氣胸PPT醫(yī)學(xué)幻燈片.ppt

1、氣 胸,1,概述,氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。 肺泡和胸腔之間 形成破口。 胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與 胸腔的交通。 胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的 微生物。,2,氣胸發(fā)生后的病理生理改變,呼吸系統(tǒng)：肺受壓萎陷，有血流無通氣，引起通氣血流比值（V/Q）失調(diào)，從而引起低氧血癥，臨床上病人感呼吸困難，出現(xiàn)呼吸頻率加快，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動。,3,循環(huán)系統(tǒng)：胸腔積氣使胸腔內(nèi)壓力升高影響靜脈血液回流心臟，中心靜脈壓升高，但心輸出量下降，循環(huán)不穩(wěn)定。臨床上可發(fā)現(xiàn)病人頸靜脈怒張或胸壁淺表靜脈曲張，但血壓下降甚至休克，補(bǔ)充血容量難以糾正。,4,氣胸的分類,分類一:病因 人工氣胸 創(chuàng)傷性氣胸 自發(fā)性氣胸,5,創(chuàng)傷性氣胸,可分成

2、外傷性和醫(yī)源性，前者是由于胸部刺傷、挫傷、肋骨骨折等直接或間接胸壁損傷所致，后者由診斷及治療所進(jìn)行的各種手術(shù)、穿刺等操作引起。,6,自發(fā)性氣胸,是在無外傷或人為因素情況下，肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，空氣進(jìn)人胸膜腔而自發(fā)引起的氣胸。分為繼發(fā)性自發(fā)性氣胸和原發(fā)性自發(fā)性氣胸。 特殊的： 臟層胸膜或胸膜粘連帶撕裂，血管破裂可形成自發(fā)性血?dú)庑?。（航空或潛水作業(yè)從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境或機(jī)械通氣壓力過高）,7,繼發(fā)性自發(fā)性氣胸,1、見于有基礎(chǔ)肺部病變者如肺結(jié)核、COPD、肺癌、肺膿腫、肺尖埃沉著癥。 2、月經(jīng)性氣胸：月經(jīng)來潮前后24-72h-內(nèi)膜異位癥 3、妊娠期氣胸-激素變化、胸廓順應(yīng)性改變。,8,原

3、發(fā)性自發(fā)性氣胸,1、多瘦高體型男性青年，胸膜下有肺大泡，肺尖好發(fā)，與吸煙、身高、小氣道炎癥或是非特異性炎癥瘢痕或是與彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)。 2、常規(guī)X線檢查，肺部無顯著病變，胸膜下（多在肺尖）可有肺大皰，破裂形成特發(fā)性氣胸。,9,氣胸的分類,分類二:臨床類型 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸,10,臨床類型：閉合性（單純性）氣胸,胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而關(guān)閉，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。 抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，胸腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸腔即可維持負(fù)壓，肺隨之復(fù)張。,11,臨床類型：張力性（高壓性）氣胸,常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂（穿透性胸傷、閉合性胸傷、機(jī)

4、械通氣時供氣壓力過高、自發(fā)性氣胸），其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸氣時空氣可從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時活瓣關(guān)閉，不讓腔內(nèi)空氣回入氣道排出。如此，胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷升高, 導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓 胸腔內(nèi)壓超過10 cmH2O，甚至高達(dá)20cmH2O，抽氣后胸內(nèi)壓下降，但又迅速復(fù)升。需緊急搶救處理。,12,病理生理： 胸腔內(nèi)壓持續(xù)增高，壓迫傷側(cè)肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。 有時胸膜腔內(nèi)的高壓積氣被擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。,13,張力性（高壓性）氣胸,14

5、,臨床表現(xiàn),病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。 視診：可見傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減低。 觸診：皮下氣腫。 叩診：呈高度鼓音。 聽診：呼吸音消失。 胸部X線檢查：胸膜腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)。,15,治療,緊急處理：立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出。抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見加重，如此表現(xiàn)亦有助于診斷。 進(jìn)一步治療:胸腔閉式引流、開胸探查。嚴(yán)重胸部損傷如張力性氣胸征象出現(xiàn)迅猛，須疑有支氣管斷裂，應(yīng)迅速搶救，乃至剖胸探查。,16,刀刃銳器或彈片火器所致的胸壁傷口，破口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破

6、口持續(xù)開啟，吸氣或呼氣時，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。形成開放性氣胸 胸腔內(nèi)測壓在0上下波動，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力維持不變。 空氣出入量與裂口大小有密切關(guān)系。一般來說，裂口小于氣管口徑時，空氣出入量尚少，傷側(cè)肺還有部分呼吸活動功能;裂口大于氣管口徑時，空氣出入量多，傷側(cè)肺將完全萎陷，喪失呼吸功能。,臨床類型：交通性（開放性）氣胸,17,病理生理,（1）縱隔移位 ：傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷，兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使縱隔移位，健側(cè)肺擴(kuò)張因而受限。（2）縱隔撲動：吸氣時，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位;呼氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷側(cè)，這種反常運(yùn)動稱為縱隔撲動

7、?？v隔撲動能影響靜脈血流回心臟，引起循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。,18,交通性（開放性）氣胸,19,臨床表現(xiàn),病人出現(xiàn)氣促、呼吸困難和發(fā)紺，循環(huán)障礙以致休克。胸壁傷口開放者呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)聲。除傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失外，還有氣管、心臟明顯向健側(cè)移位的體征。胸部X線檢查示傷側(cè)肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔器官偏移。,20,治療,緊急處理：用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，然后穿刺胸膜腔，抽氣減壓，暫時解除呼吸困難。進(jìn)一步治療:給氧和輸血補(bǔ)液，糾正休克，清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，并作胸腔閉式引流術(shù)。如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷

8、或活動性出血，則需剖胸探查，止血、修復(fù)損傷或摘除異物。術(shù)后應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染;鼓勵病人咳嗽排痰和早期活動。,21,三種氣胸的鑒別,22,臨床表現(xiàn),氣胸對呼吸、循環(huán)功能的影響的因素 1、氣胸發(fā)生前肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)； 2、氣胸發(fā)生的速度； 3、胸內(nèi)積氣量及壓力。,23,1、誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動，偶有睡眠中突發(fā)氣胸者。 2、癥狀：突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時后漸平穩(wěn)。如積氣量大或原有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位。,臨床表現(xiàn),24,3、張力性氣胸：迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)

9、紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常、奇脈、甚至意識不清、呼吸衰竭。 4、原有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸時，胸悶及呼吸困難無明顯改變，必須和原先癥狀仔細(xì)對比，可作胸部X線檢查鑒別。,25,體征 望診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、 呼吸運(yùn)動減弱； 觸診：觸覺語顫減弱； 叩診：過清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界 下降； 聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時可聞 及胸內(nèi)振水聲。,26,影像學(xué)檢查,一、X線胸片-診斷氣胸的重要方法：顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位。 1、縱隔旁出現(xiàn)透光帶示有縱隔氣腫。 2、氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。有時氣胸顯示不清晰，作呼氣位胸片。 3、

10、大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀，注意與中心型肺癌鑒別。 4、大量或張力性氣胸示縱隔及心臟移位。,27,5、肺結(jié)核或肺部炎癥時胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸多呈局限性包裹。局限性氣胸在后前位胸片易遺漏，需結(jié)合透視變動體位易見。 6、液氣胸可見液平面，結(jié)合透視變動體位可見液面移動。 二、CT對于小量氣胸，局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別，比X線敏感和準(zhǔn)確,28,右 側(cè) 氣 胸,右肺壓縮，邊緣呈外突弧形的細(xì)線條形陰影（氣胸線）。線外透亮度增加，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。,29,大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀。,30,左側(cè)液氣胸,31,32,診斷及鑒別診斷,診斷(diagn

11、oses) 1、癥狀（symptom) 2、體征 (sign) 3、X線-確診依據(jù),33,鑒別診斷 1、支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫 ： 如突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸。X線可鑒別診斷。 2、急性心肌梗塞 3、肺血栓栓塞癥,34,4、肺大皰(emphysematous)（肺巨型空洞、肺囊性改變）： 肺大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無發(fā)絲狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的紋理，為肺小葉或血管的遺留物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖、肋膈角、心膈角； 氣胸者胸外側(cè)的透光帶，無肺紋理可見。 5、其他：消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有的急性胸痛

12、、上腹痛及氣促。,35,考慮氣體分布特點(diǎn)、結(jié)合肺萎陷程度將氣胸分為四度,1度：新月形氣體位于肺尖和上肺野外帶，肺尖部發(fā)線不低于鎖骨上線。 2度：發(fā)線影位于肺野中外1/3 處。肺尖低于鎖骨下緣。 3度：無肺紋區(qū)達(dá)1/3至2/3部分。 4度：超過3度，無肺紋區(qū)超過肺野2/3以上。,36,治療：一、保守治療,1、癥狀輕、小量閉合性氣胸（20%），7-10天內(nèi)可吸收。密切監(jiān)測病情變化,氣胸發(fā)生后24-48小時內(nèi)有可能癥狀加重。 2、嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。 3、吸氧（40%濃度）。 4、基礎(chǔ)疾病治療。,37,治療：二、排氣療法,癥狀重、氣胸量大（肺壓縮大于20%）的閉合性氣胸；交通性、張力

13、性氣胸。 胸腔穿刺測壓抽氣：閉合性氣胸，積氣量20%，可每日或隔日抽氣一次，1000ml/次，直至肺大部分吸收，余下積氣自行吸收。 閉式引流：張力性、交通性氣胸。 負(fù)壓吸引引流：經(jīng)閉式引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能復(fù)張。,38,閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證,（1）中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸（2）氣胸、血胸或膿胸需要持續(xù)排氣、排血或排膿者（3）需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑兀?）切開胸膜腔者。,39,胸腔閉式水封瓶引流 部位：患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第二肋間；或腋前線第4-5肋間；局限性氣胸或液氣胸需X線透視下選擇適當(dāng)部位。 壓力：水封瓶側(cè)導(dǎo)管于水面下1-2cm，使胸腔壓力保持在1-2

14、cmH2O以下。 高度：水封瓶應(yīng)放在低于患者胸部的地方，50cm,以免瓶內(nèi)的水反流入胸腔。,40,拔管：未見冒出氣泡1-2天后，患者不感到憋氣，聽診呼吸音恢復(fù)，經(jīng)透視或胸片肺已全部復(fù)張，可拔管。 如無氣泡冒出，患者癥狀緩解不明顯，應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢，或部分滑出胸膜腔，需及時更換導(dǎo)管或其他處理。,41,多管胸腔閉式引流（氣胸分隔） 雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)（雙側(cè)氣胸） 負(fù)壓吸引閉式引流術(shù) 如閉式引流術(shù)后肺持久不張時應(yīng)用； 負(fù)壓：-8 -12cmH2O，宜持續(xù)開動負(fù)壓吸引機(jī)； 無氣泡冒出，胸透肺已復(fù)張，可夾住引流管，停止負(fù)壓吸引，觀察2-3天，透視氣胸未復(fù)發(fā)可拔管。,42,治療：三、化學(xué)性胸膜固定術(shù),目的：預(yù)防復(fù)發(fā) 方法：胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性炎 癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而 消滅胸膜腔隙。 適應(yīng)癥：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸、雙側(cè)氣胸 合并肺大皰、肺功能不全，不能耐受 手術(shù)。,43,具體方法：（胸膜粘連療法）,藥物：四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50%葡萄糖等。 方法：先閉式引流使肺完全復(fù)張，注入適量利多卡因后轉(zhuǎn)動體位，15-20分鐘后注入粘連劑，轉(zhuǎn)動體位，夾管觀察24h，吸出多余藥物。2-3d后