植入式心臟起搏器基礎(chǔ)知識(shí)

1、,植入式心臟起搏器基礎(chǔ)知識(shí)（Pacemaker）,定義：,起搏器:通過發(fā)送一定形式的電脈沖刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形式和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心功能障礙 起搏原理：脈沖發(fā)生器定時(shí)發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過導(dǎo)線和電極傳輸?shù)诫姌O所接觸的心?。ㄐ姆炕蛐氖遥?，使局部心肌細(xì)胞感受到外來電極刺激而產(chǎn)生興奮，并通過細(xì)胞間的縫隙鏈接或閏盤連接向周圍心肌傳導(dǎo)，導(dǎo)致整個(gè)心房或心室興奮并進(jìn) 而產(chǎn)生收縮活動(dòng)。心肌必須具有興奮、傳導(dǎo)、收縮功能 感知功能：是對起搏器植入者自身心電信號(hào)或通過其接收到的其他電信號(hào)的檢測和識(shí)別功能。,脈沖發(fā)生器,電極 導(dǎo)線,起搏治療目的：,糾正心率和心律異常

2、，改善心功能，提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率。,心臟起搏器 五大功能,適應(yīng)癥,適應(yīng)癥,癥狀性心動(dòng)過緩（由于心率過于緩慢，導(dǎo)致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足產(chǎn)生的一系列癥狀如：一過性暈厥、頭昏黑朦等）起搏器是唯一安全而有效的治療手段,禁忌癥 1.心臟急性活動(dòng)性病變（急性心肌炎、心肌缺血） 2.合并全身急性感染性疾病,AAIVVIDDD,AAI VVI DDD,?,NBG代碼,VVI: 電極置于心室，起搏心室，感知自身心搏QRS波， 起抑制反應(yīng)心室按需型起搏器 AAI：電極置于心房，起搏心房，感知自身P波， 起抑制反應(yīng)心房按需型起搏器,單腔起搏器,雙腔起搏器,DDD：心房和心室均安放

3、電極。如自身心率慢于起搏低限頻率，心室傳導(dǎo)功能障礙，則起搏器感知P波觸發(fā)心室起搏呈VDD工作模式；若心房的自身心率過緩，但房室傳導(dǎo)功能是好的，則起搏器起搏心房，并下傳心室，呈AAI工作方式。此種起搏器能保持心房和心室的順序收縮。,怎么辦？,頻率自適應(yīng)（R）起搏器 起搏器的起搏頻率能根據(jù)機(jī)體對心排出量的要求而自動(dòng)調(diào)節(jié)適應(yīng)，滿足機(jī)體需要。如：VVIRAAIRDDDR,起搏器選擇,1.竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能正常者AAI 2.完全性房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能正常者VDD 3.竇房結(jié)功能及房室傳導(dǎo)均有障礙者DDD 4.需要從事中度至重度體力勞動(dòng)加用頻率自適應(yīng)（R）功能,1.心理護(hù)理：根據(jù)病人的年齡、

4、文化程度、職業(yè)、心理素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)情況等，向患者及家屬介紹手術(shù)的必要性和安全性，手術(shù)的費(fèi)用、過程、方法和注意事項(xiàng)，解除思想顧慮和精神緊張。必要時(shí)手術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑，保證充足的睡眠。 2.協(xié)助檢查：指導(dǎo)并檢查病人完成必要的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查，如：大小便常規(guī)、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肌鈣蛋白、肝腎功能、感染疾病篩查、血型；胸部X線、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等。,術(shù)前護(hù)理,3.皮膚準(zhǔn)備：經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏備皮范圍自臍水平下至大腿上1/3包括會(huì)陰部 植入式起搏器備皮范圍是劍突上及雙側(cè)頸部和腋下，注意局部皮膚清潔；注意動(dòng)作輕柔勿損傷皮膚,術(shù)前護(hù)理,4.術(shù)前準(zhǔn)備：最好術(shù)前1-2天練習(xí)平臥床上大小便，避免術(shù)后因臥位體位而出現(xiàn)排

5、尿困難。 5.術(shù)前應(yīng)用抗凝劑者需停用至凝血酶原時(shí)間恢復(fù)在正常范圍內(nèi)。如不能停用藥物者，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備止血藥。 6.做好青霉素類或其他類抗生素及普魯卡因皮試 7.術(shù)前在右手建立靜脈通道，并于術(shù)前半小時(shí)使用抗生素一次。,術(shù)前護(hù)理,1.休息與活動(dòng) (1)植入式起搏器者一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)取平臥或輕度左側(cè)臥位，禁止右側(cè)臥位以及劇烈地翻身和頻繁地翻身。術(shù)后第1天，由于電極頭端與心肌未完全固定，盡量使患者保持左側(cè)臥位。根據(jù)病情24小時(shí)后可下床活動(dòng)，盡量使用左上肢活動(dòng)（防止外展、手舉過肩），避免肩關(guān)節(jié)粘連以及靜脈血栓形成，但避免術(shù)肢大幅度、劇烈活動(dòng)。,術(shù)后護(hù)理,2.傷口護(hù)理 術(shù)后用0.5-1KG沙袋加壓6-8小

6、時(shí)，常規(guī)間隔45分鐘解除壓迫15分鐘。術(shù)后24小時(shí)換藥一次，傷口無異?？?-3天換藥1次，一般術(shù)后第7天拆線；臨時(shí)起搏器應(yīng)每天換藥。保持傷口皮膚清潔干燥，嚴(yán)格無菌換藥，注意觀察起搏器囊袋有無腫脹，傷口有無滲血、紅、腫，病人有無局部疼痛、皮膚發(fā)暗發(fā)紫、波動(dòng)感等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。,術(shù)后護(hù)理,3.監(jiān)測 術(shù)后描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、起搏器的起搏與感知功能及病人自覺癥狀，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)4872h，并且每日描記一份全導(dǎo)聯(lián)心電圖。注意有無起搏中斷現(xiàn)象，觀察起搏心率是否為設(shè)定心率及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行處理。,術(shù)后護(hù)理,4.預(yù)防感染： 監(jiān)測體溫變化，常規(guī)使用抗生素3天。禁止使用改善

7、循環(huán)藥物，防止皮下淤血。,術(shù)后護(hù)理,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,氣胸和血?dú)庑?（1）臨床表現(xiàn)：針刺樣或刀割樣胸痛、胸悶、呼吸困難，并可有刺激性咳嗽。 （2）護(hù)理要點(diǎn) 肺萎陷在30以下，不伴有呼吸困難者，應(yīng)絕對臥床休息，充分高流量吸氧，盡量少講話，使肺活動(dòng)減少，有利于氣體吸收和肺的復(fù)張，術(shù)后1-2周可逐漸吸收。 如肺壓縮面積超過30%，患者有癥狀，則需胸腔穿刺抽出氣體 以下情況需放置胸腔引流管:,2,3,4,1,術(shù)前3-5d提醒醫(yī)生停用抗血小板藥物及抗凝藥，服用華法林患者，停用華法林后INR應(yīng)在1.5-1.7以下；應(yīng)用肝素治療者，應(yīng)停用肝素至少6小時(shí),術(shù)前檢查血小板的數(shù)量及凝血酶原時(shí)間，了解患者有無凝血

8、功能障礙,術(shù)后傷口用0.5-1kg鹽袋壓迫6-8小時(shí)，避免鹽袋滑落，加強(qiáng)巡視，出現(xiàn)傷口滲血及時(shí)與醫(yī)生溝通和處理,術(shù)后避免使用抗血小板、抗凝藥及活血化瘀藥物，術(shù)后24-48小時(shí)后才能恢復(fù)使用肝素或華法林,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,出血和血腫,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,原因,護(hù)理,時(shí)間,囊袋傷口破裂術(shù)后1周內(nèi) 囊袋傷口感染早期感染：術(shù)后2周內(nèi) 晚期感染：術(shù)后1個(gè)月以后,a.手術(shù)過程中無菌操作不嚴(yán)格 b.局部出血、血腫未及時(shí)處理 c.縫合線結(jié)反應(yīng)繼發(fā)感染 d.囊袋皮膚感染,囊袋傷口破裂和感染最棘手的并發(fā)癥,術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，保證手術(shù)皮膚區(qū)域清潔、干凈 術(shù)后常規(guī)使用抗生素 術(shù)后傷口無異常，術(shù)后第1、3、5換藥一次

9、，嚴(yán)格無菌操作 注意觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等感染跡象 若患者發(fā)熱應(yīng)注意觀察是否與傷口感染有關(guān),并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,電極脫位與電極損傷、斷裂最常見并發(fā)癥,（1）臨床表現(xiàn)： 電極脫位與術(shù)后未嚴(yán)格臥床休息、術(shù)中固定不理想、患者心臟結(jié)構(gòu)等有關(guān)，多見于發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi) 電極損傷、斷裂與術(shù)者操作失誤、術(shù)肢活動(dòng)不當(dāng)、電極與第一肋骨間隙摩擦等有關(guān) （2）護(hù)理要點(diǎn) 向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后臥床休息，限制左上肢運(yùn)動(dòng) 行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者起搏心律情況，觀察患者有無頭暈、黑朦、心跳緩慢等情況，及時(shí)向醫(yī)生反映,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,表現(xiàn),處理,定義,起搏器植入后由于血流動(dòng)力學(xué)及電生理學(xué)方面的異常而引起的一組臨床綜合征。主要

10、見于植入VVI起搏器,輕者頭暈、頭脹、胸悶，血壓下降 重者可發(fā)生暈厥，充血性心力衰竭,起搏器綜合征,盡量選擇生理性起搏方式, 在不影響生命危險(xiǎn)的情況下, 降低起搏器起搏頻率;術(shù)后觀察有無起搏器綜合征的臨床表現(xiàn), 一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,表現(xiàn),處理,原因,術(shù)中發(fā)生的心肌穿孔系操作不當(dāng)引起；術(shù)后的心肌穿孔則多因電極導(dǎo)線過硬或張力過大不斷沖擊組織結(jié)構(gòu)較薄弱的右室所致。,大多數(shù)心臟穿孔可以無癥狀或僅表現(xiàn)為起搏和/或感知功能異常，一般不易為臨床所發(fā)現(xiàn)，重者則可以引起肺栓塞、血?dú)庑亍⑿陌钊踔菱?心肌穿孔,重新安置電極,使用知識(shí)指導(dǎo) 告知患者安置起搏器的類型、設(shè)置頻率、平均使用年

11、限 （5年）。指導(dǎo)其妥善保管好起搏器卡，外出時(shí)隨身攜帶，便于出現(xiàn)意外時(shí)為診治提供信息。,出院指導(dǎo),病情監(jiān)測 每天自測安靜狀態(tài)下脈搏2次，如若出現(xiàn)脈率比設(shè)置頻率低10%或再次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；不要撫弄起搏器植入部位，保持皮膚清潔干燥，衣著寬松，避免摩擦，如出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥或出血現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。,出院指導(dǎo),日常注意事項(xiàng) 應(yīng)避免高磁場和高電壓場所（磁共振、激光、變電站），一般家用電器不受限制。若一旦接觸某種環(huán)境或電器后出現(xiàn)胸悶、頭暈等不適吧，應(yīng)立即離開現(xiàn)場或不再使用該種電器。推薦應(yīng)對側(cè)手臂接聽電話，手機(jī)放置在距離起搏器至少15cm的口袋里。洗澡、桑拿對起搏器沒有影響，但避免揉

12、搓囊袋位置，但時(shí)間不宜過長，溫度不宜過高,出院指導(dǎo),運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 可從事日?；顒?dòng)，1-3個(gè)月后可做一些較緩和的體育運(yùn)動(dòng)，如散步、釣魚、打保齡球等。但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)側(cè)手臂不要提重物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，裝有起搏器一側(cè)的上肢避免做用力過度或幅度過大的動(dòng)作如打籃球、棒球、乒乓球及游泳等肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大的運(yùn)動(dòng),出院指導(dǎo),隨訪 一般要求植入術(shù)后1、3、6個(gè)月各隨訪1次，以后每3個(gè)月至半年隨訪1次；接近起搏器使用年限最后1年改為每月至少1次，保證在電池耗盡之前及時(shí)更換起搏器。,出院指導(dǎo),謝謝聆聽!,活動(dòng)鍛煉（術(shù)后第2-8天循序漸進(jìn)實(shí)施）,第二天,第三天,第四天,第五天,握拳運(yùn)動(dòng)： 患者平臥， 上肢伸直， 五指用力伸直， 再用力握拳,前屈運(yùn)動(dòng): 患者呈站立位， 雙手放于兩側(cè)， 將患肢上肢盡量往前伸,后伸運(yùn)動(dòng)： 患者呈站立位， 雙手放于兩側(cè)， 將患肢上肢盡量往后伸,