糖尿病圍手術(shù)期的處理.ppt

1、糖尿病圍手術(shù)期的處理,一、概述 二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響 三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響 四、術(shù)前處理 五、術(shù)中處理 六、術(shù)后處理,一、概述,（一）糖尿病患病率 我國糖尿病患病率約4%，患病人數(shù)超過4000萬 糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會(huì)大于非糖尿病患者 25%-50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù) 接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%-15% 為糖尿病患者,（二）糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不 良會(huì)導(dǎo)致 代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復(fù)能力差 手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大 住院期延長、死亡率高,二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響,（一）應(yīng)激狀態(tài) 手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、

2、創(chuàng)傷 1.應(yīng)激的影響 胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高） 胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重 胰島素需要量增加 胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速,2應(yīng)激的其它影響 VIP、PRL、血管加壓素(VP)等水平升高 巨噬細(xì)胞白介素-1和腫瘤壞死因子 1白介素-1(內(nèi)源性致熱原) 刺激肝細(xì)胞生成和釋放 免疫球蛋白、刺激粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、細(xì)胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等 2腫瘤壞死因子(中毒性休克表現(xiàn)) 低血壓、代謝性酸中毒、 高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等,3應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化 血糖波動(dòng) 誘發(fā)糖尿病急性并

3、發(fā)癥 麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重,（二）代謝率升高,應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗過多 手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足,（三）致酮癥傾向,擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升23倍 禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量 應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體 能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加 胰島素減少 胰島素需要量增加,三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響,（一）糖尿病增加誤診 糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有

4、腹痛、血白細(xì)胞總數(shù) 及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆 老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療,（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率 糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出 表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者，使： 麻醉意外增加 組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）,微血管病變 腎臟病變腎功能不全 神經(jīng)病變胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等 大血管病變 心血管病變心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血壓、心性猝死等 腦血管病變暫時(shí)性腦缺血、腦梗死、腦出血等 周圍血管病變動(dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等,（三）低血糖危險(xiǎn)性 1型糖尿病：胰島素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)

5、大 2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長對(duì)低血糖的反 應(yīng)衰退延遲低血糖 藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥CA反應(yīng) 不足掩蓋低血糖 臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮心慌、手抖、出汗神 經(jīng)精神癥狀視力模糊、定向障礙、 精神障礙、昏迷,四、術(shù)前處理,（一）一般原則 需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同 病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等 制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）,（二）手術(shù)類別,小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.51小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù) 中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全

6、身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù),（三）術(shù)前檢查,病史和查體 小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后小時(shí)）、尿糖、尿 酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等 根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià),（四）血糖控制,1控制血糖的目的 不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝 不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率 有利于傷口愈合 控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失 麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖,2血糖控制水平 擇期手術(shù)：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L） 眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L 急診手術(shù)： （1）有酮癥

7、酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生 命體征穩(wěn)定 （2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù) （3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島 素和密切監(jiān)測血糖 （4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功 能）更需密切監(jiān)測血糖,（五）術(shù)前糖尿病治療選擇,1.原口服降糖藥不需變更者 2型糖尿病病人 病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥 單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下 手術(shù)類別為小型手術(shù) * 處理 a.術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲） b.改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等 c.術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量,2.需

8、要用胰島素者 1型糖尿病 2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手術(shù)類別為中、大型手術(shù) * 處理 原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素 原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療 a短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前 b短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前 c根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量,（六）胰島素應(yīng)用,胰島素應(yīng)用的重要性 解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加） 維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；?防止糖尿病急性并發(fā)癥 保證能量需要保證 利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合,五、術(shù)中處理,（一）原口服降糖藥不需變更者 不加葡萄糖也

9、不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測血糖 （二）需要用胰島素者 小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/32/3劑量(皮下注射) 中、大型手術(shù)： a. 靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK） b. 血糖宜控制在6.711.mmol/L，不宜低于3.0mmol/或超過14.0 mmol/L c. 胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時(shí)追加 d. 術(shù)中血糖監(jiān)測每2小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等 每小時(shí)一次,葡萄糖胰島素氯化鉀溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5或10） 短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為0.3u0.4u：1g） 氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）

10、 5葡萄糖500ml + Novolin R 8u10u+10KCl 7.5 ml 10葡萄糖或5葡萄糖鹽水500ml + Novolin R 16u20u + 10KCl 7.5 ml,3.術(shù)中葡萄糖需要量 基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加 術(shù)中葡萄糖成人每分鐘24mg/kg，兒童每分鐘5mg/kg 4.術(shù)中胰島素需要量 通常情況每克葡萄糖需要胰島素0304u 肝臟疾病、肥胖者、嚴(yán)重感染時(shí)、糖類皮質(zhì)激素治療、心臟搭橋手術(shù)適當(dāng)增加胰島素量,六、術(shù)后處理,（一）小型手術(shù) 監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì) 控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.

11、011.0 mmol/L 調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素 注意病情變化和傷口情況 有感染傾向者加用抗生素,(二）中、大型手術(shù),1監(jiān)測指標(biāo) 血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每24小時(shí)監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)） 電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治觯碾姳O(jiān)護(hù) 血糖控制（同前） 2注意糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA）,3維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng) 每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g 腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例 術(shù)后禁食者給予GIK 能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食 不能進(jìn)食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng),4胰島素應(yīng)用 根據(jù)補(bǔ)