住院糖尿病血糖管理

1、.,住院患者血糖管理,.,目 錄,住院患者高血糖概述及管理現狀,1,2,3,住院患者血糖分層管理,住院患者胰島素的應用,4,.,住院患者的高血糖定義,中國醫(yī)師協會內分泌代謝科醫(yī)師分會. 中國住院患者血糖管理專家共識.中華內分泌代謝雜志,2017,33( 1 ): 1-10.,.,住院患者中糖尿病比例逐年增加,谷秀蓮.三級綜合性醫(yī)院非內分泌專科住院糖尿病患者現狀調查.學位論文.2015,北京解放軍總醫(yī)院回顧性調查， 2000年1月2014年5月的住院患者 非內分泌科室主要包括 內科科室：心血管內科、神經內科、腎病科、呼吸科、消化內科、血液病科、腫瘤內科、風濕免疫科 外科科室：骨科、泌尿外科、普通

2、外科、神經外科、肝膽外科和眼科,.,糖尿病住院患者更多分布在非內分泌科,已知糖尿病患者在各科室的分布,新診斷糖尿病患者在各科室的分布,對南京市三家三甲醫(yī)院的橫斷面調查,* 其他科室包括腫瘤科、中醫(yī)科、急診內科、ICU、疼痛科、感染科、皮膚科,陳玉鳳.南京市區(qū)三甲醫(yī)院住院患者血糖管理多中心調查.學位論文.2015,.,Falciglia M, et al. Crit Care Med. 2009;37:3001-3009. McAlister FA, et al. Diabetes Care. 2005;28:810-815,美國內外科ICU、CCU患者， n=173,死亡風險,非ICU患者，n

3、=2471, 11mmol/L 11mmol/L,平均入院血糖,死亡率,并發(fā)癥發(fā)生率,P=0.03,P=0.01,高血糖增加患者死亡風險,.,糖尿病住院患者的住院時間及費用顯著增加,付勇, 趙維綱.中華臨床營養(yǎng)雜志. 2010,18:72-76.,* 兩組相比P0.001,回顧分析1995至2009年在北京協和醫(yī)院各科住院患者， 圖中所列是2005-2009年的數據，糖尿病患者19636人，非糖尿病患者233836人,.,中國住院患者血糖管理專家共識,中國醫(yī)師協會內分泌代謝科醫(yī)師分會,中國醫(yī)師協會內分泌代謝科醫(yī)師分會. 中國住院患者血糖管理專家共識.中華內分泌代謝雜志,2017,33( 1 )

4、: 1-10.,.,住院患者血糖控制目標分層管理,住院患者血糖控制目標分層,嚴格 控制,一般 控制,寬松 控制,中國醫(yī)師協會內分泌代謝科醫(yī)師分會. 中國住院患者血糖管理專家共識.中華內分泌代謝雜志,2017,33( 1 ): 1-10.,.,*低血糖高危人群：糖尿病病程15 年、有無感知性低血糖病史、有嚴重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動大并反復出現低血糖的患者 *心腦血管疾病高危人群：具有高危心腦血管疾病風險(10 年心血管風險10%)者，包括大部分50 歲的男性或60 歲的女性合并一項危險因素者(即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿),不同住院患者的血糖控制目標,中國醫(yī)師協

5、會內分泌代謝科醫(yī)師分會. 中國住院患者血糖管理專家共識.中華內分泌代謝雜志,2017,33( 1 ): 1-10.,.,住院患者血糖分層管理,內分泌科住院糖尿病患者的血糖管理,03,.,血糖控制差且非急危重癥,糖代謝嚴重紊亂狀態(tài) 間斷多次測定隨機血糖16.7mmol/L 輕度脫水體征 血PH正常，尿酮陰性或弱陽性，或血酮1mmol/L且3.0mmol/L 有效血漿滲透壓320mmol/L,較高血糖水平 尿酮陰性/血酮1mmol/L、無明顯脫水且 空腹血糖11.1mmol/L；或隨機血糖13.9mmol/L； 或近期HbA1c9%,高血糖水平 空腹血糖11.1mmol/L；或隨機血糖13.9mm

6、ol/L；或HbA1c9% 伴嚴重并發(fā)癥/伴發(fā)病，或低血糖風險，或長病程，或兩種以上口服降糖藥或胰島素,短時間靜脈輸注胰島素后改基礎-餐時胰島素皮下注射,胰島素皮下注射 （優(yōu)選基礎餐時胰島素及胰島素泵） 根據病情可選擇加用或不加用口服降糖藥,單獨使用口服降糖藥，或與胰島素聯用（胰島素皮下注射）,單純高血糖水平 空腹血糖11.1mmol/L；或隨機血糖13.9mmol/L；或HbA1c9% 無明顯并發(fā)癥/伴發(fā)病，或兩種以內口服降糖藥，或 未規(guī)律飲食、藥物治療,內分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 血糖控制差且非急危重癥,中國醫(yī)師協會內分泌代謝科醫(yī)師分會. 中國住院患者血糖管理專家共識.中華內分泌代謝

7、雜志,2017,33( 1 ): 1-10.,.,合并急危重癥,合并嚴重急性并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲狀態(tài) 乳酸酸中毒伴高血糖,低血糖昏迷,合并感染,靜脈輸注胰島素,靜脈輸注葡萄糖液 停止降糖治療,嚴重代謝紊亂糾正后恢復正常三餐 靜脈輸注胰島素過渡到基礎-餐時胰島素皮下注射或胰島素泵,意識恢復 至少連續(xù)監(jiān)測血糖三天 根據血糖水平決定是否給予降糖治療,無嚴重糖代謝紊亂： 基礎-餐時胰島素,有嚴重糖代謝紊亂： 靜脈輸注胰島素，臨床癥狀緩解后過渡到胰島素皮下注射,內分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 合并急危重癥,中國醫(yī)師協會內分泌代謝科醫(yī)師分會. 中國住院患者血糖管理專家共識.中華內分泌代

8、謝雜志,2017,33( 1 ): 1-10.,.,住院患者血糖分層管理,內分泌科住院糖尿病患者的血糖管理,02,03,非內分泌科住院糖尿病或高血糖患者的血糖管理,糖尿病妊娠或妊娠糖尿病住院患者的血糖管理,.,未進食或持續(xù)腸內或外營養(yǎng) 每4-6小時皮下注射短效或速效胰島素,進食差 基礎胰島素為主，輔以臨時短效或速效胰島素,正常進食 基礎-餐時胰島素或胰島素泵,非內分泌科住院糖尿病或高血糖患者 推薦使用胰島素,中國醫(yī)師協會內分泌代謝科醫(yī)師分會. 中國住院患者血糖管理專家共識.中華內分泌代謝雜志,2017,33( 1 ): 1-10.,.,國際指南均推薦1+3方案更適合非重癥住院患者,2017 A

9、DA指南推薦：對于非重癥的住院糖尿病患者，推薦使用基礎+餐時的胰島注射方案。,2017 糖尿病醫(yī)學診療標準,2012 美國內分泌學會非重癥住院患者高血糖管理指南，推薦使用基礎+餐時的胰島注射方案。,.,基礎+餐時胰島素注射方案更符合生理,睡前注射中效/長效胰島素，模擬夜間基礎胰島素的分泌 三餐前注射短效/速效胰島素，模擬餐時胰島素的分泌,更符合生理性胰島素分泌模式,.,胰島素強化治療有助于緩解高糖毒性,與口服降糖藥治療相比，胰島素強化治療后的高糖毒性緩解比例更高,在停藥1年后，胰島素強化治療組（CSII、MDI）的緩解率顯著高于OHA組 與OHA組相比，CSII組、MDI組的復發(fā)風險分別降低了

10、44%、31%,一項多中心、隨機對照平行組研究，納入382例中國T2DM患者，隨機分組接受胰島素強化(CSII或MDI)或OHA治療2周，評估經短期強化治療后1年的高血糖緩解率,.,胰島素強化治療改善細胞功能,匯總7篇關于胰島素強化治療的臨床研究，進行Meta分析顯示： 短期胰島素強化治療可改善細胞功能,.,胰島素強化治療明顯改善胰島素抵抗,對于新診斷的2型糖尿病患者，每日多次皮下注射胰島素治療（MDI）可明顯降低HOMA-IR值，改善胰島素抵抗,.,基礎餐時方案vs.三針預混方案血糖達標率更高,美國達拉斯糖尿病與內分泌中心Rosenstock J等研究者，將374例2型糖尿病患者隨機分配至基

11、礎+餐時強化治療、預混胰島素強化治療，24周后基礎+餐時強化治療組的HbA1c達標率（HbA1c6.5%，HbA1c7.0%)明顯高于預混胰島素治療組。,Rosenstock J. et al. Diabetes Care 2008, 31(1):20-25,與每日三次注射預混胰島素強化治療相比，采用基礎+餐時強化治療的糖尿病患者的HbA1c達標率更高,.,基礎、餐時各占一半，符合胰島素生理分泌模式,生理狀態(tài)下，基礎胰島素分泌量約占胰島素分泌總量的50% 在歐美大型臨床研究中，基礎胰島素劑量占總胰島素劑量的比例接近50%,.,中國住院患者治療現狀基礎/餐時比例1:3，空腹血糖控制不理想,Cai

12、 X, et al. PLoS One 2012, 7(6):e38962,血糖控制（mmol/L),胰島素劑量（lU/kg),目的：調查基礎-餐時強化的中國2型糖尿病患者胰島素的日劑量及基礎、 餐時的比例 方法：回顧性研究，分析了2480名住院患者，均應用NPH為基礎胰島素的強化治療,.,400,300,200,100,0,糖尿病患者,FPG得到控制,正常人,血糖值(mg/dl),先空腹再餐后-“水落船低”促進血糖全面達標,先降空腹：空腹帶動餐后下降再降餐后：血糖全面達標,.,基礎胰島素劑量比重增加（接近50%）日胰島素總劑量無明顯變化,基礎胰島素占比（基礎/餐時比例）（%）,日胰島素總劑量

13、（IU),時間（月）,Suzuki.D.et al. Tokai J Exp Clin Med. 2012 ;37(2):35-40,時間（月）,48% 32%,.,FBS及 HbA1c均顯著下降,Suzuki.D.et al. Tokai J Exp Clin Med. 2012;37(2):35-40,FBS接近 120 mg/dL,HbA1c 下降0.4%,.,持續(xù)腸內營養(yǎng)：每日1次或2 次基礎胰島素，同時每4 小時給予短效或速效胰島素皮下注射 分次腸內營養(yǎng)：維持原基礎胰島素治療方案；如初始治療，給予10 U 基礎胰島素；同時每次進行腸內營養(yǎng)時給予短效或速效胰島素皮下注射 腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)

14、液中添加短效或速效胰島素；同時每4 小時給予短效或速效胰島素皮下注射,可使用中效或長效胰島素控制血糖，根據血糖監(jiān)測結果調整胰島素的使用,根據患者的血糖情況、一般狀況及手術的類型決定是否停用之前的口服降糖藥物以及是否需要胰島素治療 需要禁食的手術， 手術當日早上停用口服降糖藥物 給予半劑量中性低精蛋白鋅胰島素(NPH) 或全劑量長效胰島素類似物 或全劑量胰島素泵基礎量 禁食期間每4 6 小時進行血糖檢測，超過血糖控制目標時給予短效或速效胰島素,小劑量胰島素靜脈輸注,非內分泌科住院糖尿病或高血糖患者的特殊情況,中國醫(yī)師協會內分泌代謝科醫(yī)師分會. 中國住院患者血糖管理專家共識.中華內分泌代謝雜志,2

15、017,33( 1 ): 1-10.,.,中國住院患者血糖管理專家共識 充分肯定了胰島素類似物的優(yōu)勢,中國醫(yī)師協會內分泌代謝科醫(yī)師分會. 中國住院患者血糖管理專家共識.中華內分泌代謝雜志,2017,33( 1 ): 1-10,.,胰島素類似物更接近生理性胰島素分泌模式,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,.,基礎餐時強化治療的起始劑量推薦,用量舉例：一位體重60kg的2型糖尿病患者每日胰島素總劑量為： 0.5 U/Kg60kg=30U，其中基礎胰島素15U，餐時胰島素15U，3針餐時胰島素用量 均為5U,AACE. Endocr Pract 2013, 19(2):327-336 UmpierrezGE,etal.Diabetes Care.2007;30(9):2181-6,.,基礎餐時方案的胰島素劑量調整方案推薦,UmpierrezGE, etal.Diabetes Care.2007;30(9):2181-6 AACE. EndocrPract 2013, 19(2):327-36,每日監(jiān)測血糖