腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)

1、腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù) 李敏病例介紹：普外科四病區(qū)35床黃*、男、60歲，住院號(hào)2582879?；颊呦怠耙辉虑盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、偶有便血，癥狀反復(fù)伴體重下降，納差，四肢乏力”入院。大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，腸鏡示乙狀結(jié)腸癌。應(yīng)用解剖：乙狀結(jié)腸是位于降結(jié)腸與直腸之間的一段結(jié)腸，在盆腔內(nèi)，起于降結(jié)腸下端，向下行于第三骶椎前方，中線兩側(cè)，止于直腸。乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)度變化很大，短的1315 cm，長(zhǎng)的超過(guò)60cm，平均約25 40cm。過(guò)長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸，特別是系膜的根部較窄時(shí)，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)。乙狀結(jié)腸腸脂垂多而明顯，腹膜包繞全部乙狀結(jié)腸，并形成乙狀結(jié)腸系膜，系膜在腸中部活動(dòng)范圍較大，向兩端逐漸變短消

2、失，故乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸和直腸相連處固定移動(dòng)，中部活動(dòng)范圍較大，可降入盆腔，或高至肝下，也可移至右髂部。乙狀結(jié)腸系膜呈扇形，系膜根附著于盆壁，呈“人”字形，由腰大肌內(nèi)側(cè)緣橫過(guò)左側(cè)輸尿管及左髂外動(dòng)脈，向上向內(nèi)至正中線，然后在骶骨前方垂直向下，止于第三骶椎前面。乙狀結(jié)腸平左髂嵴處接續(xù)降結(jié)腸，呈“乙”字形彎曲或“S”形彎曲，至第3骶椎前面移行為于直腸，正常人除腹壁過(guò)厚者外，在左下腹可以觸及，呈光滑、稍硬的圓桶狀，粗細(xì)如蠟燭，小兒因年齡的不同而粗細(xì)不等，無(wú)壓痛。乙狀結(jié)腸可發(fā)生炎癥和腫瘤，小兒少見(jiàn)。不能觸診時(shí)，可做乙狀結(jié)腸鏡檢查。功能結(jié)腸有吸收.分泌.細(xì)菌消化與協(xié)助排糞作用.。左半結(jié)腸的動(dòng)脈由腸系膜下動(dòng)膜

3、而來(lái)，有結(jié)腸左動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈。結(jié)腸左動(dòng)脈：在十二指腸下方，從腸系膜下動(dòng)脈左側(cè)發(fā)出，在腹膜后向上向外，橫過(guò)精索或卵巢血管、左輸尿管和腰大肌前方走向脾曲，分成升降兩支。升支在左腎前方進(jìn)入橫結(jié)腸系膜，與中結(jié)腸動(dòng)脈左支吻合，分布于脾曲、橫結(jié)腸末端；降支下行與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈吻合，沿途分支，分布于降結(jié)腸和脾曲。乙狀結(jié)腸動(dòng)脈:發(fā)出后緊貼腹后壁在腹膜深面斜向左下方，進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)分為升、降兩支。升支與左結(jié)腸動(dòng)脈的降支吻合，降支與直腸上動(dòng)脈吻合，供給乙狀結(jié)腸血液。分布在左半結(jié)腸的靜脈有結(jié)腸左靜脈、乙狀結(jié)腸靜脈和直腸上靜脈共同匯入腸系膜下靜脈，與腸系膜下動(dòng)脈并行，經(jīng)胰腺右方入脾靜脈,最后流入門(mén)靜脈。手術(shù)適應(yīng)

4、癥：位于中部的乙狀結(jié)腸癌。手術(shù)相對(duì)禁忌癥：1.廣泛的腹腔內(nèi)粘連、合并易引起出血的基礎(chǔ)疾病、重度肥胖等。2.巨大腫瘤、晚期腫瘤尤其是嚴(yán)重侵犯周?chē)M織、臟器的晚期腫瘤。麻醉方式：氣管內(nèi)麻醉。手術(shù)體位：改良截石位（左腿架起，右腿放平，臀部墊高）。手術(shù)物品準(zhǔn)備：剖器、胸止、腸荷鉗、LC、胃腸補(bǔ)充、保溫杯、超聲刀、手柄線、紫hem-o-lok鉗、燈罩、電刀、吸引器頭、吸引器皮條、沖洗器、50ml注射器、小紗布*2包、22#、11#刀片、成人套針、無(wú)菌敷貼*5個(gè)、10#雙套管*1、乳膠管*1、引流袋*3個(gè)、32#胸引管*1個(gè)（作肛管引流）、荷包線、EC60A、金釘*1-2個(gè)、28#管狀吻合器。手術(shù)配合：1

5、.遞11#刀片在臍孔上緣做10mm穿刺孔為觀察孔，右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)12mm穿刺孔為主操作孔，左、右側(cè)臍旁腹直肌外緣及左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)各作5mm穿刺孔為輔助操作孔。2.腹腔鏡探查腹腔內(nèi)有無(wú)廣泛轉(zhuǎn)移及肝臟等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，再探查了解腸系膜及系膜根部淋巴結(jié)腫大的情 況、腫瘤位置及有無(wú)近端腸管梗阻表現(xiàn)。3.游離乙狀結(jié)腸，用腸鉗將系膜展平并暴露腸系膜下動(dòng)脈根部，術(shù)者左手用腸鉗提起乙狀結(jié)腸系膜，用超聲刀自髂嵴處打開(kāi)系膜根部?jī)?nèi)側(cè)漿膜，向上跨過(guò)右側(cè)髂總動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈右前方，最后到達(dá)腸系膜下動(dòng)脈根部上方，向下沿該切除線打開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜根部?jī)?nèi)側(cè)漿膜，直至直腸右側(cè)側(cè)腹膜。進(jìn)入Toldt筋膜下間隙、向下分離進(jìn)入盆腔臟、

6、壁層筋膜間隙向外側(cè)稍作推進(jìn)后，提起直腸上動(dòng)脈，自根部離斷腸系膜下動(dòng)脈。沿根部腹主動(dòng)脈前切開(kāi)漿膜，距腸系膜下動(dòng)脈根部11.5cm用超聲刀剝離動(dòng)脈外膜，再將動(dòng)脈外膜連同周?chē)馨徒Y(jié)締組織推向血管遠(yuǎn)側(cè)，徹底清掃血管根部淋巴結(jié)，距根部約1.5cm置hem-o-lok夾后離斷血管。 4.注意保持腹后壁固有筋膜的完整性，避免輸尿管和生殖血管損傷。向下游離直腸上段系膜，打開(kāi)腹膜返折或離斷結(jié)腸脾曲韌帶和胃結(jié)腸韌帶，切除腫瘤及腸段自根部向腸管分離乙狀結(jié)腸系膜，直至完全游離距腫瘤下緣10cm乙狀結(jié)腸用EC60A離斷腸管。5.左下腹或恥骨聯(lián)合上方作一45cm腹壁切口，將近側(cè)腸管斷端拉出體外分離切除標(biāo)記腸管、系膜、血管

7、及周?chē)馨徒Y(jié)，移去標(biāo)本，置入28#吻合器砥釘座后放回腹腔，關(guān)腹。6.重建氣腹，遠(yuǎn)側(cè)腸管用稀碘伏水灌洗，擴(kuò)肛至指，吻合器自肛門(mén)進(jìn)入，與吻合器砥釘座對(duì)接成功后，檢查腸管有無(wú)扭轉(zhuǎn)、張力后擊發(fā)，置入肛管。7.檢查腹腔有無(wú)出血，置引流管，排出氣體后，取出鏡頭及套管，縫合各穿刺孔，化療藥自引流管注射至腹腔。洗手護(hù)士配合要點(diǎn)：1.提前洗手上臺(tái)，檢查器械的組裝是否完好，協(xié)助連接冷光源、鏡頭、氣腹管、超聲刀、電刀、吸引器。 2、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，并監(jiān)督他人執(zhí)行。與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)敷料、器械等物品。 3、術(shù)中及時(shí)清除超聲刀上的焦痂。妥善保管術(shù)中切下的標(biāo)本。巡回護(hù)士配合要點(diǎn)：1、準(zhǔn)備好擺體位的體位墊，協(xié)助醫(yī)生擺體位。 2、連接術(shù)中所用手術(shù)儀器，協(xié)助穿衣，與洗手護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)物品，術(shù)中注意觀察患者生命體征保持輸液通暢，及時(shí)填寫(xiě)各項(xiàng)記錄單。 3、術(shù)中監(jiān)督