牙、阻生牙、劈裂牙、死髓牙等)拔除是拔牙術(shù)中較為復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后局部反應(yīng)及并發(fā)癥較重的牙科手術(shù)，拔牙術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)下列情況： 1、術(shù)中牙根折斷，可按具體情況手術(shù)取出或保留觀察，有時需二次手術(shù)拔除。 2、術(shù)后出血，需排除血液系統(tǒng)或頜骨血管瘤病變，需使用止血藥物或手術(shù)縫合，必要時可在醫(yī)院觀察或輸血。 3、術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)面部腫痛、開口受限、吞咽疼痛等須及時來醫(yī)院復(fù)查，需采取對癥治療，特殊情況者上述癥狀可持續(xù)較長時間。 4、術(shù)后感染、干槽癥、需定期換藥、抗菌素等治療。 5、術(shù)后有時半側(cè)下唇麻木或舌麻，持續(xù)時間不定，給予藥物、理療等。 6、上頜后牙與上頜竇

4、接近，取根時有可能牙根進(jìn)入上頜竇內(nèi)需手術(shù)取出牙根，后行上頜竇瘺修復(fù)術(shù)。 7、其它手術(shù)意外如損傷鄰牙、鄰近組織及并發(fā)癥，對癥處理口腔修復(fù)同意書患者 ： 性別： 年齡： 病歷編號:診斷： 治療方案： 患者及家屬朋友，您好！隨著材料的改進(jìn)，目前義齒修復(fù)的種類多，價格、性能各不相同，請您在接受治療前詳細(xì)咨詢您的主治大夫以選擇治療方案，避免不不要的資金損失，治療費(fèi)用在修復(fù)體完成后恕不退陪。以下情況請考慮后簽字。 1、初戴義齒口內(nèi)可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，有時發(fā)音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經(jīng)耐心練習(xí)12周即可改善，全口義齒需13月適應(yīng)期。 2、初摘戴義齒不熟練，需耐心練習(xí)，不要用

5、力過大，以防義齒折斷或變形。義齒發(fā)生損壞或折斷時，應(yīng)及時將折斷的部分帶來復(fù)診修理。正常使用情況下，一年內(nèi)免收修理費(fèi)。 3、初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點(diǎn)。 4、初戴義齒后，可能出現(xiàn)黏膜壓痛、破潰等不適時，請取下放在冷水中，及時復(fù)診，復(fù)診前23小時戴上義齒，以便找到痛點(diǎn)，有利于修改。 5、在治療中，需根據(jù)設(shè)計對個別牙進(jìn)行選磨，可能造成選磨牙在一段時間內(nèi)酸痛不適，必要時需進(jìn)一步治療。 6、活動假牙長時間使用后固位力可能降低，有時會對基牙造成影響（如松動、齲壞），需及時復(fù)診調(diào)節(jié)固位力以免誤吞誤咽。如因拔牙、手術(shù)等因素致原義齒需修理或重做，費(fèi)用自理。 7、人工牙顏色選擇有限，與天

6、然牙之間可能有差異。全口義齒在試戴蠟牙托時應(yīng)及時向醫(yī)生反映外形方面的改動要求，完成后將無法改動。 8、義齒每天至少徹底清潔一次，清洗時小心防止滑脫造成摔壞、遺失。夜間不戴時泡在冷水中，切忌放在開水、酒精、84等消毒液中。 9、戴全口義齒者，年齡不太大，身體健康情況好，適應(yīng)能力強(qiáng)，咀嚼功能恢復(fù)快；如果口腔條件差，年齡大，身體弱，對義齒的耐受性和適應(yīng)能力差，咀嚼功能恢復(fù)慢。 10、 其它可能出現(xiàn)的情況： 我證實(shí)我已閱讀或聽到這些內(nèi)容，明白可能出現(xiàn)的問題，同意進(jìn)行修復(fù)治療。 患者或家屬意見： 與患者關(guān)系 簽名： 日期 ： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日牙周手術(shù)同意書（標(biāo)準(zhǔn)范本）姓名： 性

7、別： 出生日期： 年 月 日病歷號： 地址： 電話： 診斷： 手術(shù)名稱：一、我理解醫(yī)生對我介紹的牙周手術(shù)的目的及必要性，了解治療內(nèi)容，同意配合醫(yī)生完成整個療程并承擔(dān)治療風(fēng)險，可以接受治療過程所需的時間和費(fèi)用。二、我已如實(shí)向醫(yī)生報告自己的健康狀況，同意接受對原有全身疾病的防治措施，病情變化時將及時與醫(yī)生聯(lián)系。 三、我已了解醫(yī)生對我介紹的牙周手術(shù)術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的治療反應(yīng)和并發(fā)癥，我同意醫(yī)生為我實(shí)施手術(shù)治療及應(yīng)當(dāng)采取的救治措施： 1麻醉意外或誘發(fā)全身疾病，醫(yī)生將即時處置。 2術(shù)中、術(shù)后出血，醫(yī)生將根據(jù)情況作止血處理。 3術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況可能改變手術(shù)方案或終止手術(shù)。 4術(shù)后可能發(fā)生術(shù)區(qū)疼痛腫脹，偶

8、有開口受限、吞咽困難等，必要時及時就診。 5術(shù)中、術(shù)后患牙出現(xiàn)明顯松動，醫(yī)生可根據(jù)情況采取必要措施（固定、調(diào)或拔除）。一般術(shù)后出現(xiàn)的暫時性松動、咀嚼不適、冷熱敏感等癥狀可自行改善。 6術(shù)后發(fā)生感染，需定期復(fù)診、換藥、服用抗菌素等。 7其他手術(shù)意外和并發(fā)癥，需對癥處理。四、我已了解口腔衛(wèi)生不良會導(dǎo)致手術(shù)愈合不良、術(shù)后感染并因此影響手術(shù)效果，不利于保持療效，我同意遵從醫(yī)囑，堅(jiān)持實(shí)行正確的口腔衛(wèi)生措施，確保良好的口腔衛(wèi)生。 五、我已了解吸煙會影響手術(shù)效果，同意遵從醫(yī)囑，控制吸煙。六、我同意將我的病歷資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床及教學(xué)研究和學(xué)術(shù)交流?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字： 受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字：

9、與患者關(guān)系： 年 月 日可摘局部義齒修復(fù)治療同意書姓名：性別：出生日期：年月日病歷號：地址：電話：診斷： 1可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二四次就診才能戴上，戴入后還要復(fù)診調(diào)改方可正常使用。活動假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。 2可摘局部義齒修復(fù)時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時間后可能會好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。 3可摘局部義齒初戴時有明顯異物感

10、，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)。 4可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。 5可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動。戴用一段時間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個后牙缺失的活動橋修復(fù)體，固位不好時易誤吞或誤吸造成生命危險。 6活動假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受較大外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理

11、解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用，同意醫(yī)生將我的病例資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床、教學(xué)研究及學(xué)術(shù)交流?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月日總義齒修復(fù)治療同意書（標(biāo)準(zhǔn)范本）姓名：性別：出生日期：年月日病歷號：地址：電話：診斷：1總義齒俗稱滿口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復(fù)體，一般約需五次就診才能戴上，戴入后還要復(fù)診調(diào)改方可正常使用?？偭x齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對異物過于敏感、耐受性差等都會降低使用效果。2總義齒修復(fù)前需

12、去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。 3總義齒初戴時有明顯不適的異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)?？偭x齒主要靠吸附力固位，使用不當(dāng)易脫落及疼痛，需聽從醫(yī)生指導(dǎo)耐心使用。 4總義齒與粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。 5總義齒不用期間，應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全

13、部治療并同意支付所需全部費(fèi)用，同意醫(yī)生將我的病例資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床、教學(xué)研究及學(xué)術(shù)交流?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系： 年 月 日烤瓷牙、鑄造牙修復(fù)體知情同意書患者姓名： 年齡： 性 別：修復(fù)名稱： 顏色： 家庭住址： 在烤瓷牙、鑄造牙修復(fù)中及修復(fù)后可能會出現(xiàn)以下情況，特向患者及家屬說明情況如下：1、牙體預(yù)備要磨切牙體近遠(yuǎn)中、唇舌側(cè)四個面，將牙齒按正常比例縮小（見參考值）；2、牙體制備過程中或過后活髓牙可能會引起刺激痛，活髓牙的制備可能會因?yàn)檠荔w的形態(tài)異常（如扭轉(zhuǎn)、唇舌傾、伸長等），引起牙髓炎或穿髓；3、對于齲壞的牙、斷根制備過程中或以后可能會折斷、側(cè)穿等

14、情況出現(xiàn)；4、制作普通烤瓷、鑄造牙在若干年會有部分合成元素放射出來，使患者修復(fù)牙牙齦發(fā)黑或出現(xiàn)一道黑線（視各人差異）；5、同各類修復(fù)體一樣，在若干年以后修復(fù)體基牙、鄰牙可能會出現(xiàn)相應(yīng)的齲病、牙周病、根尖周病等病變； 以上的均可能出現(xiàn)，望慎重考慮，請簽字為證?；颊呋虼砣撕炇鹨庖姡?年月日牙體牙髓病治療須知?dú)g迎到XX醫(yī)院牙體牙髓科就診。我科主要負(fù)責(zé)診治發(fā)生在牙齒本身的疾病，包括齲齒和牙體缺損修復(fù)、牙髓和根尖周圍病治療以及牙齒醫(yī)學(xué)美學(xué)修復(fù)等。牙體牙髓治療是一項(xiàng)精細(xì)的工作，不僅需要良好的技術(shù)，也需要良好的器械和材料，療程較長，治療費(fèi)用也比較高。作為醫(yī)務(wù)人員，我們會盡一切努力診治您的病痛。但由于目前的

15、醫(yī)療技術(shù)和條件的局限，對一些無法避免的機(jī)體反應(yīng)和手術(shù)并發(fā)癥，希望就診的朋友了解、理解和諒解。在接受治療前請您仔細(xì)閱讀相關(guān)的知情內(nèi)容，并了解治療所需的大概費(fèi)用，根據(jù)自身情況做出決定。如果您同意醫(yī)生提出的治療方案，并接受相關(guān)的收費(fèi)，請?jiān)诓v上簽名。我們需要在您的理解和同意的基礎(chǔ)上開始治療。有關(guān)治療需要您知情的內(nèi)容，分述如下：1. 充填治療 2. 美學(xué)修復(fù) 3. 牙髓治療1. 充填治療1.1 用于修復(fù)齲齒、外傷、磨損等原因造成的牙齒缺損。充填材料主要有銀汞合金、復(fù)合樹脂、復(fù)合體等，價格與性能有差別，您可以根據(jù)自身的情況做出選擇。1.2 銀汞合金在充填24小時后才能完全固化，充填后24小時內(nèi)避免用患側(cè)

16、進(jìn)食和咀嚼。1.3 對于缺損較大的牙齒、重度磨耗牙以及咬合緊的牙齒，有時事先難以準(zhǔn)確判斷充填后咬合力的情況，可能出現(xiàn)充填體折斷、咬合痛等。如遇失敗則需進(jìn)一步治療，或換用其它材料，或改用其它方法,由此可能需要增加新的費(fèi)用，望您理解。1.4 牙體缺損修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng)，一般可自行緩解。但如果出現(xiàn)自發(fā)性疼痛或咬合時疼痛，或冷熱反應(yīng)長期無好轉(zhuǎn)，則可能牙髓已有炎癥，需要及時復(fù)診，繼續(xù)治療。為了增加保護(hù)生活牙髓的機(jī)會，對于不能準(zhǔn)確診斷為牙髓炎的較深齲壞，醫(yī)生可能先采取充填治療，一旦出現(xiàn)長期疼痛再改為牙髓治療。您需要承擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用。1.5 對于充填后三個月之內(nèi)

17、出現(xiàn)充填體脫落的情況，除事先約定的試保留治療外，只收取繼續(xù)治療的費(fèi)用，不收取前次治療的充填材料費(fèi)，如改用其他材料或方法，只收取差價的部分。2.美學(xué)修復(fù)2.1 美學(xué)修復(fù)在一定程度上可以改善牙齒的顏色和形態(tài)，但無法達(dá)到完全與自然牙一致。患者術(shù)前應(yīng)充分了解改善的程度，慎重選擇。2.2 美學(xué)修復(fù)的牙齒可正常行使咀嚼功能，遇意外損傷出現(xiàn)脫落，可再次修復(fù)或改其它治療。如正常使用中三個月內(nèi)材料脫落，復(fù)診時免除前次所收材料費(fèi)，只收取新增項(xiàng)目的差價。2.3 美學(xué)修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng)，一般可自行緩解。但如果出現(xiàn)自發(fā)性疼痛或咬合時疼痛，或冷熱反應(yīng)長期無好轉(zhuǎn)，則可能牙髓已有炎

18、癥，需要及時復(fù)診，酌情繼續(xù)治療。您需要承擔(dān)繼續(xù)治療的相關(guān)費(fèi)用。2.4 美學(xué)修復(fù)時，需要磨除部分正常組織。重復(fù)治療時，磨除的組織會更多。您應(yīng)充分了解并理解這種治療程序。2.5 美學(xué)修復(fù)可以改變牙齒的外觀，但并不會改變牙齒抵抗疾病的能力，因此術(shù)后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止齲病和牙周病的發(fā)生。3.牙髓治療3.1 牙髓治療應(yīng)用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒，主要包括根管治療和塑化治療。根管治療是目前國際上普遍采用的治療方法，過程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高；塑化治療費(fèi)用相對較低，適用于一些無法根管治療或患者無力承擔(dān)根管治療費(fèi)用的部分病例。3.2牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時行全冠或樁核冠修復(fù)。3.3治療過程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請如實(shí)告知您自己的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。注射局麻藥后短時間內(nèi)可能會有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。局部麻醉有可能出現(xiàn)局部血腫和張口受限，一般也可自行緩解