椎板潛行減壓術(shù)治療椎管狹窄癥_徐玉良

1、# 184 #頸腰痛雜志 1998 年第19 卷第 3 期椎板潛行減壓術(shù)治療椎管狹窄癥徐玉良 方 文 張立國(guó)摘要 目的: 使椎管狹窄擴(kuò)大減壓充分, 既保持椎管后部結(jié)構(gòu)完整, 又不影響脊柱的穩(wěn)定性,取得好效果。方法: 采用病椎相鄰棘突部分切除, 椎板內(nèi)板切除并潛行擴(kuò)大側(cè)椎管, 切除椎體后方致壓物。結(jié)果: 治療 1868 例, 優(yōu) 1752 例( 9317% ) 良 98 例( 512% ) 差 18 例( 1% ) 。結(jié)論: 選擇好手術(shù)適應(yīng)征, 撐握好手術(shù)術(shù)式的關(guān)鍵幾點(diǎn), 會(huì)取得上述好結(jié)果。關(guān)鍵詞: 椎管狹窄, 潛行減壓。Decompressive Creeping Laminectomy in

2、 Management of Spinal Canal StenosisX u Y ue-liang, Fen Wen , Chang L i-guo. Dep ar tment of Or thop aedics, N O 102 H osp ital, PLA . Changz hou, 213003Abstract: Objective: T o decompress spinal stenosis thor oughly and to keep the of stabitity posterio r structure. Methods: T he adjacent spinous p

3、rocess of the invo lved level was partially remov ed . A nd then t he inner layer of lamina w as removed and cr eeping enlarg ement of lateral recess was carr ied out . Nucleuspulposus ofintervertebr al disc was resectedif protrusion of inter vestebral disc ex isted . Results: O f all1868 cases,1752

4、 were excellent ( 93. 7% ) , 98 w ere good ( 5. 2%) , and 18 were fair. Conclusions: Goodr esults could be achieved if surgeon carefullyselected operative indications and mastered some key tech-niques of this procedure.Key words: spinal canal stenosis; creeping deco mpression下腰椎管內(nèi)神經(jīng)根因致壓物受壓是引起腰腿痛的常見原

5、因之一( 腰椎管腫瘤、腰椎滑脫、腰椎骨折不屬本文內(nèi)容) , 為徹底解除致壓物對(duì)神經(jīng)根的壓迫, 我院從 1986 年 3 月至 1996 年 12 月, 采取病椎相鄰棘突部分切除,椎板內(nèi)板切除并潛擴(kuò)大治療獲得性腰椎管狹窄癥, 腰間盤突出合并椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄合計(jì) 1868 例, 取得滿意效果, 現(xiàn)報(bào)告如下:1 臨床資料111一般資料 男 1022 例, 女 846 例, 年齡4282 歲, 平均 5116 歲。病程 2 22 年, 平均 5 年 3 個(gè)月。112 病變類型及部位 本組病例中, 獲得性腰椎管狹窄 187 例, 手術(shù)可見主要病變?yōu)樽蛋逶龊? 大多數(shù)椎板間隙消失呈疊瓦狀, 黃韌帶肥厚

6、, 小關(guān)節(jié)增生, 其中 L3 4 13 例, L4 5537 例 L 3 4、L4 6 46 例, L 4 5 L5 S1 182 例,L3、S19 例。單純黃韌帶增厚 017 112cm 23例, 其中 L 3 4 L4 5 12 例, L4 5 8 例, L 4 5、L 5作者單位: 213003解放軍第 102 醫(yī)院骨科 常州市 S13 例, 腰間盤突出合并中央椎管狹窄 698例, 其中 L 3 4 12 例, L 4 5 468 例, L5 S1 199例, L 4 5、L 5 S1 19 例。腰間盤突出合并一側(cè)或兩側(cè)側(cè)隱窩狹窄 892 例, 其中 L 4 5 688例, L 5S12

7、02 例, L 4 5L 5S122 例。中央型椎間盤突出 68 例, 其中 L 4 5 38 例, L 5 S1 30 例。神經(jīng)根管狹窄 10 例, 其中 L5神經(jīng)根管狹窄 6例, S1 神經(jīng)根管狹窄 4 例。113 癥狀和體征 本組術(shù)前有腰痛和間歇性破行, 癥狀時(shí)重時(shí)輕, 逐漸加重, 經(jīng)保守治療3 月以上無效果者 908 例, 有持續(xù)性坐骨神經(jīng)痛者 978 例, 以一側(cè)或兩側(cè)下肢麻木, 鞍區(qū)和小腿外后側(cè)感覺減退者 679 例。伴有膀胱、直腸功能障礙者 16 例, 足下垂 26 例, 拇趾背伸肌力不同程度下降者 668 例, 直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)一側(cè)陽(yáng)性者 1068 例, 雙側(cè) 602 例。1

8、14 影像檢查 本組病例常規(guī)攝腰椎正側(cè)位片和左右斜位 X 線片, 腰椎不同程度退行性改變 1269 例, 雙側(cè)小關(guān)節(jié)明顯增生 491 例, 單側(cè)增生 354 例, 腰椎側(cè)彎 864 例。腰骶角( 30 40 度為正常角) 50 度 53 例, 腰椎頸腰痛雜志 1998 年第19 卷第 3 期間隙有狹窄 1212 例, 采用 Om nipaqu 造影劑作椎管造影 364 例, 常規(guī)動(dòng)態(tài)攝正側(cè)位左右斜位 X 線片, 顯示一側(cè)神經(jīng)根袖消失 257 例, 雙側(cè) 107 例, 側(cè)方充盈缺損 302 例, 擦衣板改變62 例。CT 掃描 1320 例, 可見上關(guān)節(jié)突增生 1102 例, 骨贅 739 例,

9、 椎管側(cè)隱窩前后 50 度 53 例, 術(shù)中證實(shí)有腰椎不穩(wěn)者在原切口內(nèi)向一側(cè)皮下分離至髂后骨處, 骨刀取 315cm 3cm 018-1cm 大小骨塊修裁呈 H 形植于已鑿成粗糟面的棘突間椎板小關(guān)節(jié)。11614 術(shù)后處理 術(shù)畢生理鹽水反復(fù)沖洗切口, 尤其椎間盤切除后椎間隙碎屑吸干凈,再取皮下脂肪片狀覆蓋硬膜神經(jīng)根裸露處,防術(shù)后粘連。切口內(nèi)常規(guī)置持續(xù)負(fù)壓引流管, 術(shù)后第二天囑病人直腿抬高訓(xùn)練和肌力練習(xí), 防神經(jīng)根粘連和肌肉廢用性萎縮。2周左右囑腰腹肌訓(xùn)練, 根據(jù)病人不同情況 3 4 周佩帶皮腰圍下地活動(dòng)。腰椎前屈位 H 形植骨融合病人術(shù)后屈髖屈膝位抬高墊休息, 防止伸展位擠壓骨塊破損入椎管壓迫硬

10、膜囊和神經(jīng)根, 3 4 月骨性愈合后帶皮腰圍下床活動(dòng)康復(fù)。2討 論腰椎管狹窄, 腰間盤突出, 黃韌帶肥厚,小關(guān)節(jié)增生致側(cè)隱窩狹窄等病變因素是引起腰腿痛常見原因。經(jīng)保守治療無效, 并且反復(fù)發(fā)作, 病程時(shí)間較長(zhǎng)的患者, 應(yīng)采用手術(shù)治療。理想的手術(shù)技術(shù)應(yīng)是既能使致壓物切除, 硬膜囊神經(jīng)根徹底減壓, 又能保持腰椎穩(wěn)# 186 #定功能, 最大限度減少術(shù)后硬膜囊神經(jīng)根表面的瘢痕粘連。211 手術(shù)適應(yīng)證選擇 對(duì)腰椎管狹窄, 腰椎間盤突出, 側(cè)隱窩狹窄。如何掌握手術(shù)適應(yīng)證。一般公認(rèn)為: ( 1) 經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療 3 6 個(gè)月無效, 反復(fù)發(fā)作, 癥狀體征逐漸加重者; ( 2) 神經(jīng)根功能喪失或馬尾神經(jīng)受壓引

11、起肛門膀胱括約肌功能障礙; ( 3) 雖病程短, 根性痛劇烈無法緩解持續(xù)加重者為絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證, 其它為相對(duì)適應(yīng)證。本組病例在診斷明確后經(jīng)正規(guī)保守治療效果不佳, 嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥, 并經(jīng)手術(shù)獲得致壓物因素予以本術(shù)式徹底解除, 各個(gè)環(huán)節(jié)處理仔細(xì)可靠, 所以手術(shù)效果好。212 恰當(dāng)?shù)男g(shù)式是效果好的保證 作者設(shè)計(jì)相鄰棘突部分切除上下椎板邊緣部分咬除, 有椎板間隙先部分黃韌帶切除開窗探查,無椎板間隙為疊瓦狀者, 先鑿除上下椎板開窗探查, 證實(shí)椎管狹窄者, 椎板內(nèi)板鑿松動(dòng)后連同附著內(nèi)板下殘余黃韌取出并充分潛形減壓, 有側(cè)隱窩狹者, 上關(guān)節(jié)突 1/ 3- 1/ 4 部分切除擴(kuò)大側(cè)隱窩, 對(duì)伴有椎間盤突出,

12、骨贅者徹底切除。使椎管前后左右充分減壓, 恢復(fù)椎管上下通暢, 神經(jīng)根呈松馳狀。對(duì)遇有腰骶角 30 40 度正常角度, 手術(shù)中證實(shí)有腰椎不穩(wěn)者, 在擴(kuò)大椎管, 切除致壓物基礎(chǔ)上腰椎前屈位棘突間椎板小關(guān)節(jié)取髂骨/ H0形植骨融合1, 既進(jìn)一步增大椎管容量, 又穩(wěn)定了脊頸腰痛雜志 1998 年第19 卷第 3 期柱, 取得兩者兼顧好的遠(yuǎn)期效果。213 要注意的幾點(diǎn) ( 1) 對(duì)于單側(cè)旁側(cè)型椎間盤突出或側(cè)隱窩狹窄者, 可選用單側(cè)開窗潛行擴(kuò)大法切除致壓因素 2 。( 2) 開窗法不能滿意手術(shù)效果者選用半椎板切除擴(kuò)大術(shù)式較好3。( 3) 開窗式雖損傷小, 但暴露不夠充分, 易使致壓因素切除不徹底影響術(shù)后療

13、效此術(shù)式適用有經(jīng)驗(yàn)骨科老醫(yī)師。( 4) 有的椎間盤隨手術(shù)體位還納, 術(shù)中探查陰性與癥狀體征不符合, 但用神經(jīng)剝離器仔細(xì)探查, 發(fā)現(xiàn)后縱韌帶松馳, 觸壓軟陷, 本組有 12 例環(huán)切后縱韌帶纖維環(huán)后, 髓核鉗摘出退變松動(dòng)髓核條塊組織, 避免了漏診。術(shù)后癥狀體征消失。( 5) 術(shù)畢硬膜囊神經(jīng)根裸露的處理是必須加以重視的一個(gè)環(huán)節(jié), 予以皮下取脂肪片覆蓋可防止術(shù)后粘連瘢痕長(zhǎng)入壓迫 4 。( 6) 術(shù)后要囑病人合適康復(fù)訓(xùn)練, 不能只重手術(shù),忽視康復(fù)訓(xùn)練。后者是取得良好效果的最后過程。參考文獻(xiàn)1 徐玉良, 巢金林, 張立國(guó)等1 關(guān)于減壓屈曲位后路植骨融合術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥 52 例 1 人民軍醫(yī), 1993, 11